范松林　樊志偉　范錚

[摘要] 目的 探討76例高齡食管中下段癌、賁門(mén)癌合并糖尿病手術(shù)治療的臨床效果。 方法 選擇2008年2月～2010年10月在我院接受手術(shù)治療的高齡食管中下段癌、賁門(mén)癌合并2型糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)臨床手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)注意事項(xiàng)。 結(jié)果 在經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)治療及合并癥防治后，無(wú)吻合口瘺、膿胸、乳糜胸等并發(fā)癥。76例患者隨訪3年，其中1、2、3年生存率分別為98.68%、92.11%和86.84%。手術(shù)后患者在QLICP-ES生活質(zhì)量評(píng)分各領(lǐng)域均明顯較手術(shù)前改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 食管中下段癌、貴門(mén)癌合并糖尿病，增加了外科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，一方面嚴(yán)格控制血糖，另外一方面針對(duì)高齡患者的身體特點(diǎn)給予針對(duì)性的處理措施，可以達(dá)到理想的外科治療效果。

[關(guān)鍵詞] 高齡；食管癌；賁門(mén)癌；糖尿??；手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）06-0151-03

選擇2008年2月～2010年10月在我院接受手術(shù)治療的高齡食管中下段癌、賁門(mén)癌合并2型糖尿病患者，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行了分析，總結(jié)手術(shù)治療高齡食管中下段癌、賁門(mén)癌合并糖尿病的經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)注意事項(xiàng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月～2010年10月在我院接受手術(shù)治療的76例患者，其中中下段食管癌45例，賁門(mén)癌31例。入選的患者均經(jīng)術(shù)前食管造影、纖維胃鏡及病理檢查確診。其中男38例，女38例；年齡70～82歲，平均（75.85±5.09）歲；出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感癥狀至就診時(shí)間<3個(gè)月41例，3～6個(gè)月25例，>6個(gè)月12例。均為2型糖尿病患者，病程最短5年，最長(zhǎng)約25年，糖尿病平均病程（17.85±3.14）年。入院時(shí)空腹血糖（5.9～9.0）mmol/L 36例，（9.1～11.1）mmol/L 25例，（11.2～15.4）mmol/L 16例。術(shù)前患者合并有慢性支氣管炎18例，阻塞性肺疾病16例，冠心病10例，原發(fā)性高血壓病21例。其中76例患者的臨床TNM分期情況見(jiàn)表1。

1.2 方法

本組中下段食管癌45例患者行右側(cè)胸腹兩切口食管胃吻合23例，左胸切口食管胃吻合22例，31例賁門(mén)癌患者經(jīng)腹部切口者23例，經(jīng)左胸切口者8例，手術(shù)切除率為100%。本組患者年齡較大而且均合并2型糖尿病，所以均在術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)進(jìn)行合并癥和糖尿病的治療，控制空腹血糖水平在（4.0～7.8）mmol/L[1]。其中對(duì)合并心、肺疾患患者，給予營(yíng)養(yǎng)心肌、擴(kuò)張冠脈、糾正心律失常以及控制呼吸道炎癥等對(duì)癥治療并加強(qiáng)術(shù)前心、肺功能鍛煉[2]。術(shù)前7～14 d開(kāi)始胰島素皮下注射，停止使用口服進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，初始劑量為（0.1～0.2）U/（kg·d），改用普通胰島素早、中、晚餐前皮下注射，根據(jù)檢測(cè)的血糖值來(lái)調(diào)節(jié)其用量[3-5]。術(shù)中及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，使患者的血糖控制在（7.0～8.0）mmol/L，必要時(shí)給予胰島素以（0.5～1.0）U/h由另一通路輸注，盡量選用對(duì)糖代謝影響小的麻醉藥物。術(shù)后禁食期間注意靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，每日補(bǔ)充葡萄糖量不低于125～150 g。采用胰島素泵皮下埋置針頭泵入門(mén)冬胰島素。開(kāi)始設(shè)定初次胰島素的總量：體重×0.44 U，每天的基礎(chǔ)量為胰島素總量的50%，之外的50%根據(jù)患者進(jìn)餐習(xí)慣、血糖波動(dòng)情況及情緒反應(yīng)調(diào)整胰島素用量。控制血糖在（4.0～7.0）mmol/L.并補(bǔ)給充足的氨基酸、電解質(zhì)、維生素以保證機(jī)體需要，防止發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂[6]。所有患者血糖的檢測(cè)均測(cè)量手指末梢血糖：測(cè)三餐前、三餐后2 h、夜間22：00及清晨3：00血糖?；颊叱鲈汉笕越o予持續(xù)運(yùn)用便攜式胰島素泵持續(xù)胰島素泵治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，分類變量資料以相對(duì)數(shù)表示；計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果及并發(fā)癥情況

