張鵬舉，王麗亞，張 哲

(1.河北省兒童醫(yī)院 普外科，河北 石家莊050030;2.武警8645 部隊，河北 正定050800)

小兒腸套疊屬于小兒外科常見的急腹癥之一，一旦診斷及治療不當容易造成腸壞死、腸穿孔及小兒腹膜炎等嚴重的并發(fā)癥，會嚴重危及患兒的生命安全，臨床上X 線的表現(xiàn)不典型，容易被漏診［1］。以往采用X 線下進行空氣灌腸復位治療，但具有一定局限性，河北省兒童醫(yī)院采用超聲監(jiān)視下進行水壓灌腸治療小兒腸套疊，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2013年6月在河北省兒童醫(yī)院治療的小兒腸套疊患兒128 例，將患者隨機分成觀察組和對照組，每組各64 例，其中觀察組男性患兒42 例，女性患兒22 例，年齡2 ～11月，平均年齡(5.89 ±1.12)月，發(fā)病時間1 ～28h，平均發(fā)病時間為(16.76 ±4.62)h;對照組男性患兒40 例，女性患兒24 例，年齡3 ～10月，平均年齡(6.03 ±1.34)月，發(fā)病時間2 ～26 h，平均發(fā)病時間為(16. 11 ±4.54)h。兩組患兒年齡、性別、發(fā)病時間等一般資料組間比較，差異無顯著性意義(P ＞0.05)。

1.2 診斷標準

所有患兒臨床癥狀表現(xiàn)為哭鬧、嘔吐及血便，部分可以觸及腹部的包塊，且患兒血便的癥狀一般可出現(xiàn)較早，經(jīng)X 線檢查可見小腸梗阻的征象。

1.3 治療方法

對照組:采用X 線下空氣灌腸復位治療。具體操作步驟如下:在空氣灌腸前，常規(guī)給患兒注射苯巴比妥5 ～8 mg/kg，待患兒安靜后，常規(guī)行腹部X 線透視，以便了解腸梗阻的程度及有無腸穿孔等，經(jīng)肛門插入Foley 氏尿管，氣囊充氣20 mL 左右，連接JS-628E 型電腦遙控灌腸整復儀，在X 線透視監(jiān)視下，先用低壓(7 ～8 kPa)緩慢充氣，如腸腔內(nèi)出現(xiàn)典型的杯口樣改變或者軟組織團塊影，確診為腸套疊。后應用脈沖方式逐步升高壓力并觀察腫塊陰影的變化，根據(jù)患兒年齡大小，最大壓力不超過13 ～14 kPa。當套入部逐漸退縮到回盲部，直至消失，小腸進氣呈沸騰狀，患兒哭鬧停止，平靜入睡或精神明顯好轉(zhuǎn)則提示整復成功。

觀察組:在B 超引導下進行水壓灌腸治療。具體操作方法如下:使用日本生產(chǎn)的阿洛卡- ssd -630 型號B 超診斷儀器，探頭的頻率為10 MHz。灌腸治療前常規(guī)給患兒注射苯巴比妥，5 ～8 mg/kg，待患兒安靜后，放置于治療床，臀下墊上一次性的墊單，由一名護士固定好患兒的體位，并用探頭對患兒的腹部進行掃描，同時查看B 超的屏幕。操作過程中患兒要保持呼吸道的暢通，頭偏向一側(cè)，防止出現(xiàn)嘔吐引發(fā)窒息。由另外一名醫(yī)生將潤滑油充分將Foley 管的前端進行潤滑，經(jīng)患兒肛門插入，深度5 ～6 cm，同時向管內(nèi)氣囊注水并回拉進行固定，防止堵塞肛門，然后連接T 型管，一端連上水壓計，在另外一端開始注水，觀察B 超屏幕，將溫鹽水灌入管內(nèi)，注水量100 mL/kg，利用水壓計觀察灌腸的壓力情況，一般將壓力控制在60 ～90 mmHg，壓力超過60 mmHg 后要注意注水的速度，防止壓力過大出現(xiàn)腸穿孔。當B 超監(jiān)視下在治療前見到的“同心圓征”、“靶形征”等典型表現(xiàn)逐漸退回回盲部，逐漸變小當出現(xiàn)“葡萄征”、“蜂窩征”時，壓力要減為50 mmHg，表明復位成功。復位成功后緩慢放水并退出Foley管。對于復位不成功的患兒應及時改為手術治療。

1.4 觀察指標

觀察兩組患兒復位成功率及不良反應腸穿孔發(fā)生的情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 15. 0 軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(± s)表示，組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗。P ＜0.05為差異具有顯著性意義，P ＜0.01 為差異具有非常顯著性意義。

2 結(jié) 果

觀察組患兒60 例復位成功，復位成功率為93.75%(60/64)，對照組患兒52 例復位成功，復位成功率為81.25%(52/64)，兩組復位成功率比較，差異有顯著性意義(P ＜0.05)。

