楊璽

成都大學(xué)附屬醫(yī)院胸心乳腺外科 四川 成都 610081

單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥的護(hù)理干預(yù)

楊璽

成都大學(xué)附屬醫(yī)院胸心乳腺外科 四川 成都 610081

目的：探討單孔法在胸腔鏡下切斷胸交感神經(jīng)鏈治療原發(fā)性手汗癥的護(hù)理方法。方法單孔胸腔鏡下切斷胸交感神經(jīng)鏈治療原發(fā)性手汗癥患者圍手術(shù)期的護(hù)理措施。結(jié)果我科收治手汗癥患者35例，手術(shù)治療接受率100%，手術(shù)成功率100%，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，全部痊愈出院，術(shù)后隨訪，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論耐心的術(shù)前心理護(hù)理和健康教育，嚴(yán)格的術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練及出院指導(dǎo)是治愈原發(fā)性手汗癥的重要護(hù)理工作。

單孔胸腔鏡；手汗癥；護(hù)理

手汗癥是指在交感神經(jīng)功能亢進(jìn)情況下出現(xiàn)的手掌排汗異常增多，如興奮、緊張甚至高溫時(shí)，它可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性手汗癥主要體現(xiàn)在：患者自幼就有手掌出汗，手部汗腺常年表異常分泌亢進(jìn)狀態(tài)，但具體病因不明確[1]。主要表現(xiàn)為手掌多汗，輕度僅表現(xiàn)為手掌濕潤(rùn)，重度手掌汗珠呈滴狀，給患者的工作和生活帶來不便。切斷雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈?zhǔn)侵委熓趾拱Y而持久、有效首選方法，且近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，由于具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，胸腔鏡下的治療方式越來越被認(rèn)可。雖然胸腔鏡有如此好的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)仍有并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者圍手術(shù)期的護(hù)理必不可少，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)會(huì)影響患者的康復(fù)[2]。我科自2008年3月-2014年3月采用單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療35例原發(fā)性手汗癥患者，取得滿意效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

資料與方法

一般資料：本組35例，男20例，女15例；年齡17～45歲，平均24.3歲；病史12～30年，平均16.5年；所有病人均以手掌中至重度多汗為主要癥狀，情緒激動(dòng)，精神緊張時(shí)加重，按照Lai的手汗癥分級(jí)[3]，重度18例，中度17例。本組患者均排除因甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等其他疾病引起的汗腺過度分泌。

手術(shù)方法：全麻雙腔插管，患者取55°半坐位，雙上肢外展，雙手掌心接溫度感應(yīng)器，取雙側(cè)胸部第4肋間腋中線作2cm切口進(jìn)胸，麻醉師手術(shù)對(duì)側(cè)單肺通氣，置入胸腔鏡探頭，探查胸腔內(nèi)粘連情況和尋找3、4胸交感神經(jīng)節(jié)，如有粘連則游離粘連并以電勾電凝切斷3、4胸交感神經(jīng)節(jié)及分支，術(shù)中監(jiān)測(cè)掌心溫度升高4～5℃并且掌心由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖、干燥視為手術(shù)成功。術(shù)畢恢復(fù)雙肺通氣并麻醉師鼓肺排除胸腔內(nèi)積氣，逐層縫合胸壁，術(shù)后不留置胸腔閉式引流[4]。

結(jié)果

我科收治手汗癥患者35例，手術(shù)治療接受率100%，手術(shù)成功率為100%，手術(shù)中掌溫均升高4.0℃～5.0℃，術(shù)后手掌多汗癥狀消失，無代償性出汗，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，痊愈出院。術(shù)后100%隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均13.6個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

