鄭召利

吉林省汪清縣汪清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 吉林 汪清 133200

肝硬化病理分析及中西醫(yī)治療簡(jiǎn)述

鄭召利

吉林省汪清縣汪清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 吉林 汪清 133200

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性病。是多種原因引起的肝膽彌蔓性炎癥，或廣泛的肝實(shí)質(zhì)變性和壞死繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果，其肝膽病變特點(diǎn)為彌蔓性顯微組織增生、結(jié)構(gòu)紊亂、變性及質(zhì)地變硬。

一、肝病特點(diǎn)分析

1.病因分類(lèi)

(1)肝炎后肝硬化，包括病毒性肝炎和中毒性肝炎所引起的。

(2)血吸蟲(chóng)性肝硬化。

(3)酒精性(營(yíng)養(yǎng)不良性)肝硬化。

(4)膽汁性肝硬化。

(5)心源性肝硬化。

(6)代謝性肝硬化：銅代謝紊亂見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃?，系由于各臟器及組織中含鐵血黃素沉著及性腺萎縮所致。

2.病理形態(tài)

肝病的病理形態(tài)主要是以肝實(shí)質(zhì)損害所形成的結(jié)節(jié)性肝硬化，具體表現(xiàn)為以下兩點(diǎn):

(1)小結(jié)節(jié)性肝硬化(即門(mén)靜脈性肝硬化)酒精性(營(yíng)養(yǎng)不良性)肝硬化屬于此類(lèi)病程緩慢的慢性肝炎也可發(fā)展為門(mén)靜脈性肝硬化。

(2)粗結(jié)節(jié)性肝硬化(即壞死后性肝硬化)多數(shù)由于肝細(xì)胞壞死顯著的病毒性或中毒性肝炎發(fā)展而成。

二、肝硬化的基本病理改變

1、肝實(shí)質(zhì)損害：主要表現(xiàn)為廣泛的肝變性和壞死，多伴有炎癥反應(yīng)和小葉網(wǎng)狀纖維支架的塌陷。

2、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)樣再生，再生的肝細(xì)胞由于失去原有的網(wǎng)狀纖維作為支架，因而相聚成團(tuán)形成結(jié)節(jié)--稱(chēng)為假小葉，在假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，使各類(lèi)血管之間的關(guān)系改變，在些肝竇閉塞，有的擴(kuò)大，有的假小葉無(wú)中央靜脈或中央靜脈不在中央，有的有幾個(gè)中央靜脈[1]。此外，假小葉常壓迫其周?chē)拈T(mén)靜脈或肝靜脈分支，造成血管閉塞。這些靜脈病變使某些肝細(xì)胞得不到正常血供而發(fā)生變性壞死，使肝破壞進(jìn)一步發(fā)展等。

臨床上最常見(jiàn)的是肝炎后肝硬化，其表現(xiàn)門(mén)靜脈性肝硬化，門(mén)靜脈高壓、腹水、早期可有彌蔓性脂肪變和肝細(xì)胞灶性壞死。

細(xì)胞再生所形成的假小葉呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，纖維組織再生所形成的纖維束較窄，且比較均勻，肝表面或切面所見(jiàn)結(jié)節(jié)多數(shù)呈圓形，直徑在1厘米以?xún)?nèi)[2]。結(jié)節(jié)之間有灰白色結(jié)締組織。

三、肝硬化的治療研究

上文論述了肝硬化的分類(lèi)和病理改變，亦不再敘述它的臨床表現(xiàn)和診斷，在這里著重談一談肝硬化的中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)及措施。

1.首先是一般治療

(1)合理安排輕勞動(dòng)，肝功能代償良好，病情穩(wěn)定者可參加一般輕工作，代償不全者要按程度做適當(dāng)短期休息或半天工作，后期出現(xiàn)腹水，黃膽或其它嚴(yán)重并癥時(shí)應(yīng)予完全休息及積極治療。在治療上要充分發(fā)揮病人的自覺(jué)能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)一切積極因素與肝硬化作斗爭(zhēng)，片面強(qiáng)調(diào)休息的觀點(diǎn)是不對(duì)的，消極休息而精神不振。有弊無(wú)益。

