南京市紅十字醫(yī)院 江蘇 南京 210000

肛瘺的手術(shù)治療進展

汪鐵鋼

南京市紅十字醫(yī)院 江蘇 南京 210000

肛瘺的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要用于輔助治療，如術(shù)前緩解癥狀，術(shù)后減輕疼痛等。手術(shù)方法主要分為傳統(tǒng)術(shù)式和微創(chuàng)術(shù)式，傳統(tǒng)術(shù)式經(jīng)過大量臨床應(yīng)用的證實，操作簡單，價格低廉，療效確切，但是越來越不能滿足人們對手術(shù)微創(chuàng)化的要求。微創(chuàng)術(shù)式逐步應(yīng)運而生，如纖維蛋白封閉、肛瘺栓、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)等，這些術(shù)式手術(shù)創(chuàng)面小，恢復(fù)快，但是手術(shù)成本高，操作繁瑣，遠期療效仍需進一步研究。

肛瘺；微創(chuàng)化；手術(shù)治療

肛瘺是肛管、直腸與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道。腺源性感染的肛瘺的原發(fā)灶為感染的肛隱窩，即內(nèi)口，故肛瘺多不能自愈，需經(jīng)手術(shù)治療才能痊愈。手術(shù)方式主要分為傳統(tǒng)術(shù)式和微創(chuàng)術(shù)式，現(xiàn)介紹如下：

1.傳統(tǒng)術(shù)式

1.1 肛瘺切開術(shù)

是低位單純性肛瘺的主要術(shù)式，切開瘺管管道及內(nèi)口，適當(dāng)搔刮瘺管壁，敞開引流。對于低位復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口處理及高位肛瘺的低位部分也多采用該術(shù)式，為基礎(chǔ)術(shù)式。由于為污染傷口，故采用敞開引流的方法，創(chuàng)面愈合時間也較長。

1.2 肛瘺切開加袋形縫合術(shù)

袋形縫合術(shù)最早被用于藏毛竇手術(shù)。袋形縫合術(shù)能減少創(chuàng)面，促進創(chuàng)面愈合，后逐漸應(yīng)用于肛瘺手術(shù)中。行肛瘺切開后，按內(nèi)口到外口的順序，用4-0可吸收縫線分別將兩側(cè)創(chuàng)緣的粘膜或皮膚與創(chuàng)面肌肉間斷袋形縫合。Pescatori等比較46例患者后發(fā)現(xiàn)鎖邊縫合能減少術(shù)后出血，加快傷口縮小的速度。郭佳等[1]認為袋形縫合術(shù)在根治肛瘺、保護肛門功能的前提下，縮小創(chuàng)面，加快創(chuàng)面愈合，縮短住院時間，降低治療費用，社會效益顯著。

1.3 肛瘺切除術(shù)

與肛瘺切開術(shù)類似，主要適用于低位肛瘺。區(qū)別主要在于：肛瘺切除術(shù)只能應(yīng)用于已經(jīng)形成成熟纖維化管道的肛瘺。手術(shù)要求完整剝離瘺管管壁，祛除纖維上皮化組織，創(chuàng)面愈合較快，但是剝離所遺留的手術(shù)創(chuàng)面較大，整體的愈合時間與肛瘺切開術(shù)相當(dāng)。

1.4 一期縫合術(shù)

行肛瘺切除術(shù)后，消毒創(chuàng)面及內(nèi)口，用可吸收腸線嚴密縫合內(nèi)口粘膜不留死腔，再用絲線由內(nèi)向外對創(chuàng)面做全層間斷縫合。劉惠君[2]采用肛瘺切除一期縫合術(shù)治療96例低位單純性肛瘺，并與肛瘺切除開放治療術(shù)相比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一期縫合術(shù)能有效的預(yù)防術(shù)后的感染以及遠期復(fù)發(fā)，提高治療效果，具有十分重要的臨床價值和意義。高世林[3]采用低位單純肛瘺切除一期縫合，兩組治愈率均為100%，縫合組125例，122例3～7 d拆線出院，3例切口污染提前拆線14 d痊愈。敞開組125例，12-35d痊愈，大大縮短了創(chuàng)面愈合時間。一期縫合術(shù)全層縫合創(chuàng)面，避免了創(chuàng)面敞開引流所帶來的疼痛及創(chuàng)面愈合長等問題。但是肛門部的創(chuàng)口為污染傷口，如不能保證無菌環(huán)境，極易感染。