護(hù)理

術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理和健康教育：手汗癥患者大部分是年輕人，自幼發(fā)病至青春期加重，因手多汗而影響工作、學(xué)習(xí)與社交，常有不同的心理問題，如抑郁、社交恐慌等，造成自卑心理。同時(shí)，由于部分患者已采用多種保守治療而未解決癥狀從而產(chǎn)生悲觀情緒，另有部分患者不了解手術(shù)方法和效果，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生緊張和恐懼心理。因此術(shù)前給予心理干預(yù)和疏導(dǎo)，建立患者治愈的信心就顯得尤為重要。術(shù)前護(hù)士用親切恰當(dāng)?shù)恼Z言，耐心向患者及家屬介紹手術(shù)的過程和效果，同時(shí)講解手術(shù)的優(yōu)越性和先進(jìn)性，使患者對(duì)手術(shù)建立信心并以最佳的心態(tài)接受手術(shù)，提高治療效果[5]。35例患者中有8例對(duì)手術(shù)治療存在恐懼心理，經(jīng)過耐心地解釋最終接收手術(shù)方式。②術(shù)前評(píng)估主要疾病的病史、既往史，尤其要注意其中能改變胸膜腔解剖結(jié)構(gòu)造成無法腔鏡手術(shù)的幾個(gè)，如：胸膜炎病史、胸部結(jié)核病史甚至胸部外傷史等；指導(dǎo)患者訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽、咳痰的方法，以利于患者術(shù)后有效的康復(fù)。

術(shù)后護(hù)理：①嚴(yán)密觀察生命體征：術(shù)后即行心電監(jiān)護(hù)，由于交感神經(jīng)被切斷，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間的低血壓，以及代償性心率增快，患者可感到心慌，在排除術(shù)后出血的可能性后，給予耐心解釋，穩(wěn)定患者情緒。②呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行有效咳嗽、排痰及深呼吸等呼吸功能鍛煉，如吹氣球等，促進(jìn)肺復(fù)張。在護(hù)理上如發(fā)現(xiàn)患者排痰不暢者要立即予超聲霧化吸入。定時(shí)翻身和機(jī)械震動(dòng)排痰，在臨床上我們根據(jù)患者的耐受性調(diào)整機(jī)械震動(dòng)排痰的頻率和強(qiáng)度，由下而上，由外而內(nèi)，每隔4～6h1次，為患者的有效咳痰提供支持[6]。③觀察皮膚顏色及溫度比較雙側(cè)手掌手術(shù)前后顏色、濕度和溫度的變化，由蒼白變?yōu)榧t潤(rùn)，潮濕變?yōu)楦稍铮l(fā)涼變?yōu)闇嘏?/p>

術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：①霍納綜合征：霍納綜合征是本手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床可表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：眼裂變小、瞳孔縮小及同側(cè)面部少汗[7]，星狀神經(jīng)節(jié)損傷可引起該并發(fā)癥[8]，所有病例未發(fā)生此并發(fā)癥。②氣胸及皮下氣腫術(shù)后嚴(yán)密觀察患者雙肺呼吸音，胸壁切口及周圍有無腫脹及捻發(fā)感，疑有肺不張或氣胸可能，及時(shí)復(fù)查胸片，少量氣胸，觀察或胸穿排氣，中到大量可置胸腔閉式引流。術(shù)后有1例患者術(shù)后3小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，聽診右上肺呼吸音減弱，胸片提示右側(cè)氣胸，右肺壓縮35%，立即協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流，置管2天后拔管并痊愈出院[9]。③代償性出汗：術(shù)后最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為手掌、臉部流汗在術(shù)后好轉(zhuǎn)，但背部、大腿、臀部等部位流汗比以前明顯增加，大部分患者1～3d可逐漸緩解，無需特殊處理。代償性多汗等級(jí)的評(píng)定：Ⅰ級(jí)：無代償性出汗；Ⅱ級(jí)：輕微增多不太介意；Ⅲ級(jí)：出汗增多而尷尬；Ⅳ級(jí)：出汗增多而煩惱[10]。手術(shù)后有5例為Ⅱ級(jí)，3例為Ⅰ級(jí)，2例為Ⅲ級(jí)。出汗程度和環(huán)境溫度及情緒狀態(tài)有關(guān)。因術(shù)前告知中已讓患者充分了解相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能和特點(diǎn)，護(hù)理上鼓勵(lì)患者參與出汗的觀察，給患者解釋，消除患者的顧慮，積極配合治療。出汗時(shí)注意及時(shí)更換潮濕的床單被套及衣物，防止受涼，鼓勵(lì)患者飲水，防止短期出汗太多引起低血容量性休克。④疼痛：術(shù)后患者出現(xiàn)胸背部疼痛，主要是胸壁切口的疼痛和胸交感神經(jīng)切斷痛，無需特殊處理， 如患者出現(xiàn)胸部疼痛，護(hù)士應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，明確原因后采取相應(yīng)措施。手術(shù)后有3例病例發(fā)生明顯胸部疼痛，予藥物止痛后緩解。⑤肺不張：術(shù)后0.29%的患者出現(xiàn)局限性肺不張或肺膨脹不全，防治的要點(diǎn)在于手術(shù)結(jié)束時(shí)充分吸出胸腔內(nèi)殘余氣體，術(shù)后早期下床活動(dòng)、多做深呼吸和拍背咳痰。

