陳軍 張玉坤 劉莉 王揚

摘 要：危重癥醫(yī)學是近30年發(fā)展起來的一門綜合性學科，其主要任務為急性、危及生命的危重病人提供生命支持和醫(yī)療診療服務。危重病患者的診療水平反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和管理能力。危重病醫(yī)學領域與各個醫(yī)學專業(yè)互有交叉，而又有其核心知識。需要配備專業(yè)知識既要精湛，又要有多學科知識和經驗基礎的醫(yī)療團隊。因而對危重病急救醫(yī)學人才的培養(yǎng)既十分關鍵又十分緊迫，在教學實踐中，要緊緊把握危重病急救醫(yī)學的特點，結合學員具體情況，增進學員對危重病醫(yī)學專業(yè)技術的興趣，培養(yǎng)出實用性人才。

關鍵詞：危重病醫(yī)學 教學 對策

中圖分類號：R624 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2014）11（a）-0179-02

危重醫(yī)學是近30年來發(fā)展起來的一門綜合性學科，病房內醫(yī)療設備先進，患者病情復雜、多變、易受各種臨床處理因素的干擾。有別于各學科、各專業(yè)的重?；颊叩膿尵?，是由受過專門培訓的醫(yī)護人員，憑借先進的監(jiān)護設備和急救器材，在加強監(jiān)護病房（ICU）內對嚴重創(chuàng)傷、重癥感染、各種休克、急性臟器功能衰竭和內環(huán)境紊亂等各類危急重癥患者進行監(jiān)護和救治的一門新學科，也是一門實踐性很強的學科。在重大突發(fā)事件的搶救、治療中發(fā)揮著重要作用。因而對危重病急救醫(yī)學人才培養(yǎng)十分關鍵而又緊迫，教學實踐要適應新形勢的發(fā)展和時代進步的要求，不斷培養(yǎng)出高素質的有用人才[1-3]。

1 危重病醫(yī)學的特點

1.1 復雜性

由于危重患者的健康基礎不同，年齡懸殊，病史敘述不詳，疾病種類復雜，特別是老年患者的逐漸增多，由于年齡偏大，基礎疾病很多，眾多臟器功能已經減退和（或）障礙。很多患者病情發(fā)展迅猛，若得不到有效控制，往往預后不良。如2013年4月部分地區(qū)發(fā)生的H7N9禽流感感染的患者，疾病迅速進展到重度ARDS，免疫力低下，大多合并有感染性休克，進而發(fā)展為多器官功能衰竭。

1.2 整體性

由于現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，臨床各專業(yè)越來越注重亞專業(yè)的發(fā)展，科室的分工越來越細，然而任何科室以及同一科室不同亞專業(yè)收治的急危重病患者都是一個不可分割的整體，心、肺、腦、腎、肝、胃腸等臟器，以及神經、內分泌等系統(tǒng)，有其獨立的功能，又有相互依賴、相互影響的內在聯(lián)系。從而對危重患者的診斷和治療，必須具有跨學科、跨專業(yè)的知識和技能，既要抓住主要矛盾，又要不忽略次要矛盾；既要注意表象，又要注意深層的問題。才能應付預知的病損并進行有效的治療[3]。如一個多發(fā)傷的患者，由于受到外力因素過程中，力的方向、大小復雜多變，對全身各個臟器都有可能受到影響。需要有全局觀，按照CRSPLAN的順序檢查、問診、處理，就會少有遺漏。處理過程中首先抓住威脅生命的循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定的對癥處理，積極查找、去除原因，又要同時處理如四肢骨折的暫時外固定，防治進一步的損傷。即“先救命、后治病”。既要注意腹部軟組織傷引起的腹痛這個表象，又要注意實質性臟器傷、以及空腔臟器破裂引起的遲發(fā)性臨床表現(xiàn)的深層次問題。

1.3 時間性

危重患者的救治具有很強的時間性，如心臟驟停的患者，強調盡快進行心臟按壓，方能挽救患者的生命，改善患者預后。對臟器功能不全的病人，要采取搶先治療，提高病人的長期預后。同時對病人進行連續(xù)、動態(tài)和定量的觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題并通過有效的干預措施，對危重病人實施救治，提高危重病人生存率。危重的多發(fā)傷、嚴重創(chuàng)傷性和（或）失血性休克病人的傷后“黃金1 h”內，最開始的10 min又是決定性的時間，此被稱為“白金10 min”[4]。

