王斌 李智斌

1.陜西中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生 陜西 咸陽 712046; 2.陜西中醫(yī)學(xué)院 陜西 咸陽 712000

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院32例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例回顧分析

王斌1李智斌2*

1.陜西中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生 陜西 咸陽 712046; 2.陜西中醫(yī)學(xué)院 陜西 咸陽 712000

目的:回顧分析人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例。方法:回顧性分析選取我院骨科在2010年－2012年進行人工全膝關(guān)節(jié)置換的病人。共42例全膝關(guān)節(jié)置換病例，回訪32例。其中男性8例、女性24例，年齡最大79歲、最小50歲。假體類型:限制性膝關(guān)節(jié)假體(鉸鏈膝)1例、非限制行膝關(guān)節(jié)31例。32例病例中骨性關(guān)節(jié)炎29例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例、骨巨細胞瘤1例。結(jié)果術(shù)后成功30例(93.8%)，術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論:膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效地治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，恢復(fù)其良好的膝關(guān)節(jié)功能。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);骨性關(guān)節(jié)炎;療效觀察

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是中老年人的常見病、多發(fā)病。KOA主要侵害的是關(guān)節(jié)軟骨組織、滑膜組織和骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙，從而影響患者的活動能力。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，50歲以上人群，長期致殘率僅次于心血管疾?。?］。隨著手術(shù)技術(shù)不斷進步和膝關(guān)節(jié)人工假材料及設(shè)計工藝不斷改進，對于保守治療效果不明顯或無效的KOA來說，目前人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認為是治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)之一［2－3］。術(shù)后可明顯提高患者的生活質(zhì)量。改善患者困擾多年的關(guān)節(jié)疼痛和活能力下降，患者可以自行行走滿足患者的日常生活和社交需求。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科在2010年－2012年行人工全膝關(guān)節(jié)置換病人。32例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均由本院高年資醫(yī)師完成。其中男性8例、女性24例，年齡最大79歲、最小50歲。平均59.8歲。其中骨性關(guān)節(jié)炎29例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例、骨巨細胞瘤1例。術(shù)前有膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的患者24人，屈曲畸形平均14.2°。全部病例的HSS評分平均44.30±10.39分，其中最高68分，最低38分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 心理疏導(dǎo)

術(shù)前對患者做好充分的心理疏導(dǎo)，解除患者對膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)心理恐懼感，增加患者對手術(shù)的信心，積極配合手術(shù)。

1.2.2 預(yù)防性用藥

除必要的術(shù)前全面檢查外，術(shù)前1天、及術(shù)前30分鐘靜脈應(yīng)用抗生素;

1.3 手術(shù)方法

在全麻或硬膜外麻醉下，采用膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中手術(shù)入路，顯露股骨髁和脛骨上端，如為鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)則顯露范圍更廣。將半月板、髕下脂肪墊和骨贅切除后適當(dāng)行軟組織松解。根據(jù)器械截骨后測試下肢力線及伸、屈關(guān)節(jié)間隙，關(guān)節(jié)活動度及內(nèi)外翻平衡后，安放假體。最后充分止血，放置引流，依次關(guān)閉傷口，無菌輔料包扎傷口。

1.4 術(shù)后措施

術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的各項生命體征，并給予常規(guī)抗生素3日預(yù)防感染，及低分子肝素鈣(下地后停用)。術(shù)后24小時拔出尿管，術(shù)后48－72小時拔出引流管。根據(jù)患者恢復(fù)情況，在術(shù)后1－3天開始做股四頭肌力量訓(xùn)練，術(shù)后3－5天開始下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(CPM)機練習(xí)、并在助行器幫助下下地行走，爭取在兩周內(nèi)達到完全伸直和屈曲90°。

2.結(jié)果

為評價客觀手術(shù)效果，我們使用了HSS評分進行術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評價?？偡郑?5分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為一般，＜60分為差。隨訪的方式主要采用門診復(fù)查的方式，共32例膝關(guān)節(jié)置換病例。隨訪結(jié)果占總?cè)藬?shù)的76.2%(32/42)。隨訪時間12月－36月，平均15月。HSS評分術(shù)前評分為38－68分(平均44.30±10.39分)，術(shù)后評分為62－91分(平均86.3±15.4分)，與術(shù)前相比有明顯差異(P＜0.01)。術(shù)后病人無深靜脈血栓發(fā)生，無感染發(fā)生，無脫位，周圍骨折，無腓總神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥。