康復(fù)訓(xùn)練及出院指導(dǎo)：術(shù)后早期活動(dòng)，患者全麻清醒后即可在床上活動(dòng)四肢，一般術(shù)后6h即可起床活動(dòng)。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)因創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，絕大多數(shù)患者術(shù)后多汗癥狀消失，效果滿意，主要表現(xiàn)在雙手手掌溫度上升2.0℃～5.0℃左右，但也有個(gè)別的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一過性雙側(cè)手掌再度出汗，時(shí)間一般不會(huì)超過2周，此時(shí)需給予患者心理輔導(dǎo)，打消患者的疑慮，告知此癥狀可自行消失。極少數(shù)患者也會(huì)出現(xiàn)手、足過于干燥的情況，可告知患者通過溫水洗手、泡足，甚至濕護(hù)膚霜或甘油來減少手指干裂或出血、疼痛癥狀的發(fā)色生。一般術(shù)后2～3d可出院，囑其保持傷口清潔干燥，指導(dǎo)患者防寒保暖，防治呼吸道感染。半月內(nèi)避免過度上臂上抬運(yùn)動(dòng)，術(shù)后勞逸結(jié)合至少1個(gè)月，盡量減少重體力勞動(dòng)，但可進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽的鍛煉。

胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)治療手汗癥，由于具有操作簡(jiǎn)易、安全，是目前被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的有效且創(chuàng)傷小的方法。本組手汗癥患者35例，無嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院，證明耐心的術(shù)前心理護(hù)理和健康教育，嚴(yán)格的術(shù)后并發(fā)癥觀察及處理，系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練及出院指導(dǎo)是治愈原發(fā)性手汗癥的重要護(hù)理工作。

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CareinterventionsoftreatmentofprimarypalmarhyperhidrosiswiththoracicsympathectomyundersingleholethoracoscopicYangXiChengdu University Hospital Cardiothoracic breastSurgery,Chengdu,610081

Objective:To investigate care methods of singlehole cut method in thoracoscopic thoracic sympathectomy for treatment of primary palmar hyperhidrosis.MethodsThe hole cut thoracoscopic thoracic sympathetic chain therapy in patients with primary hyperhidrosis perioperative care methods.ResultsOur department treated 35 patients with palmar hyperhidrosis,surgical treatment acceptance rate was 100%,100% success rateno serious perioperative complications and all were discharged,postoperative follow-up,no recurrence.ConclusionsPatient preoperative psychological care and health education,strict observation of postoperative complications and care,systematic rehabilitation guidance and discharge areimportant care to treat primary palmar hyperhidrosis.

Singleholethoracoscopy;palmar hyperhidrosis;Care

R473.6

B

1009-6019(2014)08-0159-02