山西醫(yī)科大學(xué)附屬大同市三醫(yī)院心胸外科 山西 大同 037008

使用鎳鈦合金抓握式接骨板無肌肉神經(jīng)損傷手術(shù)治療胸部外傷肋骨骨折97例

陳鋒白曉宏牛子民

山西醫(yī)科大學(xué)附屬大同市三醫(yī)院心胸外科 山西 大同 037008

目的：探討使用鎳鈦合金抓握式接骨板不損傷肌肉、神經(jīng)手術(shù)治療胸部外傷肋骨骨折的手術(shù)方法和療效。方法回顧、分析、總結(jié)我院近5年來采用鎳鈦合金抓握式接骨板無肌肉、神經(jīng)損傷手術(shù)治療的97例外傷性肋骨骨折患者的手術(shù)方法及療效。結(jié)果全組97例，單發(fā)肋骨骨折2例，95例為多發(fā)肋骨骨折，其中21例為連枷胸。1例術(shù)后死于多臟器衰竭。切口感染5例，其中4例經(jīng)換藥、沖洗引流治愈，1例手術(shù)拆除肋骨爪后治愈。其余患者順利治愈。結(jié)論我們采用鎳鈦合金抓握式接骨板手術(shù)治療外傷性肋骨骨折損傷小，可以有效緩解疼痛，恢復(fù)胸廓形態(tài)，避免胸廓畸形，改善呼吸功能。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折連枷胸療效尤其明顯，可明顯減少并發(fā)癥及死亡率。遠(yuǎn)期胸部疼痛不適發(fā)生明顯減少。

肋骨骨折；無肌肉神經(jīng)損傷手術(shù)

胸部外傷肋骨骨折是胸外科最常見疾患，患者疼痛明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，即便是單發(fā)的肋骨骨折造成的疼痛也會(huì)持續(xù)4-6周(1》。由于無法有地效緩解骨折疼痛導(dǎo)致咳嗽、咳痰困難，極易引發(fā)肺不張、肺部感染呼吸衰竭等并發(fā)癥，甚至危及生命。多發(fā)肋骨骨折、連枷胸嚴(yán)重影響患者呼吸功能，需要呼吸機(jī)治療14～21天，死亡率甚至達(dá)到30%(2)。傳統(tǒng)的治療方式雖然肯定了連枷胸肋骨骨折骨折固定的意義，但術(shù)損傷大而不建議手術(shù)治療(3)。肋骨骨折手術(shù)指征僅限于因胸部外傷合并癥需要開胸探查的患者(4)。5年前我們根據(jù)胸部肌肉、神經(jīng)的解剖開展了使用鎳鈦合金抓握式接骨板，無損傷胸部肌肉、神經(jīng)肋骨骨折切開內(nèi)固定手術(shù)。目前完成手術(shù)97例，取得了滿意的效果。

1.臨床資料：全組患者97例。男性57例，女性32例；年齡在17-75歲之間，平均年齡(43.2±5.3)歲。閉合性損傷93例，開放性損傷6例，多發(fā)肋骨骨折、連枷胸21例。肋骨骨折數(shù)(1～19)處。平均(5.6±1.3)處。固定數(shù)(1～15)處，平均4.85處。術(shù)前合并損傷及并發(fā)癥：休克11例；雙側(cè)血?dú)庑?例，雙肺挫傷12例，肺不張5例，肺部感染11例；合并鎖骨、肩胛骨、四肢及腰椎、骨盆等其他部位骨折28例；顱腦損傷9例；腹部損傷4例。

