唐作壘 楊 濤 雷 鳴 周永偉 王虹蘇

中航工業(yè)成都三六三醫(yī)院麻醉科（610041）

近年來，異丙酚復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中的效果已得到肯定，但由于異丙酚對呼吸有較強的抑制作用，且注射痛始終無法完全消除；而單純宮旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果欠佳，為解決異丙酚副作用以及宮旁神經(jīng)阻滯效果欠佳的問題，本院觀察了右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯、異丙酚復(fù)合芬太尼、宮旁神經(jīng)阻滯3種麻醉方式的效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇本院自2013年2～7月進行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)婦女602例。根據(jù)婦女自愿選擇手術(shù)鎮(zhèn)痛方式，確定右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯203例、異丙酚復(fù)合芬太尼198例、宮旁神經(jīng)阻滯201例。均知情同意，自愿選擇無痛人工流產(chǎn)手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 孕婦入室后建立靜脈通道，按麻醉方法分為3組：①宮旁神經(jīng)阻滯組，1%利多卡因5ml，在宮頸4點、8點旁開0.5cm，側(cè)穹窿粘膜以向外15度角方向刺入，深度≤1.5cm，回抽無血后推入藥物，兩側(cè)等量。②右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組，孕婦入室建立靜脈通道后開始泵注右美托咪定6μg／kg／h，10min后減為0.5μg／kg／h，開始宮旁神經(jīng)阻滯（方法同前）。③異丙酚組，異丙酚以2 mg／kg緩慢靜脈推注，20～50s內(nèi)注入，必要時追加用量，芬太尼靜脈推注加強鎮(zhèn)痛效果。

1.2.2 觀察項目 ①疼痛分級；②術(shù)中不自主動作、配合情況；③宮頸管擴張情況（6號擴宮棒一次通過率）；④ 術(shù)前、術(shù)后宮腔深度；⑤ 總出血量；⑥ 蘇醒程度及術(shù)后自主活動恢復(fù)狀況。

1.2.3 疼痛分級 ①0級（無痛）處于無意識或淺意識狀態(tài)，表情安靜，配合良好；②1級（微感不適）自覺腹部發(fā)脹不適、無痛，配合良好；③2級（微痛）自覺腹部輕微隱痛、可以配合；④3級（痛感明顯）腹部疼痛明顯，強忍手術(shù)，勉強配合。0、1、2級為有效，3級為無效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組婦女一般情況

3組婦女平均年齡27.7（18～42）歲：初孕200例（33.22%），≥2次人工流產(chǎn)手術(shù)史212例（35.22%）；經(jīng)產(chǎn)婦為198例（32.89%）；妊娠55.27±9.51d。3組孕婦年齡、初孕比例、經(jīng)產(chǎn)婦比例、多次流產(chǎn)手術(shù)比例以及平均妊娠天數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 3組婦女一般情況分析

2.2 3組婦女無痛流產(chǎn)手術(shù)情況

3組孕婦的孕周、術(shù)前術(shù)后宮腔深度、6號擴宮器一次通過率比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后出血量異丙酚組高于其它兩組（P＜0.05），宮旁神經(jīng)阻滯組和右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組無差異（P＞0.05）；副作用的發(fā)生率宮旁神經(jīng)阻滯組高于其他兩組（P＜0.05），副反應(yīng)異丙酚以注射痛、輕度過敏、呼吸抑制、呼吸暫停、躁動為主，宮旁神經(jīng)阻滯組以緊張、發(fā)漲、疼痛為主，右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組以個別體質(zhì)虛弱患者出現(xiàn)輕度呼吸抑制為主；無意識活動發(fā)生率異丙酚組高于右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組 （P＜0.05）；蘇醒時間及蘇醒程度宮旁神經(jīng)阻滯組和右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組短于異丙酚組（P＜0.05）；受術(shù)者滿意度右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯組高于其它兩組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組手術(shù)情況比較

2.3 鎮(zhèn)痛效果

疼痛分級異丙酚組均為一級，無痛率達到了100%；宮旁神經(jīng)阻滯組低于其它兩組（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛有效率3組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 3種麻醉方式鎮(zhèn)痛效果比較［例（%）］

3 討論

好的麻醉方式能夠提高手術(shù)安全系數(shù)，如減少出血量、減少穿孔風(fēng)險、降低術(shù)后不孕不育風(fēng)險等。目前臨床就醫(yī)患者越來越注重手術(shù)的舒適度，好的麻醉方式可以提高患者的滿意度，減少緊張、恐懼的發(fā)生率。

目前異丙酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)得到臨床肯定，但是異丙酚鎮(zhèn)痛作用較弱且對血管有一定的刺激而容易導(dǎo)致注射痛。Bernal等［1］研究發(fā)現(xiàn)：較大劑量使用異丙酚會對人體心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生一定的抑制作用，具體表現(xiàn)為血壓、心率和血氧飽和度的降低；同時為了預(yù)防人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)［2］的發(fā)生，臨床上經(jīng)常聯(lián)合使用抗膽堿類藥物，因此難免導(dǎo)致人工流產(chǎn)手術(shù)中交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致并發(fā)癥增加。鹽酸右美托咪定為α2－腎上腺素受體激動劑美托咪定的右旋異構(gòu)體，對中樞α2－腎上腺素受體激動的選擇性更高，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)過度興奮的作用，而且半衰期短、無呼吸抑制，對滿足人工流產(chǎn)婦女生理和心理需求有獨特的協(xié)同作用［3］。而Chung等［4］研究顯示：當(dāng)靜脈輸注劑量范圍保持在0.2～0.7μg／kg·h時，呼吸頻率和血氧飽和度保持在正常范圍內(nèi)，未見呼吸抑制。Pohl等［5］研究顯示，鹽酸右美托咪定通過激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號的傳導(dǎo)；通過激動突觸后膜受體，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降；與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時，產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用，對焦慮患者的生理及心理方面的需求有獨特的協(xié)同作用。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯可以很好地抑制無痛人工流產(chǎn)手術(shù)過程中的疼痛等應(yīng)激，婦女在手術(shù)過程中配合良好，且均未出現(xiàn)明顯呼吸抑制情況，臨床安全性較好。

總之，鹽酸右美托咪定聯(lián)合宮旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉安全可行，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，且解決了宮旁神經(jīng)阻滯帶來的受術(shù)者的焦慮、疼痛，避免了異丙酚注射痛，降低了婦女圍術(shù)期呼吸抑制的風(fēng)險，使圍術(shù)期婦女更加安全。

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