王 奕

(大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)教研室，遼寧大連 116044)

尿毒癥血液透析患者行全口義齒修復(fù)1例

王 奕

(大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)教研室，遼寧大連 116044)

尿毒癥;血液透析;全口義齒修復(fù)

1 臨床資料

患者，女，78歲，于2013年3月來大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院就診。臨床腎內(nèi)科診斷腎功能衰竭尿毒癥期，行規(guī)律性血液透析9年，每周3次，癥狀平穩(wěn)。該患于7年前行可摘局部義齒修復(fù)，現(xiàn)余留牙已全部脫落，時間＞3個月，要求全口義齒修復(fù)。臨床檢查口腔內(nèi)無殘根、無銳性骨突、黏膜無紅腫等進(jìn)行性炎癥，上下牙槽嵴解剖特點提示固位力尚可，唾液特點正常，開口度正常，無顳下頜關(guān)節(jié)病?；颊哐和肝龅臅r間為每周二、四、六下午12:30 ～4:30，透析量約為每次2.5 ～3 kg，即每次透析前患者體重與透析后的患者干體重相差約2.5～3 kg，臨床無尿狀態(tài)。故本院于透析當(dāng)天上午、透析后第2日上午、透析后第2日下午分別給患者行2次印模法取模，全口義齒修復(fù)，分別定為全口義齒a，b，c。臨床觀察3個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，透析后第2日上午取模所制全口義齒b在使用過程中不易脫落，而透析當(dāng)天上午取模所制全口義齒a在每次透析當(dāng)日不易脫落，而透析后第2日容易脫落明顯。透析后第2日下午取模所制全口義齒c固位力程度介于上述二者之間。

2 討論

2.1 血液透析與體重和腫脹程度

血液透析(hemodialysis，HD)通過生物物理機(jī)制，完成對溶質(zhì)及水的清除和轉(zhuǎn)運，其基本原理是通過彌散(diffusion)、對流(convection)及吸附(absorption)清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”;通過超濾(ultrafiltration)和滲透(osmosis)清除體內(nèi)潴留的水分，同時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡，使透析患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常，從而達(dá)到治療目的［1-2］。因此患者在透析后的體重往往會比透析前減輕很多，有的患者甚至?xí)_(dá)到4.5～5.0 kg。清除的水分分布于身體各部位，也包括頭面部。因此，在臨床上可以看到患者的體重變化會有此規(guī)律:即透析后會隨進(jìn)食進(jìn)水體重緩慢平穩(wěn)增加，透析前達(dá)高峰，隨著4個小時的血液透析體重會迅速下降，一直降到透析后的干體重水平。故患者的水腫程度也是有此規(guī)律，如患者有頭面部腫脹情況，則頭面部腫脹程度也會大致有此規(guī)律。

2.2 全口義齒的固位效果

全口義齒的固位是由于有吸附力、表面張力和大氣壓力等物理作用，影響全口義齒固位的有關(guān)因素有患者的口腔解剖形態(tài)、唾液的質(zhì)和量、基托面積大小、邊緣伸展等因素［3］。這其中患者的口腔解剖形態(tài)非常重要?；颊咄肝銮绑w重高，口腔黏膜處于腫脹狀態(tài)，4個小時的血液透析后體重迅速減輕，其口腔黏膜的腫脹狀態(tài)也隨之消除，故當(dāng)患者透析后口腔黏膜腫脹狀態(tài)基本消失時于口腔黏膜腫脹狀態(tài)時即透析當(dāng)天上午取模制作的全口義齒a就會出現(xiàn)固位不良，容易脫落的現(xiàn)象。而當(dāng)透析后第2日上午，患者進(jìn)食進(jìn)水尚不多，體重增加也不多，黏膜腫脹程度不明顯，這時取模所制全口義齒b在行使功能時固位力佳，不易脫落。而當(dāng)透析后第2日下午，隨著患者進(jìn)食進(jìn)水程度的增加，體重增加，黏膜腫脹程度也較上午明顯，但腫脹程度低于下一次透析當(dāng)天上午，因此此時取模制作的全口義齒c，其固位力介于全口義齒a，b之間，較易脫落。

2.3 尿毒癥血液透析患者行全口義齒修復(fù)的時間選擇

尿毒癥血液透析患者由于水分潴留和體內(nèi)的代謝廢物、電解質(zhì)等的累積以及酸堿平衡的逐步破壞，一般臨床表現(xiàn)為透析前狀態(tài)較差，從這個角度講透析當(dāng)天上午也不宜取模。透析后當(dāng)日患者一般容易出現(xiàn)透析后反應(yīng)，如:低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐、頭痛、凝血溶血或出血等并發(fā)癥反應(yīng)，故不宜透析后馬上取模修復(fù)，因此，對于此類患者，不建議采取透析后馬上取印模修復(fù)。透析后第2日上午患者由于水分潴留和體內(nèi)的代謝廢物、電解質(zhì)等的累積水平尚不高，狀態(tài)佳，所以也宜于此時取模修復(fù)，此為首選時機(jī)。但推測可能有些透析脫水量較大的患者會出現(xiàn)透析前義齒過緊等現(xiàn)象，此時應(yīng)預(yù)防由于義齒過緊壓迫可能造成的黏膜破潰、出血等問題，因此，如脫水量較大患者，還應(yīng)進(jìn)一步觀察研究。因尿毒癥患者普遍存在出血傾向，這與多種因素有關(guān)，因此應(yīng)嚴(yán)格考察患者的全身情況及化驗結(jié)果，在排除因原發(fā)尿毒癥導(dǎo)致的凝血因子合成障礙，維生素K缺乏，低鈣血癥及血小板數(shù)量下降等腎性因素后，確定是否因義齒導(dǎo)致，修復(fù)效果才能更為理想。本治療中患者因脫水量不大，并且未出現(xiàn)黏膜破潰、出血等現(xiàn)象，故透析后第2日上午取模所制全口義齒效果理想。透析后第2日下午取模行全口義齒修復(fù)，義齒固位效果稍差，而且患者由于水分潴留和體內(nèi)的代謝廢物、電解質(zhì)等的累積狀態(tài)要遜于透析后第2日上午，故應(yīng)作為次選時間。

尿毒癥血液透析患者的病情存在個體差異，透析的脫水量不同，腫脹的部位因人而異，有的全身腫脹，有的局限于頭面部，而有的患者僅僅下肢腫脹明顯，有的患者甚至有尿，腫脹不明顯，而尿毒癥血液透析患者行全口義齒修復(fù)的病例又極為少見，因此，取模修復(fù)的最佳時間與固位效果以及義齒長期使用效果等的相關(guān)性況有待于進(jìn)一步研究。

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［1］Sargent JA，Gotch FA.Principles and biophysics of dialysis［M］.//Jacobs C，Kjellstrand CM，Koch KM，et al.Replacement of renal function by dialysis，4thed.Dordrech:KlunwerAcademic Publishers，1996:35 -102.

［2］Stone VJC，Daugirdas JT.Physiologic principles［M］.//Daugirdas JT，Ing TS.Handbook of dialysis.2nded.Boston:Little Brown and Company，1994:13 -29.

［3］趙銥民.口腔修復(fù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:304-305.

R783.6

B

1671-7295(2014)04-0407-02

王奕.尿毒癥血液透析患者行全口義齒修復(fù)1例［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，36(4):407-408.

10.11724/jdmu.2014.04.24

王 奕(1973-)，女，副教授，碩士。E-mail:car9811@163.com

2013-12-24;

2014-06-16)