1.5 掛線術(shù)

掛線療法源于祖國醫(yī)學(xué)，分為切割掛線(即實掛線)和引流掛線(即虛掛線)兩種。切割掛線法通過收緊橡皮筋，慢性勒割肌肉組織，以及橡皮筋的異物刺激作用，發(fā)生無菌性炎癥而產(chǎn)生纖維化，使肌肉斷端的組織修復(fù)同步進行，分離后的肌肉斷端不會分離很遠，很好地解決了治愈率與肛門功能保護兩相矛盾的問題，是高位肛瘺的經(jīng)典術(shù)式。王猛等[4]采用低位切開高位掛線術(shù)(實掛)治療復(fù)雜性肛瘺，結(jié)果24例中21例一次治愈，2例接受了2次手術(shù)，1例轉(zhuǎn)外院手術(shù)。愈合時間33～52 d，平均45 d；隨訪1年，失訪2例，1例復(fù)發(fā)，2例有輕度感覺性肛門失禁，有少許分泌物外溢，未影響肛門的正常功能。作為一種括約肌切開術(shù)式，畢竟切斷了肌肉，破壞了括約肌的完整性，或多或少都會影響肛門功能，同時，術(shù)后的分次緊線也給病人帶來巨大痛苦。

引流掛線法舍棄了切割掛線法的異物刺激作用，運用引流作用、異物刺激作用及標記作用。主要用于低位腔隙的對口引流，難治性肛瘺(如Crohn's病合并肛瘺等)的長期掛線引流、復(fù)雜性肛瘺的短期掛線引流標記等。用于高位肛瘺治愈率低，文獻報道其肛瘺的治愈率在30-60%不等，故臨床醫(yī)師較為謹慎，很少應(yīng)用于高位肛瘺手術(shù)中。

1.6 置管引流術(shù)

置管引流術(shù)主要應(yīng)用在以下兩種情況：一種是"非腺源性"的高位肛瘺，一種是腺源性感染的肛瘺的高位盲端腔隙。

對于腺源性感染的肛瘺的高位盲腔，在距瘺腔頂端0.5-1.0cm處置入引流管一根，將引流管固定于創(chuàng)緣皮膚。周菊明等采用置管沖洗引流治療高位肛瘺，對采用低位部分切開，高位部分用剪側(cè)孔的靜脈輸液針膠管沖洗引流治療高位肛瘺28例的臨床資料作回顧性分析，隨訪半年，僅1例復(fù)發(fā)。置管引流術(shù)能較好地保護肛門功能，但引流管的塑形性較差，患者的異物感較明顯，且引流管僅于末端固定于創(chuàng)緣，患者翻身、活動等體位不當(dāng)，或醫(yī)生換藥不當(dāng)都會導(dǎo)致引流管的滑脫，一旦滑脫，引流管將難以重新置于原位。

2.微創(chuàng)術(shù)式

2.1 纖維蛋白封閉

由人類的纖維蛋白原及其復(fù)合物制成的生物膠，原多用于外科手術(shù)中，國內(nèi)外已將此材料廣泛用于臨床各類瘺管，如腸瘺、腸吻合口瘺、食管胃吻合口瘺、胰瘺、淋巴瘺、消化道外瘺等。當(dāng)它與瘺管創(chuàng)面接觸時，能迅速形成凝塊，有效地填堵、封閉缺損的組織-瘺管。組織生物相容性好，無局部異物反應(yīng)，且在 2周左右可被組織吸收，無需從管腔中排出。Witte等和de Parades等報道的治愈率55%和50%基本相符，盡管纖維蛋白膠治療肛瘺有一定效果，但隨著時間的推移，遠期療效下降至16%。針對治愈率較低的問題，Dr Stovich提出將治療分為兩期，一期引流掛線，使復(fù)雜肛瘺簡單化，二期纖維蛋白膠填充，大大降低了復(fù)發(fā)率。該手術(shù)方法的要點在于：正確處理內(nèi)口及封閉內(nèi)口，徹底清除炎性組織，纖維蛋白膠封閉完全不留氣泡。

