劉仲海,王 輝,肖仕和,劉 珍,陳曉光

(海南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科,海南三亞 572000)

復(fù)雜顱眶損傷是一種特殊類型的損傷，與單純線形骨折的顱眶損傷不同，其因高能量直接暴力傷致顱眶畸形，創(chuàng)傷范圍廣泛，涉及額、眶、鼻、篩、蝶、顴、腦、眼等多組織器官[1]。本科2004～2013年收治該類型患者66例，現(xiàn)將其Ⅰ期重建手術(shù)治療報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例復(fù)雜顱眶損傷患者中男46例，女20例；年齡5～61歲，平均31歲；交通事故傷45例，墜跌傷15例，操作機(jī)器致傷6例。 66例患者均有意識(shí)障礙，入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分13例，>5～8分31例，>8～15分22例；嘔吐58例，腦脊液鼻漏44例，誤吸并呼吸困難23例，頭部開(kāi)放創(chuàng)口并腦脊液漏31例，癲癇1例，失語(yǔ)4例，嗅覺(jué)障礙10例，視覺(jué)障礙7例；眼球活動(dòng)障礙36例，一側(cè)瞳孔散大直接對(duì)光反射消失間接對(duì)光反射存在12例，一側(cè)瞳孔散大直接間接對(duì)光反射均消失19例，一側(cè)椎體束征15例，頸項(xiàng)強(qiáng)直32例。影像表現(xiàn)：頭顱CT平掃或三維CT檢查66例均有不同程度的額、眶、鼻、篩、蝶、顴骨粉碎骨折，骨折移位，顱內(nèi)積氣44例，額顳部顱內(nèi)血腫12例，小腦幕切跡下疝9例。根據(jù)顱眶損傷特點(diǎn)分為4型，眶型(Ⅰ型)11例：顱眶骨折并眶腔畸形，伴或不伴腦挫裂傷。顱型(Ⅱ型)12例：顱眶骨折并顱腔畸形，伴腦挫裂傷。顱眶型(Ⅲ型)16例：顱眶骨折，顱腔、眶腔畸形，伴腦挫裂傷。復(fù)合傷型(Ⅳ型)27例：顱眶骨折，顱眶腔畸形，伴嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、眶尖神經(jīng)損傷、矢狀竇損傷、創(chuàng)口腦脊液漏、嚴(yán)重腦脊液鼻漏之一者。

1.2 手術(shù)方法 (1)Ⅰ型患者接受經(jīng)眶入路Ⅰ期重建術(shù)治療。取眉弓橫切口，或沿原開(kāi)放創(chuàng)口擴(kuò)創(chuàng)。于眶內(nèi)上壁、外側(cè)壁分離，整復(fù)固定移位眶上板與外側(cè)板、鼻骨、篩骨、顴骨，解除眼內(nèi)肌、眶內(nèi)組織嵌壓，恢復(fù)正?？艚Y(jié)構(gòu)。(2)Ⅱ、Ⅲ型患者共28例接受經(jīng)額-額下入路Ⅰ期重建術(shù)治療。取冠狀、半冠狀切口，或沿原開(kāi)放創(chuàng)口擴(kuò)創(chuàng)，取額骨骨瓣開(kāi)顱額下硬膜外入路，眶內(nèi)脂肪等眶內(nèi)組織回位，整復(fù)固定移位眶骨、篩骨、蝶骨、鼻骨、顴骨，矯正顱底畸形，用帶蒂顳肌筋膜-骨膜瓣覆蓋顱底，封閉開(kāi)放副鼻竇，消除死腔，修復(fù)撕裂缺損硬腦膜，整復(fù)額骨，骨瓣復(fù)位，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行顱腦清創(chuàng)。(3)Ⅳ型患者27例采用擴(kuò)大額下-翼點(diǎn)入路Ⅰ期重建術(shù)。取額顳骨瓣開(kāi)顱，先清除顱內(nèi)血腫、挫裂傷失活腦組織，修補(bǔ)重建矢狀竇；經(jīng)額下-翼點(diǎn)硬膜外入路，探查眶尖，選擇性神經(jīng)減壓重建；眶內(nèi)脂肪等眶內(nèi)組織回位，整復(fù)固定眶骨、篩骨、蝶骨、鼻骨、顴骨，矯正顱底畸形；用帶蒂顳肌筋膜-骨膜瓣覆蓋顱底，封閉開(kāi)放副鼻竇，消除死腔，修復(fù)撕裂缺損硬腦膜；最后整復(fù)額骨，骨瓣復(fù)位，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行顱腦清創(chuàng)。有嚴(yán)重污染的開(kāi)放性傷口、須去骨瓣減壓者，骨瓣不復(fù)位，待Ⅱ期手術(shù)重建顱骨。

