徐國浩+陳福揚+周金明+俞先云

[摘 要] 目的：探討鎖骨鉤板固定引起肩峰下撞擊征的原因及預(yù)防方法。方法：用鎖骨鉤板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折患者35 例，25例鎖骨遠端骨折者為 NeerⅡ型，10例肩鎖關(guān)節(jié)脫位者為 TossyⅢ型。其中，11例手術(shù)中針對術(shù)后肩峰下撞擊征的發(fā)生采取了必要的預(yù)防措施，具體措施為：對鎖骨鉤板鉤端依據(jù)術(shù)前X片精確塑形，部分病例對放置部位（肩峰下間隙）進行清理。結(jié)果：術(shù)后隨訪4～18個月，中位數(shù)8個月，無失訪。切口均一期愈合。術(shù)中未采取預(yù)防措施的24例患者，6例（25%）出現(xiàn)肩峰下撞擊征。24例患者中18例鎖骨遠端骨折，4例出現(xiàn)肩部疼痛、外展活動受限，肩部撞擊試驗陽性；2 例出現(xiàn)肩部外展疼痛，肩部撞擊試驗陰性；取出內(nèi)固定后，5例癥狀消失、1例癥狀緩解不明顯，肩鎖關(guān)節(jié)脫位，2例出現(xiàn)肩部疼痛、外展活動受限，肩部撞擊試驗陽性，取出內(nèi)固定后癥狀消失。術(shù)中采取預(yù)防措施的11例患者未出現(xiàn)肩峰下撞擊征。結(jié)論： 采用鎖骨鉤板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折可引起肩峰下撞擊征，術(shù)中應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨鉤板固定；肩峰下撞擊征；預(yù)防

中圖分類號：R684 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2055-5200（2014）01-054-03

Doi：10.11876/mimt201401014

Prevention？of？subacromial？impingement？syndrome？by？clavicular？hook？plate？fixation

XU Guo-hao，CHEN Fu-yang，ZHOU Jin-ming，YU Xian-yun. （Nanjing Pukou central Hospital Nanjing 211800）

[Abstract] Objective： To investigate the causes and prevention methods of subacromial impingement syndrome caused by clavicularhook plate fixation.Method：25 cases of type Ⅱneer distal clavicle fracture and 10 cases of type Ⅲ tossy acromioclavicular dislocation patients received clavicularhook plate internal fixation treatment.There are 35 cases （male 26， female 9， age 18-66， mean age 39） in all，and 11 cases moulded the plate accurately according to preoperation X-ray. Meanwhile subacromial space was cleared in some cases.Results：All the cases were followed up for 4 to 18 months with an average of 8 months.All healed by first intention.In the distal clavicle fracture，4 cases had shoulder pain，abduction limited，subacromial impingement，2 cases had shoulder pain.After removed the plate，5 cases were cured，1 case was still no cure.In the acromioclavicular dislocation，2 cases had houlder pain，abduction limited，subacromial impingement.After removed the plate，2 cases were cured.No subacromial impingement occur on the cases after subacromial space was cleared. Conclusions：Subacromial impingement syndrome can be caused by clavicularhook plate internal fixation treatment.Preventive actions shoulded be gived during the operation.

[Key words] Clavicular hook plate fixation；Subacromial impingement syndrome；Prevention

鎖骨外端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上較為多見，常伴有肩鎖﹑喙鎖韌帶斷裂﹑鎖骨上翹畸形。對NeerⅡ型鎖骨外端骨折及TossiⅡ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位保守治療常遺留畸形﹑肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響肩外展及上舉功能。鎖骨鉤板固定，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折的常用方法，但受手術(shù)方式等因素影響，術(shù)后易出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征。我院自2008年1月至2012年12月，采用鎖骨鉤板治療此類骨折脫位共35例，分析出現(xiàn)肩峰下撞擊征的原因，對部分病例采取必要地預(yù)防措施，有效減少了肩峰下撞擊征的發(fā)生，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者35 例，男26 例，女9例； 年齡18 ～66歲，平均年齡39歲；其中NeerⅡ型鎖骨外端骨折25例，TossiⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位10例，合并肩胛骨骨折2例；全部為閉合性骨折脫位。

1.2 治療方法

手術(shù)均采用頸叢麻醉或全麻，肩胛間區(qū)墊枕使患肩自然后垂，上半身抬高30°，鎖骨外端弧形切口，顯露骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)，清理骨折端及關(guān)節(jié)間隙內(nèi)血腫及嵌入的軟組織，清除破裂的軟骨盤，較大的骨塊可先用克氏針或螺釘臨時固定，將鎖骨鉤板鉤端插入肩峰下，插入點應(yīng)在肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下，近端將上翹的鎖骨外端或骨折近端壓下，并一一螺釘固定。其中，11例患者（鎖骨外端骨折7例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位4例）術(shù)中采取必要的預(yù)防措施：手術(shù)中對鎖骨鉤板鉤端依據(jù)術(shù)前X片精確塑形，部分病例對放置部位——肩峰下間隙進行清理，清除凝血塊及部分增生肥厚的肩峰下滑囊組織，對肩峰端斜度過大、Ⅲ型肩峰患者使用椎板咬骨鉗對肩峰下骨質(zhì)適當(dāng)清理，擴大肩峰下間隙，經(jīng)透視確定鉤端緊貼肩峰下骨質(zhì)。術(shù)后患肢懸吊保護，鼓勵早期活動。骨折愈合后方允許患肢持重。