1.4 差異性

從硬件上說院內各科室及院外危重病房醫(yī)療設備、人員配備、區(qū)域設置等具有差異性。軟件上醫(yī)護人員的知識儲備和教育背景、團隊協(xié)作、專業(yè)分工、技術力量、科室文化管理水平等同樣具有差異性。從而對疾病的準確判斷、治療理念、細節(jié)的把握有著直接的影響，必然影響危重患者的救治效果。盡管全國各地均加強危重病急救醫(yī)學領域的投入，但由于各地經濟狀況以及重視程度不同，發(fā)展非常不平衡；通科教育參差不齊，甚至極為薄弱[3]。

2 危重病醫(yī)學教育的現(xiàn)狀

相對于傳統(tǒng)醫(yī)學專業(yè)學科，危重病醫(yī)學起步晚，從1980年成立的全國危重病急救醫(yī)學會至今34年，2005年成立中華重癥醫(yī)學會至今不過9年。本科教育階段危重病醫(yī)學專業(yè)課程的開設也比較少見。我國本專業(yè)的教育和培訓主要集中在畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育階段。中華醫(yī)學會重癥分會從2009年開始每年約10期，每期約200人，以《重癥醫(yī)學?？瀑Y質培訓教材》開展的5C培訓，主要涉及從事危重病的專業(yè)人員，盡管這是一種有益的補充方式，但接受培訓的數(shù)量有限，遠遠不能滿足現(xiàn)實的需要[5]。尤其缺少正規(guī)的專業(yè)高等醫(yī)學教育，必然導致專業(yè)人才培養(yǎng)和臨床實際教學中師資力量的薄弱和缺乏。我國的危重病醫(yī)學教育始終是專業(yè)發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)，加上現(xiàn)有的絕大多數(shù)危重病醫(yī)學醫(yī)護人員都是來自各個臨床科室，未接受過正規(guī)的相關培訓，因而時常在危重患者的治療過程中缺乏系統(tǒng)性、針對性，甚至失誤。當前我國危重病醫(yī)學教育、教學的局面與該專業(yè)近年來的迅速發(fā)展狀況極不相稱。

3 危重病醫(yī)學的教學對策

3.1 危重病人病情復雜、多變，但機體生理特征、病理生理的變化離不開基本知識、基本理論

我們在臨床帶教的過程中依然重視基礎知識、基本理論。如在臨床查房過程中，遇到ARDS的病人，結合病人病因、特點，針對不同患者、不同層次學員的實際情況，有的放矢，設計的提問、講解重點及要求有所不同；對于實習的學生，提問其基本慨念，力求慨念完整，熟知基本病理生理變化及一般的處理原則、策略，而對于輪轉人員，不但掌握上述內容，還要熟知呼吸機應用的一般模式、參數(shù)的調節(jié)；而本專業(yè)進修生、住院醫(yī)師，還要熟知肺內和肺外ARDS發(fā)病機制上有所區(qū)別，對呼吸機治療策略有所不同，講授進一步的呼吸支持模式的調節(jié)及應用策略及原理；如何肺開放并保持肺開放，呼吸末正壓通氣的目的、應用利弊、在肺內肺外ARDS病人應用的區(qū)別等；結合臨床實際，拓展其知識面，講解柏林診斷標準、保護性機械通氣的理念，俯臥位通氣、高頻振蕩通氣等循證醫(yī)學的依據及進展。做到既注重加強基本理論、基本概念的熟練應用，又能了解本學科最新動態(tài)；既做到一般通識帶教，又能根據臨床做到個體化帶教，加深危重病專業(yè)核心知識的掌握，力求專博相濟，以博促精，以精推博，形成完整知識鏈。

