林萍 周鑫

臍帶血干細胞治療心梗后心源性休克合并重度水腫1例

林萍 周鑫

臍帶血干細胞；心源性休克

干細胞移植是目前新興的一種治療方法，也是一種前景樂觀的治療方法。人臍血干細胞（HUCBC）移植則是干細胞移植中的熱點。雖然相關(guān)研究多為基礎(chǔ)研究[1-7]，但臨床效果也不容忽視。

1 臨床資料

1.1 入院時情況 患者男性，56歲，因“反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛7個月加”于2013年8月5日入院?；颊?個月前勞累后出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈持續(xù)性，就診于“沈陽軍區(qū)總醫(yī)院”，診斷為“急性下壁心肌梗死”，予以急診行冠狀動脈造影檢查示：左主干(LM)（-），左前降支（LAD）近中段多處狹窄50%～60%，冠狀動脈血流（TIMI血流）3級，回旋支(LCX)近中段狹窄70%，TIMI血流3級，右冠狀動脈(RCA)近段80%狹窄，中段100%閉塞，TIMI血流0級，右優(yōu)勢型。干預(yù)RCA，于RCA置入2枚支架，術(shù)中患者出現(xiàn)持續(xù)性血壓下降，最低至80/60mmHg，予以升壓藥對癥治療（0.9%生理鹽水500mL，多巴胺40mg，阿拉明40mg25mL/ h靜脈泵入），并予以IABP支持治療。術(shù)后患者胸悶、胸痛癥狀緩解，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后一直系統(tǒng)內(nèi)科藥物治療。1個月前無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，伴有周身水腫、夜間不能平臥，遂來本院就診，門診以“冠心病、心力衰竭”收入院。既往史：有糖尿病病史5年，自行應(yīng)用胰島素治療，血糖控制欠佳。入院查體：血壓98/55mmHg，心率109次/min，雙肺可聞及濕性啰音及少量干鳴音，心界向兩側(cè)擴大，心音低鈍，律齊，雙側(cè)上、下肢及陰囊水腫明顯。輔助檢查：心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF 可見病理性Q波，伴有ST段抬高0.1～0.2mV。血N基末端BNP前體（NT-proBNP）示：>15000pg/mL；血TNI示：<1ng/mL；肝功能未見明顯異常，腎功能示：肌酐125.0μmol/L；心臟彩色多普勒超聲示：主動脈內(nèi)徑31mm，左心房內(nèi)徑43mm，室間隔厚度9mm，左心室內(nèi)徑60mm，左心室后壁厚度9mm，右心房內(nèi)徑45mm×50mm，右心室內(nèi)徑30mm，診斷結(jié)果：二、三尖瓣輕度反流；肺動脈高壓（中度）；射血分?jǐn)?shù)（EF）38%。

1.2 入院診斷 （1）冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性下壁心肌梗死；（2）缺血性心肌??；（3）心力衰竭，心功能IV級；（4）2型糖尿病。

1.3 診治經(jīng)過 入院后予以系統(tǒng)內(nèi)科藥物治療。并且每日給予一次速尿、小劑量多巴胺靜脈泵入（0.9%生理鹽水50mL，呋塞米100mg，多巴胺40mg，5.6mL/h靜脈泵入），同時予以凍干重組人腦利鈉肽（新活素）應(yīng)用3次。2013年8月15日復(fù)查血NT-proBNP：11200pg/mL；患者胸悶，呼吸困難癥狀較前有所緩解，但活動后仍有明顯胸悶、氣短癥狀，周身水腫明顯，食欲欠佳，每日尿量約2500mL左右。經(jīng)患者及家屬同意，簽署知情同意書后于2013年8月20日行HUCBC移植術(shù)，CAG示：RCA支架無再狹窄，于RCA遠段，中間，近段分別注入人臍血單個核細胞總數(shù)為3.0×108個。術(shù)后患者繼續(xù)上述治療方法，胸悶、呼吸困難較前明顯好轉(zhuǎn)，周身水腫較前明顯消退，僅有雙足輕度凹陷性水腫，活動耐量明顯提高，食欲、精神狀態(tài)明顯改善，血壓波動在100～110/55～65mmHg，心率波動在75～80次/ min。2013年8月31日出院復(fù)查血NT-proBNP示：5600pg/ mL；肝功能、腎功能未見明顯異常。心臟超聲：主動脈內(nèi)徑30mm，左心房內(nèi)徑40mm，室間隔厚度9mm，左心室舒張期內(nèi)徑58mm，左心室后壁厚度9mm，右心房內(nèi)徑42mm×45mm，右心室內(nèi)徑30mm，診斷結(jié)果：主動脈硬化；左心室舒張期順應(yīng)性減低；肺動脈瓣少量反流；肺動脈高壓（中度）；射血分?jǐn)?shù)（EF）42%。