觀察組患兒有2 例出現(xiàn)腸穿孔，表現(xiàn)為患兒腹脹明顯，B 超可見腹腔大量積液。對照組患兒有1例出現(xiàn)腸穿孔，表現(xiàn)為腹脹明顯，精神反應差，X 線可見膈下游離氣體等。兩組腸穿孔患兒均積極手術治療并痊愈出院。兩組患兒不良反應腸穿孔發(fā)生率比較，差異無顯著性意義(P ＞0.05)。

3 討 論

小兒腸套疊一般以回盲部的套疊較為常見，屬于低位性的小腸梗阻，尤以春季發(fā)病率較高，一般認為可能同病毒性的感染有關。以往在臨床上使用的X 線引導下空氣灌腸復位方法由于X 線對人體有一定傷害，對小兒生殖器官造成了損傷［2］。既往的研究顯示小兒腸套疊的診斷僅僅依靠臨床與X 線輔助往往不能確診，超聲診斷的符合率可達99.5%［3］。目前臨床上已廣泛使用超聲引導下進行水壓灌腸復位治療小兒腸套疊，其具備下列優(yōu)點，首先超聲引導具有無創(chuàng)性，患兒易于接受，而且操作較為方便;其次，利用水壓灌腸超聲可以及時的判斷治療的效果，復位成功后B 超可以顯示明顯的超聲影像特征，注水量的不斷增加，腸腔的壓力不斷增加，“同心圓”征和“靶形”征逐漸地向回盲部退縮并變小，出現(xiàn)類葡萄征或者蜂窩征的影像［4］。但是臨床在使用B 超引導進行水壓灌腸復位治療要注意適應證的選擇，一般發(fā)病時間應在48 h 之內(nèi)，且患兒未發(fā)生重度的脫水，沒出現(xiàn)明顯的腹脹及腹膜刺激征。復位中使用的生理鹽水應和體溫的溫度相似，這樣對腸道的刺激較小，避免出現(xiàn)腸痙攣，同時要注意控制好注水的壓力，防止腸穿孔的發(fā)生，當注水的壓力達到60 mmHg 后就要嚴格掌握好注水的速度，防止過快，一旦治療過程中有穿孔的跡象如患兒腹脹明顯、腹腔出現(xiàn)大量液體等情況出現(xiàn)，應立即轉(zhuǎn)入手術治療。本研究顯示，觀察組患兒復位成功率為93.75%，4 例因水壓灌腸未能復位或出現(xiàn)腸穿孔征象，及時轉(zhuǎn)入手術治療:術中觀察其中2 例為回盲型或回結(jié)型腸套疊，1 例手法復位治療，1 例1 因套疊小腸壞死腸穿孔，行腸切除腸吻合術;1 例為復雜性腸套疊(回回結(jié)型)并發(fā)升結(jié)腸穿孔，行結(jié)腸穿孔修補術+腸套疊手法復位術;1 例因美克爾憩室引起的繼發(fā)性腸套疊，行美克爾憩室切除術。對照組患兒復位成功率為81.25%，12 例因空氣灌腸未能復位，轉(zhuǎn)入手術治療:術中觀察其中8 例為回盲型或回結(jié)型腸套疊，7 例給予手法復位治療，1 例因回腸穿孔，行腸穿孔修補術+腸套疊手法復位術;3 例為復雜性腸套疊(回回結(jié)型)，2 例給予手法復位治療，1例套疊較緊，不能手法復位，行腸切除腸吻合術，但未見腸穿孔;1 例因美克爾憩室引起的繼發(fā)性腸套疊，行美克爾憩室切除術。兩組復位成功率比較，差異有顯著性意義(P ＜0.05)。其中兩組中不能復位而手術的病例中，觀察組中回盲型或回結(jié)型常見的腸套疊(2 例)明顯少于對照組(8 例)，而因有消化道本身因素(美克爾憩室、腸壞死、腸穿孔)或者特殊型腸套疊而手術治療的發(fā)生率差別不大。觀察組患兒有2 例出現(xiàn)腸穿孔，對照組患兒有1 例出現(xiàn)腸穿孔，兩組患兒不良反應腸穿孔發(fā)生率比較，差異無顯著性意義(P ＞0.05)。

綜上所述，B 超引導下進行水壓灌腸治療小兒腸套疊，復位率高，不良反應較少，值得在臨床上推廣和使用。

［1］ 金嘩，徐斐燕.小兒腸套疊的超聲診斷價值及誤診分析［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2009，25(2):146 -148.

［2］ 王艷華.彩色多普勒超聲對腸套疊的診斷價值［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(2):169 -170.

［3］ 丁雪麗，梁曉璐，宋天舒.彩超在小兒腸套疊診斷和治療中的臨床應用［J］.中國民康醫(yī)學，2011，23(21):2654 -2655.

［4］ 姚振宏，李祥萍，謝仔堅.B 超監(jiān)視下水壓灌腸復位嬰幼兒腸套疊216 例臨床分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17(20):85.