董麗麗 黃 萍 盧玉梅 張 寧

（青島市第三人民醫(yī)院消化科，山東 青島 266000）

大腸EMR治療大腸癌前病變30例分析

董麗麗 黃 萍 盧玉梅 張 寧

（青島市第三人民醫(yī)院消化科，山東 青島 266000）

目的 探討大腸癌前病變的內(nèi)鏡治療。方法 回顧青島市第三人民醫(yī)院近兩年來電子結(jié)腸鏡檢出的大腸癌前病變（包括高低級上皮內(nèi)癌前病變病灶），給予EMR治療，予以鈦夾配合高頻電切除病變，周邊病變追加射頻灼除。結(jié)果 所有患者病灶經(jīng)內(nèi)鏡治療后，癌前病變均消失，隨訪3個月、1年無復(fù)發(fā)。結(jié)論 大腸EMR治療后，配合射頻、鈦夾治療大腸癌前病變，無出血及穿孔，病灶切除完全，療效好，無復(fù)發(fā)。近年來本院采用內(nèi)鏡配合鈦夾、射頻治療大腸癌前病變30例，效果較好，分析如下。

EMR治療；大腸；癌前病變；分析

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組資料患者30例，男20例，女10例，年齡35～82歲（平均56歲），臨床癥狀：便血15例，腹痛10例，便秘5例，腹瀉7例，無癥狀6例。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡檢查結(jié)果及病理：全部病例均進鏡達大腸回盲部，每例患者有一處或多處高低級別瘤變。上皮癌前病變病灶均為息肉狀病灶，包括扁平狀，側(cè)向發(fā)育型，隆起型。分布部位：直腸12枚，乙狀結(jié)腸10枚，降結(jié)腸5枚，升結(jié)腸4枚。大小：＜0.5 cm，3枚，0.5～1 cm，5枚，1～2 cm，24枚，＞2 cm，4枚。病理：均在腺瘤基礎(chǔ)上發(fā)生上皮內(nèi)瘤變，管狀腺瘤11例，絨毛狀腺瘤16例，絨毛-管狀腺瘤5例，鋸齒狀腺瘤3例，其中伴低級別瘤變22例，伴有高級別瘤變8例。見圖1。

圖1

1.2.2 術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)，血凝，血糖，心電圖。術(shù)前流質(zhì)1 d，手術(shù)當天禁食，上午用聚乙二醇電解質(zhì)散137.15 g沖至2000～2500 mL水中在1～2 h以內(nèi)喝完，大便為清水樣，提示腸道準備良好。若存在便秘或腸道準備欠缺，可用輝力灌腸液給予清潔灌腸。器械準備：PSD高頻電，電子結(jié)腸鏡，金屬夾，射頻治療儀，圈套器，注射針1支。藥物：美蘭，腎上腺素，生理鹽水。

1.2.3 內(nèi)鏡下操作步驟：進鏡到達病灶，確定注射部位，進行黏膜下注射，使病變隆起（即抬舉征陽性）A：用圈套器套取病變，用高頻電電切，周邊黏膜追加射頻治療，創(chuàng)面給予鈦夾夾閉創(chuàng)面。B：病變基底部有粗蒂，可先給予鈦夾夾閉根部，再行電切及射頻凝固。

1.2.4 結(jié)果：有1例患者多發(fā)扁平病變，術(shù)后5 d因未注意飲食，大便干結(jié)，鈦夾脫落出血，再次進鏡給予鈦夾夾閉，囑患者流質(zhì)飲食1周后痊愈。

1.2.5 術(shù)后處理：術(shù)后禁食1 d，住院5～7 d，適當應(yīng)用抗感染藥物，術(shù)后1周流質(zhì)飲食，避免劇烈活動，一般1～3周鈦夾脫落。所有患者無穿孔并發(fā)癥，無大出血，無進行外科手術(shù)。見圖2。

圖2 術(shù)后創(chuàng)面

1.2.6 術(shù)后病理：所有患者術(shù)后標本送病理，30例病理與術(shù)前病理一致。2例為重度不典型增生，3個月、1年后復(fù)查無復(fù)發(fā)。見圖3。

