張迎紅，張 文

（1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 430065；2.武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科 430022）

真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia vera，PV）是以紅系細(xì)胞異常增殖為主的骨髓增殖性疾病，常導(dǎo)致形態(tài)和功能相對(duì)正常的紅細(xì)胞（RBC）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）和其祖細(xì)胞在缺乏特異性刺激因素如促紅細(xì)胞生成素等條件下的異常增生。由于PV患者血液黏滯度高，手術(shù)前后容易發(fā)生多器官栓塞而導(dǎo)致死亡，所以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，目前關(guān)于PV患者行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的報(bào)道較少，現(xiàn)將1例PV行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的臨床觀察報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，53歲，因“間斷胸痛19年，心慌10余年，頭暈1個(gè)月”于2012年12月19日到亞洲心臟病醫(yī)院住院治療?；颊咦?993年開始間斷無(wú)誘因發(fā)作胸痛，持續(xù)1h左右后稍緩解，但反復(fù)發(fā)作，可耐受，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病，給予靜脈用藥（具體不詳），胸痛發(fā)作減少。之后間斷于活動(dòng)時(shí)（騎車、快走）發(fā)作心慌，休息幾分鐘后自行緩解，未正規(guī)診治。最近1個(gè)月患者無(wú)誘因頭暈，伴惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查提示“竇性心律，前間壁心肌梗死？”，患者為作進(jìn)一步診治入住亞洲心臟病醫(yī)院。

既往史：1998年因“胃潰瘍、膽囊結(jié)石”行“胃大部切除術(shù)及膽囊切除術(shù)”；有“高脂血癥、頸椎病”病史；多年前因右側(cè)肢體活動(dòng)障礙行頭顱CT提示“腦梗死”，目前無(wú)后遺癥。2012年6月診斷為“PV”，目前服用“羥基脲”，每天1片。

入院查體：體溫（T）37℃，脈搏（P）80次／分，呼吸（R）20次／分，血壓（BP）130／80mm Hg，神志清楚，口唇及皮膚紅紫，頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，頸部未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性啰音。心界向左擴(kuò)大，心率80次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，腹部可見(jiàn)陳舊性斑痕，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾輕度增大。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱、正常。生理性神經(jīng)反射存在，病理性神經(jīng)反射未引出。

血細(xì)胞分析：WBC 15.81×109／L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）84.91%，RBC 7.134×1012／L，血紅 蛋 白 （Hb）172.8g／L，PLT 432.8×109／L，紅細(xì)胞比容（HCT）0.67L／L；肝功能：直接膽紅素（DBIL）7.8μmol／L；電解質(zhì)、血脂、腎功能、甲狀腺功能、肌鈣蛋白I、D－二聚體正常；空腹血糖（FPG）3.67mmol／L。腹部超聲提示：脾臟增大；心臟彩超提示：左心房稍大、左心室擴(kuò)大（LV 5.7cm），室間隔增厚，左心室舒張功能減退。胸片提示雙肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變；頭顱CT提示右側(cè)額葉腦軟化灶。動(dòng)態(tài)心電圖提示：（1）竇性心律；（2）房性早搏（24次）偶見(jiàn)連跳（1次）；（3）室性早搏；（4）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；（5）T波改變。冠狀動(dòng)脈CT提示：前降支、右冠狀動(dòng)脈病變（前降支、右冠狀動(dòng)脈閉塞）。冠狀動(dòng)脈造影提示：雙支病變（LAD開口完全閉塞；RCA第一曲膝部以后完全閉塞）。2012年6月21日北京大學(xué)人民醫(yī)院PRR檢驗(yàn)報(bào)告單：JAK2V617基因突變檢測(cè)陽(yáng)性，基因型為G和T雜合子。

診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、雙支病變、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅰ級(jí)；（2）高脂血癥；（3）陳舊性腦梗死；（4）PV；（5）頸椎病。