2.2 肛瘺栓

肛瘺栓取材主要有2種，一種為異體真皮脫細胞基質(zhì)，另一種為豬小腸黏膜下提取加工的脫細胞的細胞外基質(zhì)。目前AFP最理想的適應(yīng)征，多為經(jīng)括約肌肛瘺，特別是對于炎癥性腸病或進行過會陰部放療患者，這些病人其手術(shù)即使切除很少的括約肌可能面臨很大的失禁的風(fēng)險。操作如下：檢查明確瘺管的內(nèi)、外口及管道的走向和支管，掛線引流8wk，使肛瘺及其支管得到充分引流，炎癥消退?；颊呗樽砗?，予雙氧水沖洗瘺管，搔刮瘺管，并切除外口。肛竇栓從內(nèi)口插入瘺管，直到其牢牢固定住為止，將肛竇栓與肛門括約肌間斷縫合固定，并關(guān)閉內(nèi)口。對外口周圍多余的肛竇栓進行修剪，肛竇栓無須與外口固定，外口敞開以便引流。盡管AFP開始使用后報道的治療效果非常好，但研究顯示肛竇栓遠期治愈率在15%-40%。臨床應(yīng)用仍需進一步研究。

2.3 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)

主要應(yīng)用于已經(jīng)形成纖維化瘺管的經(jīng)括約肌肛瘺。操作要點是：探針引導(dǎo)下在括約肌間溝處皮膚作一約1.5-2.0 cm的弧形切口，分離出瘺管，將靠近內(nèi)、外括約肌的兩側(cè)的瘺管分別縫扎，切斷瘺管，并用雙氧水反復(fù)注射試驗，直至瘺管被徹底結(jié)扎，斷端至外口段的瘺管搔刮，外口敞開引流。為一種全括約肌保留術(shù)式。Aboulian等最新報道LIFT治療經(jīng)括約肌肛瘺25例，中位隨訪期24周(8-52周)，治愈率68%，無肛門失禁；失敗的8例中1例再次接受LIFT治療。Wallin等對93例肛瘺患者進行回顧性分析，其中有肛瘺手術(shù)史30例，平均隨訪19個月，第二次手術(shù)采用LIFT術(shù)式的成功率為47%，而兩次手術(shù)采用LIFT術(shù)式成功率為57%。Tan報告LIFT手術(shù)93例，中位隨訪期23周，成功率86 %。該手術(shù)方法對手術(shù)者的要求較高，操作繁瑣，且復(fù)發(fā)率較高。

3.小結(jié)與展望

肛瘺的手術(shù)治療方法較多。傳統(tǒng)術(shù)式中，肛瘺的低位部分多以切開術(shù)為基礎(chǔ)，高位部分多以掛線術(shù)為基礎(chǔ)，雖然治愈率高，但都需要切開括約肌，或多或少的損傷了肛門括約肌的功能。微創(chuàng)術(shù)式多為保留括約肌術(shù)式，術(shù)中并未損傷肛門括約肌，但是治愈率在各臨床報道中差異較大。不論哪類術(shù)式都不能很好解決肛門功能的保護與治愈率兩全的問題，但不論哪類術(shù)式，正確處理內(nèi)口都是治愈的關(guān)鍵與前提。

[1]郭佳,管甲生.袋形縫合術(shù)在肛瘺手術(shù)中的應(yīng)用[J].結(jié)直腸肛門外科,2010,16(1):50-52

[2]劉惠君.肛瘺切除 I 期縫合術(shù)治療低位單純性肛瘺的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2013,21(5):134-135

[3]高世林.低位單純肛瘺切除一期縫合與敞開療法手術(shù)治療的臨床對比[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(11):2135-2136.

[4]王猛,蔣進廣,陳娟.低位切開高位掛線治療復(fù)雜性肛瘺24例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(6):632-633.

R657.1+6

B

1009-6019(2014)12-0083-02