商明敬,伍林生△，馮躍林,滕永直,袁愛媛

(重慶醫(yī)科大學(xué)：1.思想政治教育學(xué)院；2.黨委辦公室；3.學(xué)生處 400016)

2010年，隨著《重慶市實(shí)施國家基本藥物制度試點(diǎn)工作方案》、《國家基本藥物重慶市補(bǔ)充藥物目錄制定辦法(暫行)》2010年版和《國家基本藥物重慶市補(bǔ)充藥物目錄》(以下簡稱《補(bǔ)充藥物目錄》)相繼頒布，本市基本藥物制度正式建立，使得基本藥物目錄(以下簡稱“基藥目錄”)具備了實(shí)施效力，以往“有目錄無制度”的局面結(jié)束，與此同時，基藥目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄(以下簡稱“醫(yī)保目錄”)并行局面形成。近年來，兩目錄在實(shí)施過程中，問題逐漸暴露，爭議不斷。兩目錄有效銜接是基本藥物制度和基本醫(yī)療保障制度順利實(shí)施的關(guān)鍵，它們的健康運(yùn)行，決定著本市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作能否順利推進(jìn)，所以基藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接性問題值得研究。

1 重慶市基藥目錄、醫(yī)保目錄發(fā)展歷程簡介

1.1基藥目錄 2009年8月，2009年版《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(以下簡稱《國家基藥目錄》)頒布后，本市展開了國家基本藥物增補(bǔ)目錄的制定工作。2010年10月，市衛(wèi)生局印發(fā)《國家基本藥物重慶市補(bǔ)充藥物目錄制定辦法(暫行)》(以下簡稱《辦法》)?！掇k法》中提出了補(bǔ)充藥物目錄的遴選原則和遴選程序，并對補(bǔ)充藥物目錄的調(diào)整做出了規(guī)定。2010年12月，市衛(wèi)生局出臺《補(bǔ)充藥物目錄》?！堆a(bǔ)充藥物目錄》中的藥品包括化學(xué)藥品和生物制品、中成藥兩部分，共205種藥品，其中，化學(xué)藥品和生物制品130種，中成藥75種?！秶一幠夸洝分械?07種藥品，加上《補(bǔ)充藥物目錄》中的205種藥品，構(gòu)成了本市的基藥目錄，共512種藥品。

1.2醫(yī)保目錄 醫(yī)保目錄是指參保人員臨床治療必需，納入醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品目錄，它是醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理的一種方式。我國的《醫(yī)保目錄》主要包括《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》三大類。

2000年，國家出臺《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，規(guī)定了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。本市分別于2001、2005和2009年，在國家目錄的基礎(chǔ)上，對乙類藥品進(jìn)行調(diào)整，并于2010年頒布了《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》(以下簡稱《重慶醫(yī)保目錄》)。《重慶醫(yī)保目錄》中的藥品包括西藥和中成藥兩個部分，藥品品種共2 370個，其中甲類503個，乙類1843個，限工傷、生育保險(xiǎn)用藥24個。2004年，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，本市頒布的《重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本用藥目錄(暫行)》包括《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本用藥目錄(暫行)》和《村衛(wèi)生室基本用藥目錄(暫行)》兩個部分，藥物數(shù)量分別為453種和225種。2007年，本市“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”建立，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合融為一體。2012年7月印發(fā)的《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》中明確規(guī)定，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)將在2012年底之前實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一執(zhí)行《重慶醫(yī)保目錄》。

2 重慶市基藥目錄、醫(yī)保目錄并行下的問題分析

目前，本市對兩目錄銜接性問題的研究主要集中在報(bào)銷政策上，要求將基本藥物全部納入醫(yī)保甲類報(bào)銷，報(bào)銷比例高于非基藥10%，在藥品采購方面，初步提出基本藥物采購醫(yī)?；痤A(yù)付制，但沒有出臺具體的實(shí)施辦法，對目錄遴選、監(jiān)測等方面的銜接性研究較少。兩目錄并行局面形成后，在具體實(shí)施過程中，暴露出不少問題。

