劉彬

（彭州市人民醫(yī)院骨科，彭州 611930）

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率約占全身各部位骨折的1.65%。Heppenstall［1］提出的髕骨骨折治療原則是：骨折的復(fù)位盡量達到解剖復(fù)位；骨折應(yīng)用可靠的內(nèi)固定，直至骨折端愈合；應(yīng)重視重建膝關(guān)節(jié)的連續(xù)性；盡量完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理運動功能。臨床上髕骨骨折手術(shù)治療多趨于保留髕骨［2］，而髕骨嚴重粉碎性骨折手術(shù)治療的療效報道不一［3－6］。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是髕骨骨折較為常見的并發(fā)癥，創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨的損傷，殘留的“臺階”樣錯位畸形使髕股關(guān)節(jié)功能紊亂，關(guān)節(jié)軟骨退變。髕骨粉碎性骨折，骨折端不易對合整齊，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)面臺階或因機械性磨損關(guān)節(jié)軟骨面而最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2009年～2013年我院骨科對收治的髕骨嚴重粉碎性骨折患者采用施樂輝錨釘線梯次收緊縫合技術(shù)（錨釘線梯次捆綁）結(jié)合多向張力帶治療，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

30例髕骨嚴重粉碎性骨折患者中，男22例，女8例，年齡22～71歲，平均42歲；致傷原因：車禍傷25例，跪地傷5例，均為直接暴力；閉合性骨折25例，開放性骨折5例；左側(cè)17例，右側(cè)13例；骨折塊6塊10例，6塊以上20例，均為新鮮骨折。手術(shù)均采用錨釘線梯次捆綁結(jié)合多向張力帶治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者硬膜外麻醉或腰麻，仰臥位；采用髕前縱切口，長約10cm；切開皮膚后盡量少剝離髕骨骨折塊表面的筋膜，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血塊和積血；對粉碎骨折塊采用施樂輝錨釘線左右交叉梯次縫合固定，通過縫合骨折塊表面的筋膜可對抗髕骨周圍張力，促使骨折塊向髕骨中心聚集，保持髕骨表面骨皮質(zhì)整齊對合；收緊施樂輝線時屈曲膝關(guān)節(jié)，利用股骨髁對髕骨的擠壓和模板作用，使嚴重移位的髕骨粉碎性關(guān)節(jié)面得到復(fù)位（利用同一根錨釘線可以多梯次縫合并收緊，使粉碎性骨塊得到固定）；用手指通過擴張部裂口觸摸了解髕骨關(guān)節(jié)面是否平整，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的細小碎骨；C型臂透視證實髕骨解剖復(fù)位后，利用2.0mm克氏針根據(jù)骨折塊的具體情況進行多向固定：將膝關(guān)節(jié)屈曲20°左右穿克氏針，將更小的骨塊嵌壓于相對略大的骨塊之間，再用1.0mm鋼絲作張力帶固定或環(huán)扎固定，將髕骨上緣的克氏針用尖嘴鉗折彎埋于上緣內(nèi)側(cè)，并剪除距髕骨上、下緣5mm以外的剩余克氏針；活動膝關(guān)節(jié)（120°～150°）檢查關(guān)節(jié)面平整情況、骨塊有無分離情況以及鋼絲有無滑脫現(xiàn)象，并于骨折塊穩(wěn)定后沖洗關(guān)閉切口；棉墊加壓包扎切口，減少切口滲血和關(guān)節(jié)內(nèi)積血。