1.4 隨訪結(jié)果 現(xiàn)已隨訪1個月，患者精神狀態(tài)良好，無胸悶、氣短發(fā)作，活動耐量明顯改善，周身水腫消退，食欲、睡眠佳，二便正常。2013年10月8日復(fù)查血NT-proBNP示：650pg/ mL；血常規(guī)、出凝血時、肝腎功能未見明顯異常；心臟超聲：主動脈內(nèi)徑28.5mm，左心房內(nèi)徑38mm，室間隔厚度9mm，左心室舒張期內(nèi)徑55mm，左心室后壁厚度9mm，右心房內(nèi)徑40mm，右心室內(nèi)徑25mm，診斷結(jié)果：主動脈硬化改變；左心室舒張期順應(yīng)性減低；肺動脈瓣少量反流；肺動脈高壓（輕度）；射血分?jǐn)?shù)（EF）52%。隨訪至2013年12月8日患者無皮膚瘀斑、腹瀉等急性移植物抗宿主反應(yīng)發(fā)生。

2 討論

研究表明HUCBC移植治療可改善心肌梗死動物模型的心功能[8],但關(guān)于其改善心功能的機制尚無定論，可能與人臍血干細胞再生心肌細胞、促進新生血管形成、限制梗死心肌中細胞炎性因子和炎性細胞的表達以及通過旁分泌機制改善心室重塑及減輕氧自由基對心肌的損傷等因素相關(guān)[3-5,8]。

本例患者為急性下壁心肌梗死所致的全心衰，雖急診行血管內(nèi)支架植入術(shù)（PCI術(shù)）治療，并接受系統(tǒng)內(nèi)科藥物治療，心力衰竭癥狀仍很明顯，尤其是周身水腫癥狀，我們采用了人臍血單個核細胞移植治療。干細胞移植治療術(shù)后隨訪1個月。該例臍帶血干細胞移植術(shù)后患者未出現(xiàn)相關(guān)的微栓塞、感染、心律失常等不良反應(yīng)，未出現(xiàn)急性移植物抗宿主病，初步顯示了臍帶血干細胞移植治療的有效性和安全性。

目前一系列基礎(chǔ)研究證實HUCBC有望成為更為理想的細胞源。本例為個案病例報道，臍帶血干細胞移植治療心肌梗死后心力衰竭尚需大量的臨床研究證實。

[1] Henning RJ,Abu-Ali H,Balis JU,et al.Human umbilical cord blood mononuclear cells for the treatment of acute myocardial infarction[J].Cell Transplant,2004,13(7-8):729-739.

[2] Hirata Y,Sata M,Motomura N,et al.Human umbilical cord blood cells improve cardiac function after myocardial infarction[J].Biochem BiophysRes Commun,2005,327(2):609-614.

[3] Ma N,Stamm C,Kaminski A,et al.Human cord blood cells induce angiogenesis following myocardial infarction in NOD/scid-mice[J]. Cardiovasc Res,2005,66(1):45-54.

[4] Rabald S,Marx G,Mix B,et al.Cord blood cell therapy alters LV remodeling and cytokine expression but does not improve heart function after myocardial infarction in rats[J].Cell Physiol Biochem,2008,21(5-6):395-408.

[5] Henning RJ,Shariff M,Eadula U,et al.Human Cord Blood Mononuclear Cells Decrease Cytokines and Inflammatory Cells in Acute Myocardial Infarction[J].Stem Cells Dev,2008,17:1207-1220.

[6] Chen HK,Hung HF,Shyu KG,et al.Combined cord blood stem cells and gene therapy enhances angiogenesis and improves cardiac performance in mouse after acute myocardial infarction[J].Eur J Clin Invest,2005,35(11):677-686.

[7] Cho SW,Kim IK,Bhang SH.Combined therapy with human cord blood cell transplantation and basic fibroblast growth factor delivery for treatment of myocardial infarction[J].Eur J Heart Fail，2007，9(10):974-985. [8] 周苗子.臍血干細胞移植對梗死區(qū)心肌細胞及其分泌細胞因子的影響[J].首都醫(yī)藥,2006,13（16）:28-30.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.018

遼寧 110032 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（林萍 周鑫）