治療經(jīng)過(guò)：患者入院后給予調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、降低心肌氧耗、護(hù)胃、抑制心肌重構(gòu)等治療。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、PLT聚集功能等，酌情調(diào)整羥基脲劑量。2012年12月22日，血液科會(huì)診建議：（1）α－干擾素（如因特芬、運(yùn)德素等）300萬(wàn) U／次，皮下注射，3次／周（先隔日1次），使用3～6個(gè)月；（2）羥基脲早1片、晚2片，持續(xù)2～3周，再每天2片持續(xù)2周，經(jīng)常監(jiān)測(cè)PLT聚集功能，維持在25%左右。2013年1月6日血常規(guī)示W(wǎng)BC 1.45×109／L，NEUT%34.83%，RBC 6.788×1012／L，Hb 171g／L，PLT 166.4×109／L，HCT 0.58L／L。提示 WBC低，RBC高?？紤]WBC低為羥基脲、干擾素藥物不良反應(yīng)，停用羥基脲和干擾素。2013年1月11日考慮患者血液黏稠，加用速碧林、潘生丁治療。2013年1月14日 患者雙膝關(guān)節(jié)上方內(nèi)側(cè)皮下均可見(jiàn)各約1cm直徑類圓形淤斑。淤斑可能與抗凝藥有關(guān)，停用抗凝藥。向患者交代血液高度黏滯，有發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)。

手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：2013年1月18日行手術(shù)，手術(shù)方式：CABG＊3LIMA－LAD SVG－D SVG－PDA（Off Pump）心臟表面臨時(shí)起搏器安置術(shù)。術(shù)后注意觀察胸腔引流量，心音變化，血壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度、尿量等?；颊咝g(shù)后心、肺功能差，病情重。治療上給予鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助呼吸、維護(hù)心功能、調(diào)整血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抗感染（頭孢曲松）及對(duì)癥支持等治療。

2013年1月27日查血常規(guī)示 WBC 13.21×109／L，NEUT%80.79%，RBC 5.075×1012／L，Hb 139.0g／L，PLT 1 294.0×109／L，提示PLT計(jì)數(shù)顯著升高，加用波利維抗PLT治療，并口服羥基脲，早2片、晚1片。

2013年2月1日患者未訴胸悶、心慌不適，一般情況好?；颊叱鲈海瑖谄涑鲈汉笞⒁庑菹?，出院后繼續(xù)治療PV，預(yù)防橋血管堵塞等，繼續(xù)觀察患者病情變化。方案如下：（1）波利維1片，每天1次；拜阿司匹林100mg，每天1次，無(wú)消化道出血堅(jiān)持服用至PLT＜300×109／L可停藥。（2）α－干擾素300萬(wàn) U／次，隔天1次，共3次；（3）羥基脲每晚2片、早1片，口服2d后改為早1片、晚1片，1周后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)如降至450×109／L時(shí)改為每天1片，15d后復(fù)查如降至200×109／L停藥7d，復(fù)查血常規(guī)，PLT計(jì)數(shù)升高再服用羥基脲每天1片，每月定期復(fù)查。

2 討 論

國(guó)內(nèi)外研究表明，PV有較高的JAK2V617基因突變檢出率［1－2］，有研究表明，JAK2陽(yáng)性患者血栓事件發(fā)生率較陰性者高［3］。本患者JAK2V617基因突變檢測(cè)為陽(yáng)性，同時(shí)合并有多器官的栓塞。該類患者有以下臨床特點(diǎn)：（1）起病隱匿，進(jìn)展緩慢。初期僅有頭暈、頭昏及輕度頭痛等容易誤診。（2）血栓形成是主要并發(fā)癥，最常見(jiàn)于四肢、腦及冠狀血管，引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率為16%～63%。（3）出血傾向。由于血黏度高，組織缺氧，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及PLT第3因子減少，常易引起皮膚黏膜出血如牙齦、鼻腔出血。（4）由于嗜堿性粒細(xì)胞增多，其內(nèi)含有大量的組胺刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸增多，誘發(fā)消化性潰瘍，且不易愈合。