2 結(jié) 果

全部患者術(shù)后均未發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)感染，隨訪6～12個(gè)月結(jié)果如下，(1)治愈54例：KPS評(píng)分80～100分，腦功能、眶尖神經(jīng)恢復(fù)良好，對(duì)工作、生活無(wú)影響，面容恢復(fù)滿意。(2)好轉(zhuǎn)10例：KPS評(píng)分60～70分，面容恢復(fù)滿意，腦功能恢復(fù)中殘，其中眶尖神經(jīng)廢損3例，不同程度運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能障礙和精神異常8例，對(duì)工作、生活有部分影響。(3)未愈及惡化2例:KPS評(píng)分低于50分，因肺部感染惡化自動(dòng)出院。

3 討 論

復(fù)雜顱眶損傷多為高能量直接暴力作用于額顳部所致，其使額、眶、篩、蝶、鼻、顴骨擠壓變形破碎，碎骨片可游離重疊翻轉(zhuǎn)刺入腦內(nèi)、眶內(nèi)，傷及腦、眼球，導(dǎo)致額、眶的塌陷畸形。而腦損傷多局限于額葉，部分患者伴額顳部顱內(nèi)血腫、前矢狀竇損傷。由于顱眶骨折后作用力衰減，減輕了腦損傷，本組患者入院時(shí)僅13例GCS小于5分。顱眶損傷患者嗅神經(jīng)[2]、眶尖神經(jīng)損傷多見(jiàn)，尤其眶尖骨折易致視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷[3]。部分患者意識(shí)障礙影響顱神經(jīng)損傷的早期診斷[4]，以致延誤治療。同時(shí)腦脊液漏發(fā)生率高，無(wú)論額部開(kāi)放性損傷形成顯性腦脊液漏，或是顱底骨折形成的隱性腦脊液漏都是顱內(nèi)感染的主要原因。顱眶損傷還常造成眼球、眼肌直接間接損傷[5]，或眶腔畸形引起復(fù)視、突眼、眼球內(nèi)陷、眼球活動(dòng)障礙[6]。

顱眶損傷分型國(guó)內(nèi)外曾有不同的嘗試，鄧躍飛等[7]將額眶骨折分為3型：Ⅰ型額眶骨折畸形無(wú)大塊骨組織缺損；Ⅱ型額眶有大塊骨組織缺損；Ⅲ型合并眼球突出或凹陷、腦脊液漏、氣顱、腦膜腦膨出或感染。李春暉等[8]亦分3型：Ⅰ型單側(cè)顱底損傷無(wú)缺損，Ⅱ型雙側(cè)顱底損傷，缺損小于2/3，Ⅲ型雙側(cè)顱底損傷，缺損大于2/3。Carinci等[9]用4個(gè)字母FNMZ來(lái)描述位置(F額,N鼻,M上頜，Z顴),用in和out來(lái)描述骨折碎片的移位(in：內(nèi)移;out：外移),4個(gè)數(shù)字來(lái)描述眼球運(yùn)動(dòng)的損害(1上,2內(nèi),3下,4外)，縮寫(xiě)字母描述眼球的位置(EX眼球突出，ENO眼球內(nèi)陷)。該分型方法使診斷與手術(shù)方法有很好的相關(guān)性，但稍顯復(fù)雜。

本組將復(fù)雜顱眶損傷分4型能較好地反映病情復(fù)雜特征，又與手術(shù)方法有良好相關(guān)性，針對(duì)不同類型施行個(gè)性化的外科治療。Ⅰ型取經(jīng)眶入路Ⅰ期重建手術(shù)，Ⅱ、Ⅲ型采用經(jīng)額-額下入路手術(shù)。Ⅳ型予擴(kuò)大額下-翼點(diǎn)入路，治療以去除對(duì)患者最大威脅為優(yōu)先，如先清除顱內(nèi)血腫、修補(bǔ)重建矢狀竇止血，情況允許再行Ⅰ期重建手術(shù)，并且根據(jù)術(shù)前評(píng)估與術(shù)中探查，選擇性予眶尖神經(jīng)減壓與重建。本組病例行視神經(jīng)管減壓術(shù)8例，視神經(jīng)直接重建3例，眶上裂減壓術(shù)3例，眶尖減壓術(shù)4例。

