趙新梅

TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位為肩鎖關(guān)節(jié)的完全脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，目前多主張手術(shù)治療。我們于2009年1月～2013年6月，應用鎖骨鉤鈦板內(nèi)固定加可吸收線肩鎖韌帶修復術(shù)治療TossyⅢ肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者29例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組29例，男性23例，女性6例;年齡18～40歲，平均27歲。致傷原因:道路交通傷11例，摔傷12例，墜落物砸傷6例。受傷至手術(shù)時間2～14d，平均6d。肩鎖關(guān)節(jié)脫位均經(jīng)雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)X線攝片對比明確診斷，屬于TossyⅢ型。

2 手術(shù)方法 頸叢阻滯麻醉，采取仰臥位，患肩墊高，頭偏向健側(cè)，取肩鎖關(guān)節(jié)橫弧形切口，自鎖骨中外1/3沿鎖骨前緣至肩峰后外側(cè)略呈弧形，長約8cm，切開皮膚、皮下組織，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、破損的關(guān)節(jié)軟骨盤和游離的關(guān)節(jié)軟骨碎塊，用克氏針于鎖骨遠端鉆2個孔并用可吸收線分別穿過后和肩鎖韌帶縫穿在一起，暫不打結(jié)固定，為使鋼板近側(cè)很好地與鎖骨緊貼，對長度合適的廣慈鎖骨鉤鈦板進行預彎塑型后，將鉤端緊貼肩峰下緣插入肩峰后下方，板近端貼緊鎖骨置于鎖骨上方，用力下壓鋼板將鎖骨下壓復位，從鎖骨近端向遠端依次鉆孔測深擰入合適長度固定螺釘，拉緊原縫合可吸收縫合線修復肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊。因多數(shù)肩鎖韌帶是從鎖骨端或肩峰端撕脫，因此要將韌帶與骨端鉆孔縫合。

3 術(shù)后處理 術(shù)后三角巾懸吊固定3周，預防性應用抗生素1～2d，2d后允許患者逐漸進行患側(cè)肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運動鍛煉，7d后逐漸行肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前屈、后伸等自由活動，定期X線片檢查了解肩鎖關(guān)節(jié)間隙及復位情況。

4 結(jié)果 29例隨訪6～18個月，平均9個月。上肢肌力和肩關(guān)節(jié)功能恢復良好，無肩關(guān)節(jié)疼痛、畸形、內(nèi)固定松動斷裂以及肌萎縮、再脫位等并發(fā)癥。采用Karlsson標準評定:優(yōu)22例、良6例、差1例;優(yōu)良率96%。

討 論

TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位往往伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶斷裂，手法復位后外固定困難，現(xiàn)多主張行切開復位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)治療方法包括克氏針張力帶內(nèi)固定、肩鎖關(guān)節(jié)融合、喙鎖韌帶重建及鎖骨鉤鈦板內(nèi)固定等，療效不一。20世紀70年代，Rvhanen等［1］首先應用鎖骨鉤鈦板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得良好效果，目前逐漸成為手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選方法。

鎖骨鉤鈦板是依據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點而設(shè)計的、能與骨干良好貼附的、易于塑性的鈦合金板，其主要原理是利用杠桿力將抬起的鎖骨遠端壓下固定，符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學特性。因其遠端鈍鉤不通過肩鎖關(guān)節(jié)插入肩峰后下方，避免了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，且彎鉤與鎖骨遠端的釘板形成杠桿樣的作用，在鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，使肩鎖關(guān)節(jié)的復位穩(wěn)定且持續(xù)，為修復后的關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及周圍軟組織愈合提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，大大提高了韌帶及軟組織愈合的質(zhì)量;在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時，扁平且表面光滑的彎鉤可在肩峰下滑動，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動的生物力學特性，術(shù)后早期即可開始進行功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能的最佳恢復。

單純鎖骨鉤鈦板內(nèi)固定時，若忽略對肩鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶的修復，拆除內(nèi)固定后易發(fā)生關(guān)節(jié)再脫位［2］。有學者建議應用鎖骨鉤鈦板固定的同時需重建喙鎖韌帶，以獲得更加穩(wěn)定的關(guān)節(jié)功能。我們在手術(shù)中用可吸收線進行了肩鎖韌帶修復術(shù)，拆除內(nèi)固定后未發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)再脫位病例，說明用可吸收線修復肩鎖韌帶同樣克服了單純鎖骨鉤鈦板固定發(fā)生再脫位的缺陷，且無需刻意暴露喙鎖韌帶進行重建。

綜上所述，鎖骨鉤鈦板內(nèi)固定加可吸收線肩鎖韌帶修復術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，具有操作簡單、固定牢靠確切、不損傷關(guān)節(jié)面、無需暴露喙鎖韌帶而加重副損傷、可早期功能鍛煉等優(yōu)點，是一種有效可行的治療方法。

［1］Rvhanen J，Leminen A，Jamsa T，et al.A novel treatment of grade Ⅲacromioclavicular joint dislocations with a C － hook implant［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2006，126(1):22 －27.

［2］彭立波，瞿玉興，趙洪，等.AO鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定聯(lián)合喙肩韌帶轉(zhuǎn)位治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，26(4):397 －398.