2.治療方法：

2.2 手術(shù)指征：

1.肋骨骨折同時(shí)合并血?dú)獾刃匦枰_胸探查的。

2.多發(fā)肋骨骨折合并連枷胸。

3.疼痛嚴(yán)重、移位明顯的多發(fā)及單發(fā)肋骨骨折。

4.1 2肋骨骨折不宜手術(shù)。

5.靠近橫突部位的肋骨骨折不宜手術(shù)。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)：

單存肋骨骨折建議盡早手術(shù)，一般5天內(nèi)手術(shù)。對(duì)于年齡較大愈合能力較差，就診時(shí)間較晚，手術(shù)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。超過2周骨折開始愈合多不建議手術(shù)。胸部外傷肋骨骨折合并休克時(shí)當(dāng)積極抗休克治療，待病情穩(wěn)定后手術(shù)；連枷胸、多發(fā)多處骨折嚴(yán)重影響呼吸者應(yīng)及時(shí)手術(shù)；合并其他損傷者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)調(diào)處理：合并顱腦損傷患者先行治療腦損傷，病情平穩(wěn)后，仍然胸痛嚴(yán)重，咳嗽，咳痰困難，影響呼吸功能的考慮手術(shù)治療；合并腹部外傷者先行腹部手術(shù)，再行肋骨骨折手術(shù)。病情嚴(yán)重?zé)o法同時(shí)手術(shù)時(shí)先行腹部手術(shù)，2期行肋骨骨折手術(shù)；合并鎖骨、折肩胛骨骨折、四肢骨折、腰椎骨折、骨盆骨折者條件許可的同時(shí)手術(shù)，先行胸部手術(shù)然后行骨科手術(shù)。損傷嚴(yán)重不宜同時(shí)手術(shù)者先行肋骨骨折手術(shù)，2行期骨科手術(shù)；對(duì)合并肺部感染者積極抗感染治療，感染控制后手術(shù)治療。本組患者手術(shù)時(shí)間在受傷后當(dāng)天-15天。平均4.6天。

2.4 麻醉方式：

全麻，多數(shù)情況下單腔插管，考慮并發(fā)嚴(yán)重肺損傷者行雙腔插管。

2.5 手術(shù)方法：

2.5.1 體位:

根據(jù)肋骨骨折部位采用不同體位。多采用側(cè)臥位。前肋骨折可采用平臥位。雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折先行傷較輕一側(cè)臥位，再行另一側(cè)臥位。

2.5.2 手術(shù)切口：

切口原則：不損傷肌肉、神經(jīng)，兼顧美觀效果。

a)胸大肌外側(cè)切口，女性做乳房外側(cè)切口：可直接顯露腋下肋骨，并可通過向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌顯露前肋；

b)背闊肌前緣切口：可顯露腋下肋骨，并通過向后內(nèi)側(cè)牽拉顯露，肩胛線外側(cè)肋骨；

c)肩胛角下聽三角切口：切開肩胛下筋膜可以有效顯露肩胛角周圍的5～7肋骨，甚至更多肋骨。

d)上述切口不能較好顯露的肋骨骨折：肋骨骨折3根及以下的可以做沿肋骨走行的切口。肋骨骨折4根及以上的沿骨折斷端做切口。切開皮膚后沿肌肉表面向兩側(cè)適當(dāng)游離，然后沿肌纖維走行切開肌肉，顯露骨折。一般情況下每個(gè)肌肉切口可以顯露2～3根肋骨骨折。

e)多處的肋骨骨折相距較遠(yuǎn)時(shí)做多個(gè)皮膚切口。不要試圖通過一個(gè)切口實(shí)施所有的肋骨骨折手術(shù)。

f)盡可能通過胸腔鏡處理的胸腔損傷。必須開胸手術(shù)時(shí)盡可能通過開胸切口處理肋骨骨折。

2.5.3 骨折復(fù)位固定：顯露骨折斷端后用電刀向骨折兩端沿骨膜下游離2～3cm。用布巾鉗牽拉骨折兩斷端實(shí)施復(fù)位，用鎳鈦合金抓握式接骨板固定。

2.5.4 關(guān)閉切口：肋骨骨折復(fù)位固定結(jié)束后用碘伏鹽水沖洗傷口。多根肋骨骨折術(shù)后及滲血較多時(shí)于肋骨外置引流管。并發(fā)血?dú)庑卣咧眯厍婚]式引流。用抗菌薇喬線按解剖層次依次連續(xù)縫合。

2.6 術(shù)后處理

鼓勵(lì)協(xié)助患者咳嗽，咳痰。術(shù)后常規(guī)拍胸片或做胸部CT檢查。肺膨脹好，胸腔無積氣，積液拔除胸管。引流液減少，無傷口感染拔除胸壁引流管。連枷胸、病情危重者術(shù)前行已行呼吸機(jī)治療及呼吸功能差者術(shù)后呼吸機(jī)輔助治療。合并其他損傷的實(shí)施相應(yīng)的治療。損傷嚴(yán)重及糖尿病、老年、體質(zhì)較差者使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后傷口感染者行抗生素治療及傷口換藥處理。如感染仍不能控制時(shí)于切口下再置1根沖洗管，與術(shù)中置入引流管一并實(shí)施生理鹽水沖洗引流。嚴(yán)重感染時(shí)需要拆除肋骨固定裝置。