2 結(jié)果

全部病例均獲得隨訪，隨訪時間 4～18個月，中位數(shù)8個月。切口均一期愈合，骨折愈合，未有鋼板斷裂。術(shù)中未采取預(yù)防措施的24例患者，6例（25%）出現(xiàn)肩峰下撞擊征，其中，18例鎖骨遠端骨折：4例出現(xiàn)肩部疼痛、外展活動受限，肩部撞擊試驗陽性，2 例出現(xiàn)肩部外展疼痛，肩部撞擊試驗陰性，取出內(nèi)固定后，5例癥狀消失、1例癥狀緩解不明顯；6例肩鎖關(guān)節(jié)脫位：2例出現(xiàn)肩部疼痛、外展活動受限，肩部撞擊試驗陽性，取出內(nèi)固定后癥狀消失。圖1為一例出現(xiàn)肩峰下撞擊征患者的術(shù)前（A）術(shù)后（B）X片，可見鎖骨鉤板鉤端折彎不夠，鉤端過于突出，引起撞擊。而術(shù)中采取預(yù)防措施的11例患者均未出現(xiàn)肩峰下撞擊征，圖2 是一例采取預(yù)防措施患者術(shù)前（A）術(shù)后（B）X片，可見通過預(yù)防措施，鎖骨鉤板鉤端緊貼肩峰下方，減少了撞擊的發(fā)生。

3 討論

鎖骨外端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位常由于肩鎖﹑喙鎖韌帶斷裂而發(fā)生鎖骨遠端或骨折端上翹畸形，目前對此類骨折脫位普遍采用鎖骨鉤板固定。該類鋼板依據(jù)鎖骨外端解剖外形設(shè)計，遠端的尖鉤插入肩鎖關(guān)節(jié)外肩峰下，其近端下壓鎖骨遠端迫使其復(fù)位并以螺釘固定之，利用自身的強度和杠桿原理對抗胸鎖乳突肌的力量，可以避免內(nèi)固定的松動和脫出。理論上，內(nèi)固定不經(jīng)過肩鎖關(guān)節(jié)，減少了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]，實際上，由于鉤板鉤端插入肩峰下間隙，如果鉤端彎度過大、或患者合并肩峰下間隙狹窄，有可能發(fā)生肩峰下撞擊征，影響肩關(guān)節(jié)功能。

肩峰下撞擊綜合征的概念是由Neer于1972年首先提出的，他觀察到肩峰前突的下表面增生的骨贅是肱骨頭及肩袖反復(fù)撞擊及喙肩韌帶的牽拉引起，認(rèn)為這是由于肩關(guān)節(jié)上舉、外展時肩袖與喙肩弓相撞所致，這種撞擊常發(fā)生在喙肩弓及肩峰前 1/3 處[2]?，F(xiàn)在認(rèn)為，肩峰撞擊綜合征是肩關(guān)節(jié)外展時，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩穹之間反復(fù)摩擦、撞擊，導(dǎo)致肩峰下組織炎癥、退變、甚至肩袖撕裂[3]。根據(jù)受累的組織不同，可以表現(xiàn)為肩峰下滑囊炎、岡上肌炎、岡上肌鈣化、肩袖損傷、喙肩韌帶炎和肱二頭肌肌腱炎等。按原因可分為原發(fā)性，繼發(fā)性，喙突下及內(nèi)在撞擊征，內(nèi)固定物刺激、肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、肩峰斜度增大、肩峰畸形等因素，均可導(dǎo)致肩峰下間隙體積減小，均可引起肩撞擊綜合征[4]。

產(chǎn)生醫(yī)源性肩峰下撞擊綜合征的原因主要是：鎖骨鉤鋼板鉤端的插入占據(jù)了肩峰下部分空間，導(dǎo)致繼發(fā)性肩峰下間隙狹窄，特別是在肩關(guān)節(jié)外展超過60°時，肱骨頭會上移，使肩峰下間隙變得更為狹窄，而且上移的肱骨頭后外側(cè)可直接撞擊鎖骨鉤板鉤端。黃偉等[5]研究了53例鎖骨鉤鋼板固定病例術(shù)后影像學(xué)資料，觀察到鎖骨鉤鋼板鉤端的插入減少了肩峰下間隙容積，使肩峰（包括插入端最下緣）與肱骨頭的最近距離（AH）減小，當(dāng)AH小于10 mm時，容易發(fā)生肩峰撞擊綜合征。通常，鎖骨鉤鋼板插入的鉤端占據(jù)盂肱關(guān)節(jié)后外側(cè)部分空間，鉤端偏長，鋼板與鉤端角度偏小，插入點偏前，均會使鎖骨鉤板鉤端占據(jù)的空間加大，鉤部與肱骨頭發(fā)生直接撞擊的可能性加大。鉤端與肱骨頭間直接撞擊可以導(dǎo)致岡上肌腱炎和肩峰下滑囊炎而產(chǎn)生肩峰下疼痛，肩外展無力；此外，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時，為避免上移的肱骨頭與鉤端的撞擊，肩胛下肌過度收縮導(dǎo)致肱骨頭前移，與前側(cè)的喙肩韌帶、喙突碰撞，產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)前側(cè)的疼痛。本研究中治療后出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征的病例，術(shù)后X片均發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤板鉤端折彎不夠，或鉤端過長、過于突出，或插入點錯誤，插入肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)。