3.2 傳授專業(yè)知識的同時、要注重醫(yī)師品德及心理素質的培養(yǎng)，使二者有機結合，做到寓教于學，寓學于教

ICU處在危重癥搶救的第一線，醫(yī)生要具有高尚的品德、同情心、愛心和超強的個人心理調節(jié)能力。帶教過程中要注重培養(yǎng)學員良好的心理素質，和藹、誠懇的態(tài)度，精練、貼切的語言，沉著、穩(wěn)重的舉止，讓患者及家屬產生安全感、信賴感?，F(xiàn)在的年輕醫(yī)師大多為獨生子女、家庭嬌慣，總體上缺乏主動、勤奮、吃苦耐勞、無私奉獻的精神。社會競爭意識相對薄弱，工作中缺乏工作熱情和主動性。職業(yè)壓力、經濟壓力、社會壓力較大，實習生更要面臨就業(yè)的壓力[6]。因此帶教老師要做到以身作則，注重言傳身教，同時傾聽他們的意見，多鼓勵、少批評，避免說教式的教育，方能引起他們的共鳴。

3.3 提高學員觀察、分析和解決問題的能力

危重病醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，帶教老師在臨床診療、技能的指導上要遵循治療指南、流程的規(guī)范化，激發(fā)和調動學員對危重癥醫(yī)學的濃厚興趣和學習積極性，拓展他們的醫(yī)學專業(yè)視野并豐富其學習內容，掌握在其他科室難以學到的知識，增加學員親自動手操作的機會并做到理論知識與臨床實踐的密切結合，鍛煉并提高學員觀察、分析和解決問題的臨床工作能力，定期，專人進行理論和操作考核（掌握心肺復蘇手法、中心靜脈壓力測定、呼吸機操作步驟等）。

3.4 建立“整體思維”模式，注重時間與細節(jié)

危重癥病人本身是個整體的概念。進修學員及輪轉醫(yī)師、實習生平時學習時，比較關注的是某一疾病的問題，遵循“先瞄準再開槍”即先要通過臨床表現(xiàn)，實驗室資料，體格檢查，排他性鑒別診斷，確定疾病，最后進行治療。而危重病醫(yī)學，需要“先開槍再瞄準”，更加注重搶救生命為第一要素，強調系統(tǒng)或整體的監(jiān)測與診治過程。樹立病情評估和治療決策的整體觀，表現(xiàn)在醫(yī)療實踐中抓住主要矛盾的同時，不能忽略次要矛盾；體現(xiàn)在危重癥教學中則是建立“整體思維”模式。危重癥教學中往往包括多學科內容，這種跨學科特點相對于“學科細劃”趨勢而言是“零散”知識集中整合處理過程和臨床綜合能力具體展現(xiàn)；抓住臨床過程中的“白金時間”，對生命臟器的支持，強調適應癥的同時，要有搶先治療的理念，把握病情轉換節(jié)點的細節(jié)處理。如感染性休克的處理，既要注重液體復蘇的量、速度，又要關注液體輸入一定量后，組織灌注仍不充分時，分析原因，適當應用血管活性藥物，可能還需要補充生理劑量激素等治療手段。觀察病人對治療的反應，注重液體復蘇過程中，心肺的交互影響，控制機體保持“干”還是“濕”？這些都需要學員整體思考，注重時效與細節(jié)的藝術處理。

總之，危重癥醫(yī)學教育是教學領域中相對較新的專業(yè)，帶教過程中難免遇到困難或問題，甚至挫折。建立符合危重癥醫(yī)學特點的教學方法，還需要不斷探索，同時對于從事危重病專業(yè)的從業(yè)者來說，也是一種挑戰(zhàn)。

參考文獻

[1] 席修明.危重癥醫(yī)學—— 快速發(fā)展的臨床學科[J].首都醫(yī)科大學學報，2007，28（5）：555—557.

[2] 安友仲.重癥醫(yī)學：貴在重“癥”，精在懂“病”—— 淺論重癥醫(yī)學特點與發(fā)展方向[EB/OL].http：//www.csccm.org/cn/.

[3] 重癥醫(yī)學的發(fā)展與挑戰(zhàn)[EB/OL].http：//www.csccm.org/cn/.

[4] 何忠杰.白金10分鐘—— 論現(xiàn)代搶救時間新觀念與臨床研究[EB/OL].http：//www.csccm.org/cn/.

[5] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學?？瀑Y質培訓班招生簡章，醫(yī)繼教便函[2012]001號[EB/OL].http：//www.csccm.org/cn/.

[6] 崔培林，謝俏，呂棟，等.80后醫(yī)學研究生的特點及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學理論與實踐，2011，24（9）：1101-1102.