(2)調(diào)節(jié)飲食：飲食要多樣化，是各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入平衡。要嚴(yán)格忌酒，特別是動(dòng)物脂肪的攝入不宜過(guò)多，但那種強(qiáng)調(diào)限制脂肪的觀點(diǎn)也不是合理的。肝功能重度損害的晚期病人或有肝昏迷先兆者，要限制蛋白質(zhì)飲食，以免誘發(fā)肝昏迷。

(3)藥物治療：不宜把所謂“保肝”藥作為營(yíng)養(yǎng)品，而盲目或過(guò)多的使用，這些藥物同樣要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，因此用藥過(guò)多，過(guò)雜反而增加肝臟的負(fù)擔(dān)。

(1)一般代償良好的病人應(yīng)以中藥調(diào)補(bǔ)為主，此外，可適量食用B族維生素及肝泰樂(lè)等，有時(shí)根據(jù)需要可加用維生素A、K、B6、E葉酸及趨脂類(lèi)藥物，如蛋氨酸等，消瘦明顯和血漿白蛋白較低以及男性乳房發(fā)育癥者[3]?？蛇m當(dāng)應(yīng)用丙酸睪丸素或苯丙酸諾龍肌肉注射。

(2)如肝功能失代償而胃納差有貧血、水腫和一般情況較差者，可短期內(nèi)每隔日靜脈注射營(yíng)養(yǎng)物，如10%和25%葡萄糖液500-1000m1(液體內(nèi)可加正規(guī)胰島素，按每5-6克糖加胰島素1單位，滴注期間要注意糾正低血鉀癥)5%的水解蛋白或氨基酸合劑500m1.必要時(shí)可輸血漿(每次100m1)或全血(200-300m1)但有肝昏迷先兆者忌用水解蛋白或氨基酸，以免誘發(fā)肝昏迷。

2.腹水治療

治療必須根據(jù)具體情況，因人而異。治療的重點(diǎn)在于改善肝功能，提高血漿白蛋白，并減低門(mén)靜脈壓力。形成腹水的直接因素是肝臟和腸壁淋巴液形成過(guò)多，以及水和納的潴留，因此任何措施只要能減少富強(qiáng)淋巴形成和水鈉潴留均將有利于腹水的消退。

(1)限鈉：少鹽和無(wú)鹽飲食能消退腹水，這是我國(guó)古代醫(yī)學(xué)史早就注意到的問(wèn)題。晉代《肘后方》已注明勿食鹽。如腹水頑固，應(yīng)嚴(yán)格忌鹽。如應(yīng)用利尿劑有效則可給少鹽飲食。

(2)利尿劑應(yīng)用：利尿劑排水的同時(shí)，注重中藥的應(yīng)用，我國(guó)古代文獻(xiàn)中雖然沒(méi)有肝硬化這一病名，但類(lèi)似肝硬化的病狀則在很早以前已有記載。醫(yī)書(shū)上所謂“癓瘕積聚”其病肌認(rèn)為是由于隧道雍塞，脾失健運(yùn)，血淤氣滯肝腎失調(diào)所致。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療肝硬化的方法靈活多樣，但必須依據(jù)辯證施治的原則--辯虛實(shí)、陰陽(yáng)、大多陽(yáng)癥多熱，熱癥多實(shí)，陰癥多寒、寒則多虛?？偟脑瓌t是實(shí)者先攻后補(bǔ)，虛者先補(bǔ)后攻，也可根據(jù)正虛邪實(shí)進(jìn)行攻補(bǔ)兼施。