本例患者病情嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，原因有：（1）該患者既有PV病史，又同時(shí)合并有冠心病、高脂血癥、陳舊性腦梗死，由于血液黏稠度高，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生重要臟器栓塞（如腦栓塞、腦出血、心肌梗死、肺栓塞、胃腸栓塞等），術(shù)后橋血管堵塞風(fēng)險(xiǎn)較高。（2）患者既往有胃潰瘍胃大部切除史，而冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后需長(zhǎng)期抗PLT板藥物治療，有誘發(fā)消化道及其他重要臟器出血的可能。（3）患者脾臟大，WBC低，PLT減少，PLT功能差，術(shù)后易并發(fā)重度感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)。（4）患者冠狀動(dòng)脈血管病變重，血管條件差，手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后差。（5）患者術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、多器官功能不全或衰竭，不可逆性腎功能損害行終生透析或腎臟移植、二次搭橋等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。

既往報(bào)道，針對(duì)PV合并冠心病患者采用拜阿司匹林、硫酸氫氯吡咯雷片抗PLT聚集，低分子右旋糖酐抗凝，RBC單采術(shù)及羥基脲化療等綜合治療，2周后患者胸悶、氣促、胸痛癥狀消失［4］。關(guān)于此類患者采用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的臨床觀察研究較少。研究表明，提高重癥冠心病患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的成功率，必須重視術(shù)前并發(fā)癥的處理［5］，PV患者往往血液黏稠，國(guó)外有報(bào)道，對(duì)此類患者手術(shù)前雖然使用了肝素，但通過(guò)電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)氧合器膜上有纖維蛋白和PLT沉積，因此應(yīng)在術(shù)前抗PLT治療［6］。另一項(xiàng)研究指出，術(shù)后為預(yù)防血栓形成，不能單用阿司匹林或聯(lián)合氯吡格雷，應(yīng)加上其他口服抗PLT藥物如華法林［7］。通過(guò)對(duì)本病例的觀察，針對(duì)合并有PV的患者在行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)時(shí)應(yīng)注意：（1）術(shù)前以調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、降低心肌氧耗、護(hù)胃、抑制心肌重構(gòu)治療為主，同時(shí)使用抗凝劑和抗PLT藥物，酌情調(diào)整羥基脲劑量，可聯(lián)合使用干擾素，待血常規(guī)、凝血功能、PLT聚集功能恢復(fù)正常后方可進(jìn)行手術(shù)。（2）術(shù)后以維護(hù)心功能、擴(kuò)冠、調(diào)整血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抗感染及對(duì)癥支持等治療為主，并聯(lián)合波利維和拜阿司匹林，每周注意復(fù)查血象，根據(jù)PLT的數(shù)量酌情減少羥基脲的用量。

［1］夏亮，吳競(jìng)生，丁凱陽(yáng)，等.87例骨髓增殖性腫瘤患者JAK2V617F及MPL基因突變位點(diǎn)研究［J］.臨床血液學(xué)雜志，2010，23（1）：16－20.

［2］Mcclure R，Mai M，Lasho T.Validation of two clinically useful assays for evaluation of JAK2V617Fmutation in chronic myeloproliferative disorders［J］.Leukemia，2006，20（1）：168－171.

［3］木合拜爾·阿布都爾，劉虹，買買提力·依馬木，等.真性紅細(xì)胞增多癥患者JAK2V617F基因突變及其意義［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：94－96.

［4］豐明俊，陳曉敏，儲(chǔ)慧民.真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)心臟改變1例報(bào)告［J］，浙江醫(yī)學(xué)，2010，32（9）：1424－1425.

［5］廖克龍，楊康，張偉，等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療重癥冠心病25例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（4）：355－356.

［6］Lehot JJ，Was B，Dendeleu L，et al.Oxygenator thrombosis without heparin resistance in polycythemia vera［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2012，31Suppl 1：S14－17.

［7］Ural AU，Cetin T，Avcu F.Antithrombotic challenges after coronary artery surgery in patients with polycytemia vera［J］.Card Surg，2008，23（4）：410.