1.2.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 骨折愈合后按胥少汀等［7］制定的標(biāo)準(zhǔn)評價膝關(guān)節(jié)功能，評價標(biāo)準(zhǔn)為：1）優(yōu)：解剖復(fù)位，膝關(guān)節(jié)活動正常（141°～150°），無痛，勞動功能正常；2）良：關(guān)節(jié)面錯位在1mm以內(nèi)或裂隙2mm以內(nèi)，膝關(guān)節(jié)活動范圍121°～140°，偶痛，勞動能力稍差；3）中：關(guān)節(jié)面錯位1～2mm，裂隙＞2mm，膝關(guān)節(jié)活動度91°～120°，常有輕度疼痛；4）差：關(guān)節(jié)面錯位＞2mm，關(guān)節(jié)活動度＜90°，常痛，失去勞動能力。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后不用外固定，2～3d開始練習(xí)股四頭肌收縮活動，7～10d開始練習(xí)直腿抬高，2～6w伸屈膝鍛煉，必要時運用下肢關(guān)節(jié)CPM康復(fù)器鍛煉。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，平均住院時間20d，隨訪6～15個月，骨折愈合時間8～15w，平均12w，隨訪中骨折塊未見移位。術(shù)后1年取出內(nèi)固定物，未見鋼絲松脫、髕股關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥。按胥少汀標(biāo)準(zhǔn)評分結(jié)果為：優(yōu)12例，良17例，中1例，差0例，優(yōu)良率96.7%。

3 討論

3.1 使用施樂輝錨釘線的生物力學(xué)試驗依據(jù)

謝揚等［8］在12只新鮮尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本上制造髕骨骨折，分別用可吸收線和鋼絲作為張力帶材料固定后在試驗機上進行生物力學(xué)測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可吸收線張力帶在抗拉力、應(yīng)力及2 000次的屈伸疲勞測試試驗方面可以滿足髕骨骨折的固定要求。在0～300N時，兩者效果相當(dāng)；疲勞前、后骨折端分離剛度和殘余變形方面可吸收線張力帶比鋼絲張力帶固定具有更好的彈性，在臨床上可完全替代鋼絲做張力帶。由于擔(dān)心可吸收線在骨折愈合前因吸收而導(dǎo)致骨折再移位，筆者選擇了性狀與可吸收線相似，抗拉力＼應(yīng)力強度和抗屈伸疲勞能力更強的施樂輝錨釘線。它不但不會被吸收，還具有良好的柔韌性，可克服鋼絲復(fù)位髕骨碎骨塊時的不便，使碎骨塊更容易復(fù)位。

3.2 髕骨粉碎性骨折治療現(xiàn)狀

髕骨粉碎性骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為高能量損傷，多由直接暴力或間接暴力所致，多見于中年，且骨折塊復(fù)位及固定均較困難。據(jù)報道，采用張力帶鋼絲［9］、鎳鈦聚髕器［10］、環(huán)形鋼絲固定［11］和拉力螺釘［12］等內(nèi)固定材料無法約束細小的碎骨塊，骨塊易發(fā)生移位，而傳統(tǒng)的髕骨切除術(shù)將會明顯降低膝關(guān)節(jié)的功能，因而現(xiàn)已趨于盡量保留髕骨。而筆者發(fā)現(xiàn)，使用施樂輝錨釘線可使碎骨塊復(fù)位和固定變得更加容易和簡單。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證

該手術(shù)方式適用于嚴重髕骨粉碎性骨折。骨折塊較小時，通過施樂輝錨釘線梯次縫合細小骨折塊表面的筋膜，可產(chǎn)生網(wǎng)狀的聚合力固定小骨折塊。再通過多向張力帶克氏針固定較大骨折塊，并將細小骨折塊嵌夾在其間，可防止小骨折塊術(shù)后因股四頭肌腱的牽拉而移位。大部分骨折均可達到解剖復(fù)位，并可恢復(fù)髕骨軟骨關(guān)節(jié)面的平整性。

