周 波,何明學

(達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸外科,四川 達州 635000)

食管癌患者在手術(shù)切除食管后通常需要用胃、腸等替代食管，目前臨床多采用“全胃-食管殘端吻合”的方法來代替食管，但術(shù)后患者多有胃腸綜合征、反流性食管炎、胃排空不良等并發(fā)癥，嚴重影響患者術(shù)后消化功能及生活質(zhì)量[1]。本研究通過觀察比較食管癌根治術(shù)后行管狀胃-食管殘端吻合與全胃-食管殘端吻兩種消化道重建方式的圍術(shù)期情況及隨訪1年患者生活質(zhì)量，為食管癌根治術(shù)后管狀胃代食管的臨床可行性及優(yōu)越性提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年6月至2013年6月達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的377例行食管癌根治術(shù)后存活1年以上患者的臨床資料，所有入選者均簽署知情同意書。其中有191例患者在腫瘤根治術(shù)后行管狀胃-食管殘端吻合(管狀胃組)，另186例行全胃-食管殘端吻合(全胃組)，兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2方法 兩組患者均在全麻雙腔插管下行食管癌根治術(shù)，常規(guī)游離切除腫瘤病灶并清掃食管旁淋巴結(jié)脂肪組織，胸部中上段食管癌行頸部機械吻合，胸部中下段食管癌行胸內(nèi)器械吻合。管狀胃組：行管狀胃-食管殘端吻合，均自幽門上方約3 cm處開始使用切割縫合器(廠商：Johnson & Johnson Ltd；型號：EC60)沿胃小彎與胃大彎平行切開至胃底端，制成順行內(nèi)徑約5.0 cm的窄管狀胃，再與食管殘端進行吻合。術(shù)后進行食管吞鋇或胃鏡檢查察看吻合口情況及有無無反流性食管炎。全胃組：行全胃-食管殘端吻合，自賁門處切斷后關(guān)閉胃斷端，在胃底最高點與食管殘端進行吻合。兩組患者術(shù)后均禁食7 d，7 d后觀察患者進食及肛門排氣情況，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標 圍手術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸腔引流量、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥情況(肺部感染、胃排空不良、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、乳糜胸、反流性食管炎)。生活質(zhì)量評分[2]：采用歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC)食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查量表(Postoperative quality of life of patients with

表1 兩組食管癌根治術(shù)后患者一般資料比較

esophageal cancer survey Scale，QLQ-OESI8)于術(shù)后1年進行問卷調(diào)查。該量表包括5個功能測評區(qū)。①進食食物種類功能區(qū)(eating food type functional district，F(xiàn)D)：流質(zhì)食、半流質(zhì)食、普通食物。②進食順暢程度功能區(qū)(eating smoothness functional district，SD)：無法進食、吞咽困難、進食疼痛、胸部疼痛。③食欲及消化功能區(qū)(appetite and digestion district，AD)：咳嗽、口干、味覺、心悸、胸悶、消化不良、飽脹感、反酸。④心理功能區(qū)域(mental functional district，MF)：溝通困難、進食樂趣、與他人進食。⑤自我評價功能區(qū)(self-evaluation of the functional areas，SA)：健康自評、生命質(zhì)量自評。功能區(qū)中每個項目分5個等級(對應(yīng)1～5分)，總分為100分，≥80分為滿意。調(diào)查方式：患者復診時進行問卷填寫或通過電子郵件及電話隨訪形式進行調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期情況 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸腔引流量、胃腸減壓量及住院時間等手術(shù)相關(guān)指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)；管狀胃組術(shù)后肺部感染、胃排空不良、反流性食管炎的發(fā)生率顯著低于全胃組(P<0.05)，而喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、乳糜胸的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表2 兩組食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較

表3 兩組食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的比較 [例(%)]

2.2生活質(zhì)量 管狀胃組生活質(zhì)量總評得分為(76.9±10.3)分、滿意度為37.70%(72/191)；全胃組生活質(zhì)量總評得分為(65.4±9.8)分、滿意度為20.43%(38/186)，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。但管狀胃組FD、SD功能區(qū)得分顯著低于全胃組(P<0.01)(表4)。

表4 兩組食管癌根治患者各功能區(qū)生活質(zhì)量評分的比較 (分)

3 討 論

目前對于食管癌患者在食管切除后代食管器官的選擇上存在一定爭議，以往常采用胃-食管殘端吻合的方法來代替食管功能，該種消化道重建方式有減少手術(shù)創(chuàng)傷以及簡化操作的優(yōu)勢，同時賁門失弛緩后造成的胃十二指腸內(nèi)容物反流以及胸胃反應(yīng)通常給患者帶來一定的痛苦[3]。因此，部分外科醫(yī)師更傾向于采用空腸或結(jié)腸來代替食管，但這些操作對患者損傷大，且術(shù)后并發(fā)癥多，使其臨床應(yīng)用受到了一定限制。隨著食管癌發(fā)病率越來越高，食管癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量狀況越來越引起臨床工作者的重視，能否有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量已成為評價一種手術(shù)治療效果的重要因素[4]。本研究通過對比全胃-食管殘端吻合與管狀胃-食管殘端吻合兩種食管癌根治術(shù)后消化道重建方式的圍術(shù)期情況及患者術(shù)后生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：接受管狀胃-食管殘端吻合的管狀胃組術(shù)后肺部感染、胃排空不良、反流性食管炎的發(fā)生率明顯低于全胃組，這與周天駿等[5]的研究結(jié)果基本一致，分析其原因：①管狀胃較全胃分泌減少，因此可有效減輕患者燒心、反酸及胃內(nèi)容物反流癥狀，降低患者誤吸風險[6]；②管狀胃相當于連接殘食管與腸道的食物管道，占位較小，因此患者可減輕胸胃癥狀；③管狀胃的管狀結(jié)構(gòu)使得胃體充分延長，上提至頸部時張力下降，對患者縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)壓迫減輕，同時又減輕了幽門牽拉變形[7]，術(shù)后食管口、吻合口、幽門基本處于同一條直線上[8]，因此食物能夠順利通過殘食管-管狀胃進入十二指腸，促進患者胃排空。在兩組患者生活質(zhì)量評價方面，管狀胃組患者QLQ-OESI8測評量表總得分及滿意度均高于全胃組，提示食管癌根治術(shù)后行管狀胃-食管殘端吻合能有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但在本次研究中，管狀胃組SD、FD兩項功能區(qū)評分均低于全胃組，這可能與吻合口瘢痕性狹窄、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫或吻合口處腫瘤復發(fā)有關(guān)，若通過相關(guān)檢查排除腫瘤復發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫，則基本上可判斷為吻合口處瘢痕、炎癥及吻合口大小等因素所導致[9]，而在全胃-食管殘端吻合中下端胃受重力影響通常呈上窄下寬形態(tài)[10]，這對于吻合口狹窄引起的進食困難有一定緩解作用，因此在手術(shù)操作中適當增寬管狀胃內(nèi)徑來防止吻合口狹窄是很有必要的，而Heitmiller等[11]的研究中指出，為減少因進食量增加后胃擴張對周圍組織的壓迫，管狀胃內(nèi)徑應(yīng)保持在5 cm以上。

綜上所述，管狀胃代食管應(yīng)用于食管癌患者手術(shù)治療當中可有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，并且可以通過其在解剖結(jié)構(gòu)上的優(yōu)勢來避免術(shù)后消化道癥狀的發(fā)生，因此使得食管癌患者遠期效果更佳，值得進一步在臨床推廣應(yīng)用。

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