劉福東

遷安市建昌營(yíng)中心衛(wèi)生院 普外科 河北 遷安 064400

乳腺癌保乳手術(shù)切除范圍的臨床研究

劉福東

遷安市建昌營(yíng)中心衛(wèi)生院 普外科 河北 遷安 064400

目的：探討乳腺癌保乳手術(shù)的切除范圍。方法2008年1月～2010年6月我院132例I、II期乳腺癌患者進(jìn)行保乳手術(shù)，全部采用腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，安全切緣≥1 cm，術(shù)后放療和全身輔助治療。術(shù)后定期隨訪患者恢復(fù)情況。結(jié)果132例患者均獲36個(gè)月以上隨訪。患者 1年生存率為100%，3年生存率為 99.2%。乳房美容優(yōu)良率達(dá)93.2%。2例局部復(fù)發(fā)。1例遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移死亡。結(jié)論乳腺癌保乳手術(shù)安全切緣≥1 cm，并且冰凍切片確認(rèn)陰性，術(shù)后進(jìn)行必要治療，能夠保證良好的療效和滿意的乳房美容效果。

乳腺癌；保乳手術(shù)；切除范圍

乳腺癌是危及世界婦女健康的第一位惡性腫瘤。世界每年有12 0萬(wàn)婦女患病，5 0萬(wàn)患者死于該病[1]。并且近年來(lái)其發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)。乳腺癌的主要治療方法是進(jìn)行外科手術(shù)。保乳手術(shù)是其中一種重要的術(shù)式。保乳手術(shù)主要內(nèi)容包括腫瘤切除和腋淋巴結(jié)清掃。手術(shù)中腫瘤組織能否切除干凈，是影響預(yù)后的重要因素。擴(kuò)大手術(shù)的切除范圍能夠減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，但往往影響乳房的美容效果，從而影響患者的心理，降低生活質(zhì)量，不能完全達(dá)到保乳手術(shù)的目的。明確手術(shù)切緣跟腫瘤邊緣的最小安全距離，是發(fā)揮保乳手術(shù)優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵。本研究通過(guò)分析132例I、II期乳腺癌患者保乳手術(shù)的情況，探討保乳手術(shù)的合適切除范圍。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象是132例乳腺癌患者。年齡23～58歲，平均(38.8±5.2) 歲。術(shù)前檢查確認(rèn)腫塊為單發(fā)，62例位于右側(cè)，70例位于左側(cè)。腫瘤直徑 0. 8～2.9 cm，平均 2. 1cm；腫瘤邊緣與乳暈距離超過(guò)2 cm。乳頭無(wú)溢液。淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。乳房無(wú)廣泛鈣化病灶。臨床分期I期94例，II期38例。

1.2 手術(shù)方法

全部患者采用局部腫瘤組織切除加上腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)。先在皮膚上標(biāo)記出腫瘤的邊界，然后采用弧形切口切開皮膚，切入深度達(dá)到0.5 cm時(shí)開始向兩側(cè)分離皮下組織，分離范圍達(dá)到腫瘤邊界1cm處。向下垂直切開皮下組織和腺體，切入范圍到達(dá)胸大肌膜。接著將腫瘤和腫瘤邊界以外1cm范圍內(nèi)的乳腺組織和基底的胸大肌膜全部切除。檢查切除的組織標(biāo)本，仔細(xì)標(biāo)記各個(gè)邊緣。在標(biāo)本的基底、淺表、內(nèi)、外、上、下六點(diǎn)位置取樣制作冰凍切片送檢。如發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性，則擴(kuò)大切除范圍 ，再次顯示陽(yáng)性，更改術(shù)式為改良根治手術(shù)。進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清掃時(shí)先進(jìn)入胸大肌外緣，明確解剖標(biāo)志，接著明確腋靜脈位置，開始進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清掃。清掃范圍包括從背闊肌前緣到胸小肌內(nèi)緣的所有Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)。

手術(shù)全過(guò)程仔細(xì)避免擠壓腫瘤及機(jī)體組織，防止切開腫瘤及癌細(xì)胞脫落，同時(shí)盡量減少出血量。切除腫瘤以后，用5-FU沖洗切除邊緣乳腺組織10min。再用蒸餾水熱巾濕熱敷術(shù)野5min。在瘤床放置6點(diǎn)標(biāo)記，為放療進(jìn)行準(zhǔn)確定位。為保證乳房美容效果，不置入引流管，乳腺內(nèi)腔也不進(jìn)行緊密縫合。改用可吸收線進(jìn)行深部縫合，然后用更細(xì)的可吸收線進(jìn)行精確的皮下縫合。

術(shù)后根據(jù)患者的個(gè)體差異進(jìn)行不同的綜合治療方案。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者采取輔助化療，再給予放療。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較低的患者先進(jìn)行全乳放療，并對(duì)雌激素受體陽(yáng)性者進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、并發(fā)病、住院時(shí)間等。術(shù)后隨訪36個(gè)月以上，考察是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，統(tǒng)計(jì)1年生存率、3年生存率，以及美容優(yōu)良率。

乳房美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)、良：雙乳對(duì)稱，外觀正常，無(wú)瘢痕所致變形；一般：雙乳對(duì)稱，外形基本正常，膚色較淺或發(fā)亮；差：雙乳不對(duì)稱，外觀變形，皮膚增厚粗糙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得到的數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用EXCEL軟件的計(jì)算功能進(jìn)行計(jì)算。

2. 結(jié)果

全部患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間(9.3±1.8)min,術(shù)中出血量(129±32)ml,清掃淋巴結(jié)(14±4)個(gè)。術(shù)后傷口達(dá)I期愈合。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間6～12d，平均住院時(shí)間(9.3±1.8)d。