1.2.7 術(shù)后隨訪：分別于3、6、12個月進行腸鏡隨訪，無復(fù)發(fā)。

圖3 手術(shù)切除標本

2 結(jié) 果

共切除30例患者45處病灶，所有患者無即可出現(xiàn)大出血及穿孔并發(fā)癥，有2例遲發(fā)性大出血轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，1例患者出現(xiàn)穿孔行保守治療。見圖4。

圖4 3個月復(fù)查，傷口愈合，瘢痕形成

3 討 論

進行大腸鏡下治療首先進行腸道準備，保證腸道清潔是最重要的，用聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉效果較好，對于頑固性便秘者可加用輝力灌腸液灌腸。腸道癌前病變分為低級別上皮內(nèi)瘤變，高級別上皮內(nèi)瘤變。低級別上皮內(nèi)瘤變相當于輕-中度不典型增生。高級別上皮內(nèi)瘤變相當于重度不典型增生，特別易進展為癌。內(nèi)鏡下行黏膜切除術(shù)（EMR），配合射頻治療，創(chuàng)面用鈦夾夾閉，可治療上皮內(nèi)瘤變，阻止癌灶病變，同時無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。使用金屬鈦夾的原理是金屬夾閉合時可將出血的血管，同臨近的組織一并夾緊“縫合”并持續(xù)保持這一狀態(tài)，從而徹底阻斷血流止血，并防止穿孔，猶如外科的止血鉗和縫線，止血效果牢靠，止血成功后發(fā)生再出血的可能性極小，非常適用于小動脈出血；金屬鈦夾又是一種十分精巧的裝置，體積小，操作簡便，可準確的鉗夾創(chuàng)面，對其他組織及血管無損傷；鈦夾置放后不用取出，約1～3周后可自行脫落經(jīng)腸道排出，不會對人體造成不良影響。射頻是在低頻電磁波的作用下產(chǎn)生熱效應(yīng)，通過使病變部位升溫、脫水、干燥、凝固、壞死來達到息肉切除的目的，相對于高頻電凝電切術(shù)具有更好的優(yōu)勢，病灶不碳化，不產(chǎn)生有害輻射，不產(chǎn)生煙霧及臭味，導(dǎo)線工作時不發(fā)熱，不會損壞內(nèi)鏡，對神經(jīng)肌肉無興奮刺激作用，故不引起疼痛，深受醫(yī)務(wù)人員和患者喜愛。

鏡下發(fā)現(xiàn)癌前病變應(yīng)積極處理，防止癌變，同時射頻對周邊病灶進行灼除，防止病灶殘留，創(chuàng)面用鈦夾夾閉，操作簡單，特別是粗蒂息肉根部的大血管，鈦夾可阻斷血流，再行高頻電電切，周邊的殘留病變用射頻給予灼除，病變切除完整，同時防止出血及穿孔，擴大內(nèi)鏡治療范圍[2]。

王秀江等使用EMR技術(shù)，使電切治療適應(yīng)證擴大，其不僅適用于＞2 cm無蒂息肉，而且對平坦型、凹陷型息肉及早期癌均適用，其已完全替代剖腹手術(shù)治療[3]。EMR加射頻是治療腸道平坦型及側(cè)向發(fā)育型病變最成熟的微創(chuàng)手段[4]。

[1] 李紅玲,劉樹青.鈦夾配合內(nèi)鏡治療大腸息肉伴上皮內(nèi)瘤變27例分析[J].中國誤診學(xué)分析雜志,2011,11(8):5450-5451.

[2] Kaltenbach T,Friedland S,Maheshwari A,et al.Short-and longterm outcomes of standardized EMR of nonpoly-poid(flat and depressed)colorectal lesions ＞or=1 cm(with video)[J].Gastrointest Endosc,2007,65(6):857-865.

[3] 何國杰,粱正,姚禮慶,等.腸鏡診治大腸腺瘤癌變的臨床價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(6):14-15.

[4] 劉思德,陳華,白楊,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療平坦型大腸腫瘤的臨床研究[J].中國消化內(nèi)鏡,2007,1(1):23-28.

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