3.討論

目前人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認為是治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)之一，影響膝關(guān)節(jié)置換的重要因素就是手術(shù)技術(shù)，其中最主要的就是截骨和軟組織松解，而除了手術(shù)因素外。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練也是在TKA手術(shù)和患者術(shù)后恢復(fù)中起到重要作用的。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

進行膝關(guān)節(jié)置換的病人大多為老年人，身體的各項器官功能已處于失代償期或臨界狀態(tài)，內(nèi)科雜病較多，對手術(shù)的耐受能力大大下降，因此在術(shù)前應(yīng)做好相關(guān)的準(zhǔn)備，很多患者患有高血壓、糖尿病等循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，故術(shù)前應(yīng)積極通過內(nèi)科的治療來控制病情，達到手術(shù)要求。在術(shù)前還應(yīng)制定完善的手術(shù)計劃。將下肢正側(cè)位的全長片作為術(shù)前必須檢查，以此來測量下肢的力線及內(nèi)外翻角度，選擇合適的假體。

3.2 術(shù)中軟組織平衡

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最重要的就是軟組織平衡。有學(xué)者［4］通過測量膝內(nèi)翻患者X線片發(fā)現(xiàn)，脛骨結(jié)構(gòu)性內(nèi)翻只占膝內(nèi)翻角度的22.8%，而53.2%為軟組織失衡所致。對內(nèi)側(cè)攣縮結(jié)構(gòu)的松解方式和技術(shù)已趨于統(tǒng)一，依次松解攣縮軟組織為骨贅切除、脛骨內(nèi)上緣關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶深層、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、半膜肌腱、鵝足肌腱復(fù)合體、后交叉韌帶。對膝關(guān)節(jié)外翻畸形松解方式和程序仍不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認為［5］，外翻畸形外側(cè)松解應(yīng)遵循哪里緊張哪里松解的原則。

3.3 康復(fù)訓(xùn)練

TKA患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的早晚在改善其術(shù)后生活質(zhì)量中占重要地位。因此在病人的身體狀況允許的條件下，應(yīng)盡早的進行伸直與屈曲的康復(fù)鍛煉。應(yīng)于術(shù)后2－3天拔出引流管。根據(jù)患者恢復(fù)情況。在術(shù)后1－3天開始做股四頭肌力量訓(xùn)練。術(shù)后3－5天開始CPM機練習(xí)、并在助行器幫助下下地行走，爭取在兩周內(nèi)達到完全伸直和屈曲90°。而根據(jù)已有研究表明，高齡患者并伴有2－3種基礎(chǔ)疾病的TKA患者，臥床并發(fā)癥可以通過適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練來降低，也可以幫助膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的生長，提高其術(shù)后的生活質(zhì)量。我院患者術(shù)后1天起開始進行股四頭肌的屈伸練習(xí)，可以預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后最早3天，最晚7天(平均4.6天)開始使用CPM進行被動的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，在使用過程中發(fā)現(xiàn)患者因疼痛在被動訓(xùn)練時，上半身隨機器運動，以代償機器給與的力量。以此來緩解被動運動時的疼痛，這樣可影響CPM的實際屈伸角度的鍛煉。在術(shù)后最早5天、最晚9天(平均7.1天)扶助行器下地進行步態(tài)練習(xí)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)鍛煉是一個漫長過程，患者出院后有必要給患者及家屬進行詳細的出院指導(dǎo)，因患者的具體身體狀況不同，給出不同的康復(fù)訓(xùn)練的方案。并且保持與患者聯(lián)系，定期復(fù)診，及時指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練中存在的問題，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

通過對本組膝關(guān)節(jié)置換病人的術(shù)后隨訪，我們發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是僅次于手術(shù)成功的重要部分，故詳盡的手術(shù)計劃、圍手術(shù)期的正確處理及個性化的康復(fù)訓(xùn)練這三項的完美結(jié)合，才能使患者得到滿意的療效。

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［4］王英振，王湘達，呂成昱，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，41(3):198－202.

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1009－6019(2014)11－0005－02

李智斌，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。主要研究方向:骨傷病的基礎(chǔ)與臨床研究。