2.1基藥目錄“倒逼”醫(yī)保目錄退出基層 基本藥物制度實(shí)施之前，鄉(xiāng)級衛(wèi)生院和村級診所用藥目錄數(shù)量大約在700～800個品種[1]。2011年1月和6月，本市分別實(shí)現(xiàn)了政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室基本藥物制度全覆蓋，要求實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能在《國家基藥目錄》、《補(bǔ)充藥物目錄》和本區(qū)(縣)規(guī)定的非基藥(不超過30個品規(guī))內(nèi)選擇藥品，可選藥品數(shù)量僅有500個品種左右，常見病、慢性病、兒科、婦科用藥嚴(yán)重不足，部分醫(yī)保藥品被排除在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥以外，加之群眾用藥習(xí)慣尚未與基本藥物相適應(yīng)，基藥配送到位率不高，導(dǎo)致基層“無藥可用”，影響首診制和雙診制的實(shí)施。以慢性病高血壓為例，有調(diào)查顯示我國居民購買前十位的抗高血壓藥物是：北京降壓0號、復(fù)方降壓片、珍菊降壓片、復(fù)方羅布麻片、心痛定片(硝苯地平片)、壽比山片(吲達(dá)帕胺片)、卡托普利片、尼群地平片、倍他樂克和波依定，其中除復(fù)方羅布麻片外，其余藥品全在醫(yī)保藥品目錄中，卻僅有卡托普利、尼群地平片和心痛定片(硝苯地平片)3種在基藥目錄中。

2.2醫(yī)保政策未完全落實(shí)影響基藥目錄實(shí)施效果 重慶具有“大城市大農(nóng)村”的特殊結(jié)構(gòu)，各區(qū)縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大。目前，本市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)還未實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，各區(qū)縣醫(yī)保籌資、支付能力、報(bào)銷政策落實(shí)程度參差不齊，影響基藥目錄的實(shí)施效果。以醫(yī)保報(bào)銷政策為例，雖然市里已出臺文件要求將基本藥物全部納入醫(yī)保甲類報(bào)銷，但有些區(qū)縣未將市補(bǔ)充藥物全部納入報(bào)銷，有些區(qū)縣未提高基本藥物報(bào)銷比例，有些區(qū)縣在市級醫(yī)保目錄中又自行限定了一個較小的目錄，有些區(qū)縣未按基本藥物市級集中采購價格報(bào)銷等，一定程度上影響基藥目錄實(shí)施效果。

2.3多部門參與，協(xié)調(diào)難度大 兩目錄適用范圍、作用不同，分屬市衛(wèi)生局和市人社局主管，藥品生產(chǎn)、招標(biāo)、遴選、定價等環(huán)節(jié)都有兩套不同的標(biāo)準(zhǔn)，加之其他部門，如：物價局、財(cái)政局、食品藥品監(jiān)督管理局等多管理部門的參與，兩目錄制定和實(shí)施過程其實(shí)就是各大部門利益的博弈，多頭管理，管理制度不統(tǒng)一，程序復(fù)雜，花費(fèi)巨大[2]，協(xié)調(diào)難度大。此外，醫(yī)保藥品和基本藥物分別進(jìn)行遴選、招標(biāo)，增大了發(fā)生腐敗的空間，導(dǎo)致高價藥中標(biāo)事件屢屢發(fā)生。秀山縣司城村村醫(yī)楊秀民舉例，進(jìn)入?yún)^(qū)縣聯(lián)合體后，同為太極集團(tuán)生產(chǎn)的100片裝舒筋活血片，從4元漲到8.4元；深圳致君制藥生產(chǎn)的頭孢克肟也從5元上漲到8.6元[3]，部分常用藥價格上漲嚴(yán)重。

3 國外的藥品目錄管理概況

目前，全球約有160多個國家制定了基藥目錄，大部分未制定基藥目錄的國家也有藥品報(bào)銷目錄，在國外幾乎不存在兩套藥品目錄并行的情況。澳大利亞實(shí)行強(qiáng)制性全民醫(yī)療保險(xiǎn)，藥品政策是其重要組成部分，對列入藥品目錄的藥品基本實(shí)行全額報(bào)銷，藥品目錄由藥品利潤審查組織(PBAC)依據(jù)評估結(jié)果，給出目錄內(nèi)用藥的推薦意見，遞交衛(wèi)生政策制定方?jīng)Q策[4]。德國的藥物遴選采用“多方利益集團(tuán)共同參與型”評價模式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方(醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金供方參與衛(wèi)生部決策，通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金對目錄內(nèi)藥品的使用進(jìn)行強(qiáng)制性限制[5]。印度的基藥目錄除了常用藥外還包括治療慢性病、疑難雜癥等的藥物，其主要特點(diǎn)是住院患者和門診患者分別使用不同的基藥目錄，以保證滿足不同的健康需要。在主目錄之外，印度政府還根據(jù)不同區(qū)域發(fā)病模式為診療所和衛(wèi)生中心制定了個別藥品目錄。此外，津巴布韋、南非、菲律賓等也制定了基藥目錄，通過政府直接組織生產(chǎn)、采購和使用基本藥物的方式來實(shí)施。