132例患者全部獲隨訪，隨訪率100%。隨訪37～62個(gè)月，平均42.5個(gè)月。局部復(fù)發(fā)2例(1.5%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例(0.8%)，患者1年存活率100%，3年存活131例，存活率達(dá)99.2%，乳房美容優(yōu)良率達(dá)到93.2%。

3. 討論

乳腺癌保乳手術(shù)的目的是根治病灶的同時(shí)，兼顧乳房外形的美容效果。因此，明確手術(shù)切緣跟腫瘤邊緣的最小安全距離，在保證完全切除腫瘤的情況下，最大限度地保留腫瘤周圍的乳腺組織，是發(fā)揮保乳手術(shù)優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵。當(dāng)前研究對(duì)于手術(shù)切緣應(yīng)距離腫瘤邊緣多大距離，并無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。楊廣等采用切緣距腫瘤邊緣大于1cm，陳玉杰等采用切緣距腫瘤邊緣大于2cm、張琳等采用切緣距腫瘤邊緣大于3cm，結(jié)果這三種保乳手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及生存率都與改良根治手術(shù)沒(méi)有顯著差異[2-4]。另外有研究者考察跟離腫瘤不同距離的乳腺組織中非典型增生和PCNA、c-cerbB-2、p53、ER/ PR等基因的差異，發(fā)現(xiàn)癌旁 1cm、2cm距離的乳腺組織中非典型增生和致癌基因的數(shù)量顯著高于距癌旁3cm處，而距離腫瘤1 cm 與 2 cm兩處則沒(méi)有顯著差異。因此建議以跟腫瘤2cm為安全切除范圍[5]。而中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)則推薦切除癌旁1～2 cm的乳腺組織[6]。本研究中，我們采用安全切緣≥1 cm，術(shù)后進(jìn)行放化療的治療方案，結(jié)果132例患者中隨訪36個(gè)月僅發(fā)生2例復(fù)發(fā)和1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3年生存率達(dá)到99.2%，而乳房的優(yōu)良率達(dá)到93.2%。我們認(rèn)為，保乳手術(shù)的切除范圍在距離腫瘤邊緣1cm處較為理想。既能有效防止復(fù)發(fā)，同時(shí)達(dá)到較好的美容效果。 結(jié)合本組手術(shù)情況，我們認(rèn)為，乳腺癌手術(shù)采用較小的切除范圍又保證較低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵在于把握好以下三個(gè)因素：第一，明確適應(yīng)癥。目前臨床上判斷能否采取保乳手術(shù)，主要依據(jù)包括：①)腫塊≤3cm。研究已證實(shí)腫瘤大小是影響復(fù)發(fā)的因素[7]。因此進(jìn)行保乳手術(shù)應(yīng)考慮腫塊大小，特別是腫瘤與乳房體積的比值，比值越小越適合采用保乳手術(shù)。②腫塊邊緣距離乳頭超過(guò)2cm。此類患者術(shù)后乳房才能保持較好外形。③排除多中心病灶及出現(xiàn)多處鈣化點(diǎn)的患者。本組病例均是符合上述所列條件，適合于進(jìn)行保乳手術(shù)，因此手術(shù)的成功率也較高。第二，確保切緣陰性。原發(fā)灶切除后切緣檢驗(yàn)呈陰性是保乳手術(shù)必須確保達(dá)到的基本要求。目的是完全切除可見的腫瘤組織。我們?cè)谶M(jìn)行手術(shù)中，全部患者切除腫瘤后均取標(biāo)本6點(diǎn)組織冰凍切片送檢，得出切緣干凈的診斷時(shí)才結(jié)束手術(shù)。其中2例在局部發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性，則局部外展切緣，擴(kuò)大至2cm處，最后檢驗(yàn)確定切緣干凈。通過(guò)術(shù)中病理檢查確保切緣周圍無(wú)腫瘤浸潤(rùn)，有效地避免復(fù)發(fā)和第二次手術(shù)。第三，重視術(shù)后治療。臨床上即使保證切緣陰性，仍有一部分患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)，提示即使切緣沒(méi)有鏡下可見的癌細(xì)胞，仍可能存在基因水平潛在癌變的細(xì)胞。術(shù)后輔助療法是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要因素[8]。較大劑量的輔助放療，有利于減少腫瘤復(fù)發(fā)率。本研究中所有患者術(shù)后均根據(jù)其個(gè)體差異采取不同的綜合治療方案，這也是確保治療成功的關(guān)鍵。因此，選擇保乳手術(shù)的主要依據(jù)是患者術(shù)后能否適應(yīng)放療。對(duì)于術(shù)后不能使用放療的患者均列為手術(shù)禁忌。

[1]Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2012, 62(1):10-29

[2]楊廣,王峰, 呂延鵬, 等. 中年女性乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].河北醫(yī)藥,2013,35(4):506-508

[3]陳玉杰,鄭敏.早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(6):45-46

[4]莊鑫,趙維瑜.乳腺癌患者心理健康狀況以及社會(huì)支持對(duì)其康復(fù)的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(3):472-474.

[5]賈宗良,林子晶,車向明,等.乳腺癌癌旁組織中PCNA、c-erbB-2、p53、ER、PR基因的表達(dá)[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,31(2):212-216

[6]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì),中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2011版)[J], 中國(guó)癌癥雜志, 2011,21(5):367-417

[7]O'Donnell ME, Salem A, Badger SA, et al. Completion mastectomy after breast conserving surgery[J]. Breast, 2008,17(2):199-204

[8]楊紅鷹.病理診斷在乳腺癌保乳治療選擇中的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2008, 28(7)：531-534

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