李正軍 張 雪 張舒鳳

線粒體腦肌?。╩itochondrial encephalopathy，ME）是一組少見(jiàn)的遺傳性疾病，由于線粒體結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致的以腦和肌肉受累為主。線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征是線粒體腦肌病中最具獨(dú)立特點(diǎn)的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，更易誤診，現(xiàn)報(bào)道3例如下：

1 臨床資料

例1，女，18歲，主因感冒后10 d，右側(cè)肢體無(wú)力4 d，發(fā)作性右側(cè)肢體抽搐2 d于2010年3月27日入院，患者自幼生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，身高、體重及智能水平較同齡人低。患者此次感冒經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)，4 d前在活動(dòng)中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，上肢不能抬起，下肢走路發(fā)軟，同時(shí)感右上肢缺失感，視力差，無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐，頭顱CT示左側(cè)顳頂葉低密度灶。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷腦梗死，按腦梗死治療，6月25日晨起出現(xiàn)右上肢抽動(dòng)，每次持續(xù)2～3 min緩解，每天發(fā)作數(shù)十次轉(zhuǎn)入本院：查體：視力差，雙眼指動(dòng)50 cm存在，右上肢肌力1級(jí)，下肢4級(jí)，右側(cè)痛覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)減低，雙側(cè)Babinskis征陽(yáng)性。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率18 cm／h，頭顱MRI示左側(cè)顳葉異常信號(hào)（圖1），紅細(xì)胞沉降率18 mm／h，血乳酸8.2 mmol／L，頭顱CTA未見(jiàn)異常，腦電圖可見(jiàn)部分棘波。肌肉活檢示（1）肌纖維大小輕度不等；（2）可見(jiàn)大量破碎的紅纖維；（3）部分RRF肌纖維可見(jiàn)NADH、SDH高活性，COX酶活性增高；（4）可見(jiàn)局灶性COX活性缺失的肌纖維?；驒z測(cè)線粒體mtDNA A3243G點(diǎn)突變，診斷線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，增加能量及丙戊酸鈉抗癲癇間，視力恢復(fù)0.8，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力5－級(jí)，肢體無(wú)抽搐出院。

例2，男，52歲，主因相繼出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，四肢無(wú)力，失明1年余，加重1月于2009年12月入院。患者于2008年11月28日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口角抽搐，持續(xù)約2 min，伴頭暈，半小時(shí)后出現(xiàn)嘔吐，傍晚出現(xiàn)煩躁不安，胡言亂語(yǔ)，行頭顱CT檢查示雙側(cè)顳、枕葉低密度灶，當(dāng)?shù)胤謩e按腦梗死和腦炎治療，患者病情加重，昏迷不醒，經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清，能獨(dú)立行走，但跛行。2009年11月因用力排便后再次出現(xiàn)言語(yǔ)困難，四肢活動(dòng)無(wú)力，但以左側(cè)明顯，同時(shí)偶有左側(cè)肢體抽動(dòng)，入院查體：譫妄，消瘦，左側(cè)肢體肌力0～1級(jí)，右側(cè)上肢3～4級(jí)，右下肢0～1級(jí)，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。輔助檢查：血乳酸4.1 mmol／L，腦脊液生化、常規(guī)正常，頭顱MRI示雙側(cè)枕、頂、顳葉可見(jiàn)對(duì)稱性斑塊狀長(zhǎng)T1信號(hào)，長(zhǎng)T2信號(hào)（圖2），F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，DWI呈不規(guī)則線狀和片狀信號(hào)；肌肉活檢示肌纖維大小不一，可見(jiàn)破碎紅纖維，RRF肌纖維呈現(xiàn)NADH、SDH高活性，COX酶活性增高，可見(jiàn)局灶性COX活性缺乏的肌纖維。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充能量、抗癲癇間治療，患者神志恢復(fù)，左上肢肌力恢復(fù)達(dá)3級(jí)，左下肢4級(jí)，右側(cè)上肢5級(jí)，下肢4級(jí)，肌張力高，病理征陽(yáng)性出院。