4 對兩目錄銜接的建議

4.1完善兩目錄藥品遴選機(jī)制 醫(yī)保藥品和基本藥物的遴選原則均包括安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重等，二者在很多方面具有共性，為銜接提供了基礎(chǔ)。兩目錄主管部門在遴選藥品時應(yīng)加強(qiáng)溝通協(xié)作，在《臨床診療指南》的指導(dǎo)下，圍繞常見病、慢性病，優(yōu)化藥物品種的類別和比例結(jié)構(gòu)。

可適量擴(kuò)大基藥目錄的范圍，優(yōu)先考慮將醫(yī)保目錄中部分婦科、兒科用藥和常見病、慢性病用藥納入。擴(kuò)充基本藥物需深入基層進(jìn)行調(diào)查后，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的科學(xué)驗(yàn)證，而不能憑經(jīng)驗(yàn)或個人意見作為依據(jù)，由專家、基層醫(yī)生、上級醫(yī)生、群眾等相關(guān)利益群體共同參與決定[6]?；幠夸浀腻噙x，還要充分考慮醫(yī)保體系的籌資能力和支付水平。目前，基藥目錄遴選方法主要采用為以專家咨詢?yōu)橹鞯亩ㄐ苑椒ǎ芍鸩教剿鞫ㄐ院投肯嘟Y(jié)合的基藥目錄遴選方法，例如，將運(yùn)籌學(xué)中的背包模型運(yùn)用于基本藥物的遴選之中，把醫(yī)保覆蓋率和醫(yī)保藥品籌資能力分別加入到該模型的目標(biāo)函數(shù)和約束條件中，加強(qiáng)基藥目錄和整個醫(yī)保體系的對接。

4.2建立聯(lián)合辦公機(jī)制，引入第三方管理 全國政協(xié)委員周超凡曾提出基藥目錄和醫(yī)保目錄銜接“合并說”，由于目前本市基本藥物制度和醫(yī)療保障制度不完善，多部門參與，兩目錄合二為一阻力較大。建議在市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，人社局、衛(wèi)生局及其他參與基藥、醫(yī)保目錄制定的部門加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，盡量避免制定政策上的銜接問題。完善目錄相關(guān)部門的管理銜接的具體方法可以采用加強(qiáng)各部門間的信息溝通和引入第三方管理的模式進(jìn)行解決，通過研討會、信息通報(bào)、文件傳閱、征求意見等多種方式使各部門間溝通信息“負(fù)荷”適當(dāng)，通過指定行業(yè)協(xié)會、咨詢公司、學(xué)校等單位作為第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品目錄進(jìn)行監(jiān)督和評價[7]。

4.3以重慶藥品交易所為切入點(diǎn)加強(qiáng)兩目錄銜接 重慶藥品交易所于2010年3月31日正式成立，主要從事藥品、醫(yī)療器械及其他相關(guān)醫(yī)用產(chǎn)品的電子交易服務(wù)。藥交所電子掛網(wǎng)交易模式是本市特有的藥品交易方式。目前，本市實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、其他各級各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備和使用基本藥物，全部通過藥交所平臺集中采購。加強(qiáng)兩目錄銜接性，應(yīng)充分考慮實(shí)際情況，提出有針對性、可行性的對策。目前，本市仍有2 225個基本藥物無醫(yī)保流水號，導(dǎo)致這部分基本藥物無法報(bào)銷。醫(yī)保管理部門應(yīng)和藥交所應(yīng)重視兩目錄藥品的銜接，加強(qiáng)技術(shù)合作，將醫(yī)保報(bào)銷藥品數(shù)據(jù)庫和藥交所藥品數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對，完善掛網(wǎng)藥品的醫(yī)保流水號，積極銜接藥品數(shù)據(jù)，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)和藥交所數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)方式，落實(shí)基藥采購醫(yī)?；痤A(yù)付政策，爭取實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品和基本藥物統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算、統(tǒng)一監(jiān)管。

4.4完善配套措施，推進(jìn)基本藥物制度和醫(yī)療保障體系建設(shè) 醫(yī)改是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，推進(jìn)綜合配套改革，為兩目錄貫徹落實(shí)提供體制機(jī)制保障至關(guān)重要。以基本藥物制度和醫(yī)保的市級統(tǒng)籌為契機(jī)，探索相關(guān)人事制度、分配制度、保障制度等綜合改革，加大基本藥物制度的貫徹力度，加快醫(yī)保市級統(tǒng)籌進(jìn)度。同時，改革完善相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制，強(qiáng)化政府投入，提高財(cái)政補(bǔ)償資金到位率，將財(cái)政補(bǔ)償資金按比例納入各級財(cái)政預(yù)算，通過逐漸增大政府對公共服務(wù)的購買力度，適度提高醫(yī)療服務(wù)價格，強(qiáng)化績效考核，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等[8]，積極探索多渠道長效補(bǔ)償機(jī)制。

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