復(fù)雜顱眶損傷手術(shù)治療的理想目標(biāo)是達(dá)到骨性與膜性重建的統(tǒng)一：(1)徹底清創(chuàng)，去除繼發(fā)性腦損傷的病因，如解除血腫、骨折對(duì)腦組織的持續(xù)性壓迫。(2)重建膜性組織，在顱腔與鼻腔、鼻竇之間建立永久性屏障，消除死腔，修補(bǔ)硬腦膜，避免顱內(nèi)積氣及腦內(nèi)容物膨出，防止腦脊液漏和腦膜炎的發(fā)生。嚴(yán)重顱眶損傷多有額眶部廣泛骨折，額竇、篩竇、蝶竇開(kāi)放，顱底硬膜撕裂范圍較大且有缺損，腦脊液鼻漏難以自行愈合。并發(fā)顱內(nèi)感染時(shí)可引起廣泛顱眶炎癥，加重視力和其他顱神經(jīng)損害，故Ⅰ期重建膜組織十分重要[10]。(3)重建骨性結(jié)構(gòu)，如額骨、鼻骨、顴骨、眶板等，以達(dá)理想面容整復(fù)目的[11]。顱底較大缺損、額部缺損都應(yīng)給予骨性重建，恢復(fù)顱底的支撐作用，防止術(shù)后發(fā)生腦膜腦膨出、額眶畸形、眼球內(nèi)陷或突出。術(shù)前顱眶三維CT評(píng)價(jià)，能提高骨性重建復(fù)位的精確度，對(duì)面容整復(fù)極具價(jià)值[12-13]。(4)去除繼發(fā)性顱神經(jīng)損傷病因，重建神經(jīng)。凡影像學(xué)顯示與骨折有關(guān)的眶尖神經(jīng)損傷[14-15]，無(wú)論壓迫與否均應(yīng)手術(shù)探查。因?yàn)槌钦矍秹荷窠?jīng)致?lián)p傷外，骨折部位少量出血、神經(jīng)損傷后水腫均可導(dǎo)致管內(nèi)壓力增高繼發(fā)神經(jīng)損傷。

Ⅰ期重建手術(shù)使用的重建材料必須滿足兩個(gè)條件，(1)與人體組織有良好相容性，不易發(fā)生排異與感染；(2)不影響術(shù)后CT、MRI檢查。膜性組織重建首選帶蒂骨膜、顳肌筋膜瓣，其不但能修補(bǔ)顱底，且因有良好血運(yùn)而具有抗感染作用[8]。本組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型顱眶損傷患者全部采用帶蒂顳肌筋膜-骨膜瓣重建顱底膜組織，術(shù)后無(wú)發(fā)生腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染病例。顱底骨性重建手術(shù)宜用自身骨材料[1]，將顱底較大骨折片原位復(fù)位，用鈦連接片、鈦釘固定。額骨重建可用顱骨骨折片矯正后復(fù)位，也可使用鈦網(wǎng)等人工材料。

綜上所述，針對(duì)不同類型復(fù)雜顱眶損傷患者實(shí)施個(gè)性化Ⅰ期重建手術(shù)治療，早期一次性修補(bǔ)腦脊液漏，有效防止眶和顱內(nèi)感染，矯正顱、眶畸形，促使眼與眶尖神經(jīng)功能恢復(fù)，并利于整復(fù)面容，由此降低患者并發(fā)癥發(fā)生率與傷殘率，有利于改善其預(yù)后。

[1]王舉磊，秦懷洲，張治國(guó)，等.前顱窩底粉碎性骨折一期顱底重建的臨床體會(huì)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(7)：385-387.

[2]Haxel BR,Grant L,Mackay-Sim A.Olfactory dysfunction after head injury[J].J Head Trauma Rehabil,2008,23(6):407-413.

[4]陳建江，胡曦，朱政鳴，等．顱腦損傷合并視覺(jué)功能障礙[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2005，33(11):1644-1645．

[5]牛燕,李斌，李超，等．眼眶爆裂性骨折致傷原因及眼部損傷狀況分析[J]．國(guó)際眼科雜志，2013，13(2)：374-376.

[6]Adeyemo WL,Aribaba OT,Ladehinde AL,et al.Mechanisms of orbital blowout fracture:a critical review of the literature[J].Niger Postgrad Med J,2008,15(4):251-254.

[7]鄧躍飛,黃洪章,林吉惠,等.額眶顱底骨折繼發(fā)顱底頜面畸形的手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(4):236-237.

[8]李春暉，王佳良，史彥芳，等.創(chuàng)傷性前顱底骨折的急性期手術(shù)治療[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2008，34(7)：390-392.

[9]Carinci F,Zollino I,Brunelli G,et al.Orbital fractures:a new classification and staging of 190 patients[J].J Craniofac Surg,2006,17(6):1040-1044.

[10]紀(jì)文軍，李銳，杜光勇，等．184例外傷性腦脊液鼻漏療效分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2009，37(22)：2888-2889.

[11]薛軍，靳坤，劉文生，等．一期整形整復(fù)治療額眶骨嚴(yán)重復(fù)合骨折[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9(3)：180．

[12]尹智，楊振海，趙毅凱，等.眼眶爆裂性骨折的CT評(píng)估[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009,31(7)：512-515.

[13]徐靜，李光早，張莉，等．CT三維重建技術(shù)在眶損傷修復(fù)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)美容整形外科雜，2008，19(3)：203-204．

[14] Wilhelm H.Traumatic optic neuropathy[J].Laryngorhinootologie,2009,88(3):194-203.

[15]潘承光,侯立軍,金海，等.顱腦創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性眶上裂綜合征的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(3):202-205.