結(jié)果：全組中1例術(shù)后死于多臟器衰竭。術(shù)后切口感染5例，1例通過換藥治愈，3例沖洗引流治愈，1例拆除肋骨爪后治愈，其余患者效果良好。所有患者術(shù)后1日疼痛均明顯緩解。術(shù)前并發(fā)肺不張患者，通過術(shù)中吸痰，術(shù)后有效咳嗽，咳痰，癥狀均得到有效緩解。本組21例連枷胸患者，6例手術(shù)后直接拔除氣管插管，11例術(shù)前已行呼吸機(jī)治療及4例術(shù)后使用呼吸機(jī)治療，除1例10日后死于多臟器功能衰竭，其余患者于術(shù)后3小時(shí)～7天脫離呼吸機(jī)，多數(shù)2～3天脫離呼吸機(jī)。術(shù)后6月～1年回訪患者：無胸痛，胸憋，僅少數(shù)患者有輕微胸部不適。

討論：

我們采用鎳鈦合金抓握式接骨板手術(shù)治療胸部外傷肋骨骨折，根據(jù)胸壁解剖合理設(shè)計(jì)手術(shù)入路，經(jīng)肌肉間隙或切開筋膜組織或沿肌纖維切開肌肉顯露肋骨骨折，用電刀行骨膜下游離骨折斷端可避免了肌肉，肋間血管、神經(jīng)損傷。手術(shù)損傷小，出血少，全組無1例因手術(shù)失血而輸血。術(shù)后傷口疼痛輕，骨折疼痛緩解，反常呼吸消除，胸廓形態(tài)回復(fù)，避免胸廓畸形，可以有效咳嗽、咳痰，呼吸功能改善。對(duì)于連枷胸、損傷嚴(yán)重患者效果尤其顯著，解決了患者不能耐受手術(shù)的難題，使并發(fā)癥及死亡率明顯降低，病程大大縮短。由于手術(shù)損傷小，對(duì)移位、疼痛明顯的單發(fā)肋骨骨折我們也建議手術(shù)治療，可使患者的急性期疼痛及遠(yuǎn)期疼痛、不適明顯緩解。肋骨外置引流管可以避免傷口下積液，減少感染的發(fā)生。單純肋骨骨折手術(shù)后一般不使用抗生素，對(duì)于損傷嚴(yán)重、老年、糖尿病、體質(zhì)差者應(yīng)使用抗生素治療。本組傷口感染5例，感染者為ICU及并發(fā)顱腦損傷患者，我們認(rèn)為與患者傷情重，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。此類患者除使用抗抗生素治療外還應(yīng)勤翻身，保持傷口部位清潔。生理鹽水沖洗引流治療傷口感染簡(jiǎn)單有效，傷口無需拆線，只需再置入1引流管實(shí)施持續(xù)沖。早期1例感染者我們實(shí)施了拆肋骨固定裝置后治愈。之后我們改用沖洗引流方法治療傷口感染，均于1周左右治愈。同時(shí)我們也認(rèn)為使用鎳鈦合金抓握式接骨板手術(shù)治療肋骨骨也有欠缺。1、 2肋骨骨折對(duì)呼吸的影響不大，疼痛多不嚴(yán)重，手術(shù)可能引起不必要的損傷，故不建議手術(shù)；靠近橫突的肋骨骨折雖然疼痛明顯，但因骨折近端過短很難或不能使用鎳鈦合金抓握式接骨板實(shí)施固定，且骶棘肌部位血運(yùn)豐富，游離肋骨斷端時(shí)損傷大、易出血，亦不建議手術(shù)。

參考資料

[1]T.W.謝爾斯(胡啟幫譯).普胸外科基礎(chǔ) 北京：人民衛(wèi)生出版社出版1991.12,277

[2]T.W.謝爾斯 (胡啟幫譯).普胸外科基礎(chǔ) 北京：人民衛(wèi)生出版社出版1991.12,276

[3]張志庸 .協(xié)和胸外科學(xué) -2版.北京：科學(xué)出版設(shè),2010.5，209

[4]吳孟超 吳在德.黃家駟外科學(xué) 第7版 北京：人民衛(wèi)生出版社出版2013.8,2020

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1009-6019(2014)12-0119-02