謝齊林，楊 輝，孔天天，蘇啟旭，胡如印

（1.貴州省安順市人民醫(yī)院 561000；2貴州省人民醫(yī)院，貴陽(yáng)550002）

青壯年股骨頸骨折多為高能量或嚴(yán)重暴力所致[1]，骨折斷端移位嚴(yán)重導(dǎo)致閉合復(fù)位困難并增加內(nèi)固定螺釘準(zhǔn)確植入難度，同時(shí)也增加內(nèi)固定治療的失敗率[2]。復(fù)位質(zhì)量是影響股骨頸骨折術(shù)后療效的首要因素[3]。對(duì)于不穩(wěn)定的股骨頸骨折，如何獲得滿意的復(fù)位和有效的固定一直以來(lái)都是骨科醫(yī)生所關(guān)注。作者自2010年1月至2013年1月采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路復(fù)位結(jié)合外側(cè)空心釘鎖定板固定治療青壯年不穩(wěn)定股骨頸骨折36例，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男28例，女8例。年齡20～44歲，平均32.8歲。新鮮骨折30例，陳舊骨折6例。致傷原因：高處摔傷17例，交通傷19例。合并腹部損傷1例，合并肋骨骨折2例。Pauwels分型[4]Ⅱ型22例，Ⅲ型14例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～6d手術(shù)30例，21d后手術(shù)6例。本組患者手術(shù)前均排除病理因素所致骨折可能性。合并損傷的處理在術(shù)前由?？漆t(yī)生會(huì)診處理并排除手術(shù)禁忌。內(nèi)固定材料采用大博穎精提供的股骨頸空心釘鎖定板及直徑7.3mm空心釘鎖定螺釘系統(tǒng)。手術(shù)方法實(shí)施前獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可，手術(shù)前獲得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）氣管插管全麻，平臥位，骨盆水平墊高5.0～8.0cm。前側(cè)切口顯露與復(fù)位：起始于髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向遠(yuǎn)側(cè)并向外側(cè)偏斜，指向髕骨的外側(cè)面，髂前上棘下方5.0～7.0cm處，切開(kāi)6.0～8.0cm，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，切開(kāi)筋膜層，用手摸清闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙，鈍性分離確認(rèn)并牽開(kāi)顯露前關(guān)節(jié)囊，“T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清理陳舊積血，兩把深部弧形Hoffman拉鉤分別放置于股骨頸上下兩側(cè)，直視下經(jīng)牽引結(jié)合撬撥獲得復(fù)位，以兩枚克氏針?lè)€(wěn)定骨折端。對(duì)6例陳舊骨折行部分松解，清除骨痂，對(duì)骨折端新鮮化處理；7例股骨頸有壓縮或缺損患者延長(zhǎng)切口近端，取自體髂骨進(jìn)行植骨修復(fù)缺損，再加壓固定。外側(cè)切口固定：手術(shù)切口起自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端縱切約4.0～6.0cm，分離切開(kāi)皮下各層組織，保護(hù)股外側(cè)肌，自股外側(cè)肌后緣肌間隙進(jìn)入暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)端1.5～2.0cm股骨外側(cè)皮質(zhì)骨至小轉(zhuǎn)子水平，以大小轉(zhuǎn)子為標(biāo)志按照股骨解剖弧度于外側(cè)放置空心釘鎖定鋼板，C臂正側(cè)位透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線均達(dá)到或接近解剖復(fù)位并，確認(rèn)經(jīng)鎖定板導(dǎo)向器引導(dǎo)克氏針股骨頸分布良好，普通空心釘加壓斷端，經(jīng)過(guò)前側(cè)切口檢查骨折斷端加壓后無(wú)側(cè)方移位，逐一鎖定股骨頸螺釘和小轉(zhuǎn)子水平鎖定螺釘。前側(cè)切口留置引流管，逐層縫合切口。（3）術(shù)后24～72h拔管，預(yù)防使用抗菌藥物24h。低分子肝素4 100U皮下注射每天1次，連續(xù)使用7～10h預(yù)防血栓；麻醉清醒后進(jìn)行踝泵訓(xùn)練和下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。早期功能鍛煉以肌肉靜力收縮為主，中后期可以直腿抬高及屈髖屈膝練習(xí)。根據(jù)骨折愈合程度決定下地部分負(fù)重時(shí)間，一般在6～12周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后的股骨頭壞死發(fā)生率和內(nèi)固定失效率，隨訪患者的骨折愈合時(shí)間。評(píng)價(jià)術(shù)后一周和末次隨訪時(shí)的正側(cè)位X線片上Garden對(duì)線指數(shù)[5]了解內(nèi)固定后股骨頸斷端穩(wěn)定性。

1.2.3 Harris評(píng)分 術(shù)后療效主要采用末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分[6]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能并按照優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差70分以下的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，作者作為術(shù)者全程參與手術(shù)和術(shù)后門(mén)診隨訪。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，住院期間無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)間50.4～90.8min，平均62.6min，術(shù)中出血量200～400mL，無(wú)異體輸血記錄。切口均Ⅰ期愈合，無(wú)血管損傷，無(wú)DVT和感染病例。1例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿外側(cè)皮膚麻木，予以口服甲鈷胺治療1月后恢復(fù)。36例患者隨訪12～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間14.8個(gè)月；34例患者均獲得骨愈合，1例陳舊骨折和1例新鮮骨折并骨缺損患者延遲愈合，占5.6%；骨折平均愈合時(shí)間為7.8個(gè)月（5～11個(gè)月），影像學(xué)評(píng)價(jià)Garden對(duì)線指數(shù)：術(shù)后1周（正位158.76°，側(cè)位178.68°），末次隨訪時(shí)（正位158.24°，側(cè)位177.84°），兩個(gè)時(shí)間的數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示無(wú)股骨頸長(zhǎng)度丟失；正側(cè)位X線片顯示無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂發(fā)生。5例患者發(fā)生因股骨頭壞死，占13.8%%，其中1例無(wú)臨床癥狀繼續(xù)觀察，2例無(wú)塌陷接受中醫(yī)治療，2例塌陷患者分別于術(shù)后14個(gè)月和26個(gè)月接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分平均為88.4分，其中優(yōu)18例，良13例，可3例，差2例，優(yōu)良率為88.89%。