例3，女，15歲，主因發(fā)熱19 d伴抽搐2次于2010年7月4日入院，患者于2010年6月感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、精神萎靡、言語(yǔ)少，2 d后突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、雙眼上翻、口吐白沫、全身抽搐，持續(xù)3～4 min，共發(fā)作2次，診斷腦炎，在當(dāng)?shù)亟?jīng)抗感染治療后患者發(fā)熱消失，但仍偶有不言語(yǔ)，甚至不認(rèn)識(shí)家人轉(zhuǎn)入本院。入院查體：身材矮小，言語(yǔ)少，記憶力、計(jì)算力差，顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力4級(jí)，左側(cè)較右側(cè)稍差，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。輔助檢查：腦電圖ɑ波幅不對(duì)稱，各區(qū)見(jiàn)較多θ波；頭顱MRI示雙側(cè)額、顳、頂、枕可見(jiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)（圖3），血乳酸5.5 mmol／L；肌肉活檢見(jiàn)肌纖維大小不一，可見(jiàn)破碎紅纖維RRF，COX酶活性增高；基因發(fā)現(xiàn)線粒體mtDNA A3243G點(diǎn)突變。經(jīng)補(bǔ)充能量、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇間治療，患者寡言少語(yǔ)消失，肢體活動(dòng)正常出院。

圖1 MRI示左側(cè)顳葉大片長(zhǎng)T2異常信號(hào)，信號(hào)均勻 圖2 MRI示雙側(cè)枕、頂、顳葉對(duì)稱性斑塊狀長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)欠均勻 圖3 MRI示雙側(cè)額、顳、頂、枕大片長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)較均勻

2 討 論

線粒體腦肌病是一組因線粒體DNA發(fā)生缺失或突變致線粒體結(jié)構(gòu)或功能異常的以腦和肌肉受累為主的多系統(tǒng)疾病，由于精子本身不攜帶線粒體基因，故多數(shù)屬于母系遺傳。它分為（1）慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓（CPEO）；（2）克思－塞爾（Keams－sagre）綜合征（KSS）；（3）陣攣性癲癇間伴破碎紅纖維（MERRF）；（4）線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）。以上各型中線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作是最常見(jiàn)的一型，如病變以侵犯中樞以上各型可以重疊及轉(zhuǎn)型，病變以神經(jīng)系統(tǒng)為主，則稱為線粒體腦病，如leber遺傳性視神經(jīng)病；亞急性壞死性腦脊髓病，又稱leigh??；Alpers病及MenKes等。根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、組織病理它們各型有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，上述報(bào)道3例均符合MELAS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

但在首次發(fā)病時(shí)易誤診，例1誤診為腦梗死，因起病突然，右側(cè)肢體無(wú)力，病灶以左側(cè)為主，常符合神經(jīng)系統(tǒng)定位特點(diǎn)，頭顱MRI常發(fā)現(xiàn)病灶，病理上發(fā)現(xiàn)大腦病變區(qū)有星形細(xì)胞和毛細(xì)血管增生呈海綿狀改變。而忽略患者發(fā)育遲緩，身高、體重及智能水平較同齡人低等，做CTA可排除腦血管病，做肌肉活檢可明確診斷。例2發(fā)病年齡偏大，以精神及意識(shí)障礙為主發(fā)病，開(kāi)始誤診為腦梗死，隨后又誤診為腦炎，他的病灶不符合腦血管病特點(diǎn)，患者消瘦，活動(dòng)后易疲勞，經(jīng)肌肉活檢而確診。例3表現(xiàn)發(fā)熱及癲癇間，誤診為腦炎，其實(shí)發(fā)熱為感冒引起，MELAS本病不發(fā)熱，仍需肌肉活檢確診。本研究認(rèn)為MELAS綜合征診斷可依據(jù)：（1）任何年齡可發(fā)??；（2）臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但都表現(xiàn)肌肉受累，運(yùn)動(dòng)不耐受，多數(shù)身材矮小，智能低下，體質(zhì)差，常伴有精神癥狀，意識(shí)癥狀；（3）肌酶及血糖增高，且隨病情而變化；（4）頭顱核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)病灶，病灶表現(xiàn)不一，但不符合血管分布；（5）肌肉活檢GT染色可見(jiàn)RRF，呈現(xiàn)NADH、SDH高活性，COX酶活性增高。目前肌肉活檢仍不失為診斷MELAS較準(zhǔn)確的方法，但有條件可進(jìn)行基因測(cè)序，發(fā)現(xiàn)Mdna3243或其他位點(diǎn)的基因置換更支持診斷。

目前MELAS除對(duì)癥和支持治療外，輔酶Q10的補(bǔ)充不僅可減緩病情進(jìn)展，而且有報(bào)道認(rèn)為其對(duì)耳聾也有改善作用。