杜小濤，李凝峰，許才洋（荊門市東寶區(qū)人民醫(yī)院外科，湖北 荊門 448000）

腹腔鏡輸尿管上段切開取石手術(shù)方式已在泌尿外科應(yīng)用多年［1］，對于后腹腔鏡輸尿管上段切開取石結(jié)石發(fā)生上移，多需開放取石或術(shù)后體外震波碎石。3年來，我院采用后腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)成功治療10例輸尿管上段結(jié)石上移，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組10例中，男8例，女2例。年齡39～56歲，平均48歲。左側(cè)3例，右側(cè)7例。輸尿管上段結(jié)石（1.2cm×0.8cm）～（2.0cm×1.0cm）。病程1～3年。其中3例曾行體外震波碎石治療，癥狀改善后未復(fù)查。術(shù)前均經(jīng)泌尿系B超、泌尿系CT成像、KUB平片、腎分泌造影等輔助檢查診斷為輸尿管上段結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

全部病例均于全身麻醉下行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)中結(jié)石上移配合應(yīng)用纖維膽道鏡。術(shù)前常規(guī)KUB定位。全身麻醉下，患者取健側(cè)臥位，腰部抬高，在腋后線第12肋下1cm作一個(gè)2cm長的皮膚切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜，到腹膜后間隙。從切口伸入食指向前內(nèi)側(cè)推開腹膜，游離擴(kuò)張腹膜后間隙。置入自制氣囊，注入600ml空氣，壓迫5min后，取出氣囊。置入第一個(gè)套管，將套管周圍皮膚切口縫合密閉，然后接通CO2氣腹機(jī)注入CO2至15mmHg。在腋中線髂嵴上2cm，腋前線肋緣下分別置入第二、三套管。進(jìn)入腹膜后間隙后，切開腎周筋膜，并游離腎周脂肪，在腎下極內(nèi)側(cè)，腰大肌前方尋找輸尿管，10例均為操作過程中發(fā)生上移。切開輸尿管上段擴(kuò)張的輸尿管，其中4例切開輸尿管后流出尿液為膿性，從主操作孔置入纖維膽道鏡，插入輸尿管切口進(jìn)入腎盂，用套石藍(lán)取出上移至腎盂的結(jié)石。輸尿管內(nèi)放置6F雙J管1根，4－0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，后腹腔放置引流管1根，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

10例手術(shù)成功，未中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間100～180min，平均120min。術(shù)中出血量30～50m1，平均35ml。術(shù)后3～5d拔除腹膜后引流管，7d拔除尿管。住院時(shí)間7～10d，術(shù)后4周膀胱鏡下取出雙J管。本組10例上移至腎盂結(jié)石均用膽道鏡取出。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，行B超、KUB、IVP檢查，患側(cè)腎積水改善，結(jié)石無復(fù)發(fā)，無輸尿管狹窄。

3 討論

后腹腔鏡輸尿管取石術(shù)作為最近十幾年來逐步開展起來的一種手術(shù)方式，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少的諸多優(yōu)點(diǎn)已得到臨床肯定。但操作過程中結(jié)石發(fā)生上移后我們該如何處理呢？通常情況下是改開放手術(shù)或輸尿管內(nèi)放置雙J管行體外震波碎石治療。近年來，已有將纖維膽道鏡應(yīng)用于輸尿管結(jié)石治療的報(bào)道［2］。因?yàn)槔w維膽道鏡鏡身細(xì)，可隨意彎曲，手術(shù)視野廣。3年來我院對10例輸尿管上段結(jié)石行后腹腔鏡術(shù)中發(fā)生上移患者，聯(lián)合膽道鏡取出上移結(jié)石。筆者認(rèn)為：后腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡取石的優(yōu)點(diǎn)有：①避免結(jié)石發(fā)生上移后轉(zhuǎn)開放手術(shù)或體外震波碎石治療，增加患者痛苦及負(fù)擔(dān)。②膽道鏡具有可隨意彎曲的特點(diǎn)，可行腎盂、腎盞鏡檢。③腎盞小結(jié)石可一并取出［3］。④對腎積水較輕、腎積膿患者可減少大出血、感染性休克風(fēng)險(xiǎn)。

后腹腔鏡輸尿管切開取石結(jié)石上移術(shù)中配合使用纖維膽道鏡，避免開放手術(shù)，同時(shí)可處理腎盞結(jié)石，是輸尿管結(jié)石上移后可選方法［4］。

［1］張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327－329.

［2］王民，王大慶，史斌.纖維膽道鏡腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療輸尿管結(jié)石9例報(bào)告［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（10）：675.

［3］翁責(zé)茗，賈萬偉，薛川，等.后腹腔鏡輸尿管上段切開取石聯(lián)合膽道鏡取腎盞結(jié)石術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（3）：357－358.

［4］建軍，岳峰濤.纖維膽道鏡在后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中的應(yīng)用（附8例報(bào)告）［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（11）：1224－1225.