因此，治療鎖骨外端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位時，應(yīng)當(dāng)選擇鉤端長度高度適中的鉤鋼板，太短容易滑出肩峰而使固定失效，太長、過高易導(dǎo)致撞擊，鉤板鉤端應(yīng)精確預(yù)彎，應(yīng)緊貼肩峰下方皮質(zhì)，避免彎度過小，增加肩袖或肱骨大結(jié)節(jié)與鉤端撞擊機會，鉤端的插入點應(yīng)緊貼肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下，對喙鎖韌帶損傷者盡量修補喙鎖韌帶，避免鋼板向前后滑動幅度過大。

術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍攝肩胛骨側(cè)位片，判斷肩峰的形態(tài)。肩峰形態(tài)與肩峰下撞擊綜合征密切相關(guān)，Bigliani等[6]描述了肩峰的3種形態(tài)，指出鉤狀的Ⅲ型肩峰增加了肩袖撕裂的概率。肩胛骨側(cè)位片能準(zhǔn)確觀察肩峰形態(tài)，判斷術(shù)后肩峰下撞擊綜合征發(fā)生幾率。瞿玉興等[7]認(rèn)為肩胛骨正位片測量肩峰指數(shù)（即肩峰最外緣至肩關(guān)節(jié)盂平面的距離與肱骨近端最外緣至關(guān)節(jié)盂平面的距離的比值）可準(zhǔn)確的反映肩峰與肱骨頭在冠狀位上的位置關(guān)系，較大的肩峰指數(shù)易引發(fā)肩峰下撞擊綜合征。對于肩峰斜度過大、可能發(fā)生肩峰下撞擊的病人，術(shù)中放置鎖骨鉤鋼板前，可使用椎板咬骨鉗對肩峰下骨質(zhì)適當(dāng)清理，擴大肩峰下間隙，減少術(shù)后肩峰下撞擊的發(fā)生。

術(shù)后合理的功能鍛煉亦很重要，元帥霄等[8]認(rèn)為，訓(xùn)練肩袖肌群，可以在肩關(guān)節(jié)外展上舉運動中，抑制三角肌過度收縮，避免肱骨頭向上位移與肩峰或喙肩弓的撞擊，從而在生物力學(xué)上解除造成撞擊的原因。本研究采取方法為：術(shù)后兩周內(nèi)主要練習(xí)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋外旋及60°以內(nèi)的外展內(nèi)收，兩周以后逐步開展肩關(guān)節(jié)60°以上的外展及上舉訓(xùn)練；對于術(shù)后有肩關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛者，配合熱敷等物理治療，可明顯減輕癥狀。對于已發(fā)生肩峰下撞擊綜合征的病例，術(shù)后應(yīng)盡早取出內(nèi)固定。

本組后期術(shù)中采取預(yù)防措施的11例患者均未出現(xiàn)肩峰下撞擊征，說明醫(yī)源性肩峰下撞擊征是可以采取一定措施預(yù)防的。

參 考 文 獻

[1] 侯鵬飛.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨外側(cè)段骨折18例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生雜志，2009，47（13）：153-156.

[2] 王巖譯，坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]，第11版，人民軍醫(yī)出版社，2009，12：2044.

[3] 李仙彤.肩峰下撞擊綜合征的診斷與治療[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2008，16（4）：13-14.

[4] 李志全.鎖骨鉤板內(nèi)固定與肩撞擊綜合征7例[J].中醫(yī)正骨，2012，24（4）：57-58.

[5] 黃偉，徐松鶴，龍亨國，等.鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后肩峰撞擊綜合征病因分析[J]. 中醫(yī)正骨，2009，21（5）：32-33.

[6] 王巖譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]，第11版，人民軍醫(yī)出版社，2009，12：2044.

[7] 瞿玉興，鄭沖，范文潮，等.肩峰肱骨頭相對位置與肩峰下撞擊綜合征關(guān)系的研究[J].中國矯形外科雜志，2008，16（5）：362-364.

[8] 元帥霄，俞瑾，劉曉華.運動訓(xùn)練在肩峰下撞擊綜合征患者功能恢復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，29（9）：832-837.