3 討 論

根據(jù)Pauwels分型要點(diǎn)[4，7]，股骨頸骨折的骨折線之傾斜度愈大，愈不穩(wěn)定，Pauwels角在30°～50°及大于50°者，剪切應(yīng)力較大，屬于不穩(wěn)定骨折，預(yù)后不佳。股骨頸骨折的治療選擇與骨折穩(wěn)定性和年患者年齡有極大的關(guān)系[8]。WHO將20～45歲的人群定義青壯年。文獻(xiàn)總結(jié)青壯年患者的股骨頸骨折治療的要點(diǎn)在于解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)囊減壓及穩(wěn)定內(nèi)固定，術(shù)后正確的功能康復(fù)指導(dǎo)[9-10]。筆者認(rèn)為早期手術(shù)治療，可盡早恢復(fù)股骨頭的血供，為骨折愈合提供良好條件，減少并發(fā)癥的發(fā)生。尤其年齡較輕的患者，選擇復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)是專家共識(shí)[11-12]。本組患者30例受傷5h至6d手術(shù)，6例因自身原因在21d后接受手術(shù)。術(shù)后早期隨訪5例患者發(fā)生因股骨頭壞死，占13.8%。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[13]，青壯年的創(chuàng)傷性股骨頭壞死較高（超過(guò)30%）。分析其主要原因是：最初骨折時(shí)骨折端移位及造成血運(yùn)損害的程度，青壯年股骨頸區(qū)骨質(zhì)堅(jiān)硬，骨折時(shí)暴力大，骨折端錯(cuò)位程度嚴(yán)重，局部血管損傷嚴(yán)重。因此，作者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔的早期切開(kāi)減壓對(duì)青壯年股骨頸骨折預(yù)后有干預(yù)意義。

戚珊紅[14]證實(shí)，使用C臂X射線機(jī)觀察移位的股骨頸頭下骨折，滿足Garden指數(shù)復(fù)位要求，但不能判斷出股骨頭有無(wú)旋轉(zhuǎn)，治療移位的股骨頸頭下骨折要切開(kāi)復(fù)位。有移位股骨頸骨折患者切開(kāi)復(fù)位以減小關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，對(duì)降低股骨頭壞死的發(fā)生率也有一定作用。筆者采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)經(jīng)肌間隙入路，其優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)前關(guān)節(jié)囊切開(kāi)顯露，在獲得關(guān)節(jié)囊減壓的同時(shí)也獲得直視下復(fù)位的窗口，同時(shí)對(duì)于需要植骨的患者可以延長(zhǎng)皮膚切口取自體髂骨植骨。外側(cè)切口植入內(nèi)固定系統(tǒng)與常規(guī)小切口切開(kāi)空心釘植入的切口一致。筆者認(rèn)為外側(cè)顯露的優(yōu)勢(shì)在于充分顯露股骨近端外側(cè)皮質(zhì)骨，參照解剖標(biāo)志提議提高內(nèi)置物的準(zhǔn)確性降低失敗率。本組患者術(shù)后均獲得骨折愈合，手術(shù)時(shí)機(jī)和骨折端的缺可能是影響愈合的因素。直視下復(fù)位效果良好，術(shù)后1周的 Garden指數(shù)為正位158.76°，側(cè)位178.68°，提示骨折達(dá)到解剖或接近解剖復(fù)位。

近年一直有學(xué)者探尋股骨頸骨折內(nèi)固定的新方法，圍繞技術(shù)改良和生物力學(xué)研究，旨在從內(nèi)置物的因素降低術(shù)后的內(nèi)固定失效率。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[15]Targon FN內(nèi)固定治療股骨頸骨折明顯降低股骨頸內(nèi)固定失敗率和股骨頭壞死率，是將來(lái)股骨頸內(nèi)固定發(fā)展的方向。筆者選擇股骨頸股骨頸空心釘鎖定板與Targon FN股骨頸螺釘有相似的設(shè)計(jì)理念：股骨頸螺釘和傳統(tǒng)半螺紋空心螺釘，聯(lián)合小的鎖定鋼板組成，具有角度穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)功能。本組末次隨訪時(shí)（正位158.24°，側(cè)位177.84°），兩個(gè)時(shí)間的數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提示無(wú)股骨頸長(zhǎng)度丟失；末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分平均為88.4分，優(yōu)良率達(dá)到88.89%。這一固定方法優(yōu)點(diǎn)是：解剖型設(shè)計(jì)，通過(guò)骨折端的螺紋釘及鎖定板又對(duì)骨折端起有效加壓作用，利于骨折的愈合。3根三角形平行方向的螺絲釘固定足以應(yīng)付不同方向的應(yīng)力；有效避免空心釘脫出，防止粉碎性骨折端松動(dòng)，防止股骨頸旋轉(zhuǎn)。

綜上所述，采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位結(jié)合外側(cè)入路內(nèi)固定治療青壯年不穩(wěn)定股骨頸骨折，可有效防止股骨頸短縮，提高治療的成功率。本研究的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

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