(3)偏實(shí)型，屬代償良好或有輕度失代償?shù)幕颊?。神色、胃鈉、體力尚好，或有少量腹水，較易控制者的治療措施主要有：①化瘀通絡(luò)，用丹參、紅花、桃仁、當(dāng)歸、赤芍、山甲、莪術(shù)等(適用于氣滯、血凝、有癓積即肝脾腫大的患者)。②運(yùn)脾利濕(胃苓湯加減)：蒼術(shù)、白術(shù)、厚補(bǔ)、茯苓、澤瀉、青皮、木香、砂仁、車(chē)前子(適用于消化道癥狀較多，腹脹、浮腫的患者)。③瀉水、舟車(chē)丸+棗丸或溫補(bǔ)，遂水丸以治標(biāo)。瀉水只用于偏實(shí)癥而腹水多的患者，瀉水后仍宜以調(diào)補(bǔ)和疏肝理氣，利水來(lái)鞏固療效。臨床上最多應(yīng)用香砂六君子湯(現(xiàn)稱(chēng)健脾和胃湯)濟(jì)生腎氣丸等。④偏虛型，多屬久病體虛，一般情況差，神萎、消瘦、納呆、勞動(dòng)力明顯減退、腹水較多，西醫(yī)治療這種肝硬化伴有腹水的病例，應(yīng)用所謂“保肝”利尿，外科手術(shù)等方法，對(duì)肝臟功能的恢復(fù)不夠理想。自貫徹中西醫(yī)結(jié)合治療后，療效有所提高。中醫(yī)采取標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施的原則，即培補(bǔ)氣血，滋養(yǎng)溫陽(yáng)，以扶正，運(yùn)脾利濕瀉水以治標(biāo)。因此其治療是在增強(qiáng)體質(zhì)改善肝臟的血液循環(huán)級(jí)其功能的作用下起到利尿和消退脫水的作用。⑤陰虛型：面紅口干、便秘、潮熱、脈弦細(xì)、舌質(zhì)紅、或剝苔，治以育陰(龜板、鱉甲、地黃、天花粉、阿膠、沙參、麥冬、天冬、石斛等或大補(bǔ)陰丸之類(lèi))為主兼運(yùn)脾利濕(胃苓湯中刪去蒼術(shù)厚補(bǔ)、砂仁加大腹皮、冬瓜皮、葫蘆、蛀筍等藥)氯噻嗪類(lèi)利尿藥宜暫緩使用，以免耗傷津液，須待體質(zhì)改善后再用。⑥陽(yáng)虛型：面萎黃、畏寒、便溏、脈沉細(xì)無(wú)力、舌質(zhì)胖淡、苔薄白、治以益氣溫陽(yáng)(黨參、黃芪、附子、白術(shù)或附子理中湯)兼運(yùn)脾利濕(見(jiàn)前方)。⑦陰陽(yáng)并虛型：即晚期惡病質(zhì)者，主要以補(bǔ)氣血藥物外，須加紫河車(chē)，龜板，鱉甲，另加少量利水藥物如葫蘆、蛀筍、干詹皮、澤瀉、冬瓜皮等，并結(jié)合西藥“保肝”補(bǔ)液、輸血等。

綜合上述“肝硬化”伴腹水的中西醫(yī)結(jié)合治療收到很好的效果十余年來(lái)對(duì)肝硬化伴腹水的患者治療總有效率非常樂(lè)觀，因此關(guān)于此項(xiàng)結(jié)合值得推廣。

[1]危北海,張萬(wàn)岱,陳治水,張育軒.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,18(07)：109-110.

[2]王強(qiáng),朱秀娟,陳瑞紅;自擬益肝泄?jié)釡委煾斡不顾?4例臨床觀察[J];中醫(yī)藥臨床雜志2012,13(04)：198-199.

[3]熊屏，李雪芹.乙肝肝硬化中醫(yī)證型與門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)及肝功能分級(jí)相關(guān)性研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,15(14)：106-107.

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