3.4 手術(shù)注意事項

重視軟組織的保護和修復(fù)，盡力修復(fù)股四頭肌擴張部、韌帶和皮下軟組織，盡量不要剝離碎骨塊表面的筋膜，以便保護血供、復(fù)位骨塊，減少術(shù)后并發(fā)癥，如髕骨缺血壞死和關(guān)節(jié)面不平整的發(fā)生；邊縫合筋膜邊屈伸膝關(guān)節(jié)，讓施樂輝錨釘線梯次縫合時產(chǎn)生的網(wǎng)狀聚合力把碎裂的髕骨擠壓在股骨髁上，使髕骨適應(yīng)股骨髁的形態(tài)，從而復(fù)位髕骨折塊，保持髕骨關(guān)節(jié)面平整；注意要使碎骨塊的軟骨面對向股骨髁面，避免骨塊發(fā)生翻轉(zhuǎn)；用手指通過擴張部裂口觸摸了解髕骨關(guān)節(jié)面是否平整。

3.5 手術(shù)優(yōu)點

1）方法簡單：本手術(shù)只需施樂輝錨釘線及一般手術(shù)器械，操作簡便，手術(shù)時間短，對患者造成的損傷小。根據(jù)力學(xué)測試，施樂輝線的單股抗拉力強度為71.50N，不易斷裂。術(shù)中通過屈膝時股骨髁對髕骨的擠壓和模板作用，容易復(fù)位粉碎的髕骨折塊，再利用鋼絲進行張力帶固定或環(huán)扎，可減少錨釘線對骨折塊表面筋膜的切割力，避免內(nèi)固定失效。2）復(fù)位準(zhǔn)確：本方法治療達到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位率高，減少了因髕骨股關(guān)節(jié)面不平整而發(fā)生的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率，因此療效好。3）關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好：本手術(shù)固定牢固，骨塊難以移位，術(shù)后不需外固定，可較早進行膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。4）采用膝前縱向切口：患者未發(fā)現(xiàn)疤痕攣縮對膝關(guān)節(jié)功能造成影響，而且手術(shù)操作方便，術(shù)中未剝離骨膜，保護了髕前筋膜和腱膜，使得髕骨的血供能最大限度地保留，骨折臨床愈合時間早。本手術(shù)方式優(yōu)良率為96.7%，筆者認為使用施樂輝錨釘線結(jié)合多向張力帶治療髕骨嚴重粉碎性骨折是較理想的內(nèi)固定方法。

［1］Heppenstall RB.Fracture treatment and healing［M］.Listed Lord：Sanders Conany，1980：759-769.

［2］羅曉中，吳剛，譚倫，等.聚髕器結(jié)合克氏針固定治療髕骨嚴重粉碎性骨折療效觀察［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，26（2）：248-249.

［3］陳拓.髕骨骨折的手術(shù)治療新進展［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（4）：178-179.

［4］王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評價［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10（4）：208.

［5］覃小武，韋東，蒙向鋮，等.髕骨骨折患者采用交叉張力帶鋼絲內(nèi)固定法療效分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（8）：1314-1315.

［6］時欣，趙建宏，嚴建軍，等.聚酯編織線結(jié)合帶鎖扣線纜治療嚴重髕骨粉碎性骨折［J］.中國組織工程研究，2014，18（3）：482-487.

［7］胥少汀，于學(xué)鈞，劉樹清，等.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定髕骨骨折的實驗研究及臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，1987，7（4）：309-314.

［8］謝揚，鄭佳坤，林本丹，等.可吸收線張力帶治療髕骨骨折［J］.中國矯形外科雜志，2004，12（14）：1104-1106.

［9］余鋒.克氏針張力帶與分體式髕骨爪內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折64例［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（8）：1865.

［10］阿布都賽買提，霍建軍，肖克來提買蘇木，等.鎳鈦聚髕器結(jié)合可吸收線縫扎治療髕骨粉碎性骨折［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（26）：4903-4906.

［11］劉欣偉，劉志鋼，丁海生，等.環(huán)扎聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨體及下極粉碎性骨折［J］.臨床誤診誤治，2012，2（9）：52-53.

［12］鄒和鮮，謝國龍.空心拉力螺釘鋼絲張力帶固定治療髕骨骨折的療效［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（9）：60-61.