本文76例高齡食管中下段癌、賁門(mén)癌合并糖尿病患者在經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)治療及合并癥防治后，所有患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表2。由表2可知并發(fā)癥主要包括肺部感染、心律失常及心功能不全。

2.2 1、2、3年生存率

76例患者在術(shù)后均獲得隨訪，隨訪率100.00%。其中1年生存率為98.68%（75/76），1例死于自發(fā)性腦出血。2年生存率為92.11%（70/76），其中1例死于心力衰竭，2例因肺部感染導(dǎo)致的呼吸衰竭死亡，2例因患者行放療后出現(xiàn)明顯的放射性肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭死亡；3年生存率為86.84%（66/76），其中1例因突發(fā)腦梗死死亡，1例因惡液質(zhì)而死亡，2例呼吸衰竭死亡。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用食管癌生活質(zhì)量測(cè)定量表（QLICP-ES）[7]，該量表共30個(gè)項(xiàng)目，9個(gè)領(lǐng)域，其中包括1個(gè)整體生活質(zhì)量量表、5個(gè)功能子量表（軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能）、3個(gè)癥狀量表（疲乏、惡心嘔吐、疼痛）和6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目（氣促或呼吸困難、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難）；具體QLICP-ES得分情況見(jiàn)表3。由表3可知，手術(shù)后患者的在QLICP-ES生活質(zhì)量評(píng)分各領(lǐng)域均明顯較手術(shù)前改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.36、2.55、2.26、3.17、3.07、3.20、2.33、2.35、2.29、2.48、3.45、2.75、2.04、1.65、2.54，P < 0.05）。

3 討論

食管癌和賁門(mén)癌目前依然是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，高齡食管癌、賁門(mén)癌患者多為2型糖尿病，糖尿病病程長(zhǎng)。隨著年齡老齡化進(jìn)程發(fā)展，老年食管癌賁門(mén)癌發(fā)病率有所增加，其治療方法雖有多種形式[8-10]，但手術(shù)治療仍是公認(rèn)最有效的方法，手術(shù)切除率和術(shù)后3年生存率均不低于其他年齡組[11]。高齡食管、賁門(mén)癌患者雖然年齡較大，但生理年齡未明顯嚴(yán)重退化，表現(xiàn)為心功能較其他年齡組未明顯降低，射血分?jǐn)?shù)在正常范圍；肺功能未明顯降低，肝腎功能、凝血機(jī)制正常，故無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證[12]。另外，血糖正常監(jiān)測(cè)是否完善等均使手術(shù)不能立即開(kāi)展。應(yīng)詳細(xì)了解情況調(diào)整治療方案。使血糖盡快達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值，以提高對(duì)手術(shù)的耐受，減少術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[13，14]。其次高齡患者的病程長(zhǎng)，其糖尿病合并食管癌時(shí)可能已存在機(jī)體能力下降，重要器官代償能力和人體免疫能力均在下降，對(duì)手術(shù)麻醉耐受性降低；另外，外科手術(shù)創(chuàng)傷較易引起應(yīng)激反應(yīng)而使得患者血糖升高[15]。所以圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)血糖，并隨時(shí)根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，維持血糖在一個(gè)較穩(wěn)定的水平顯得至關(guān)重要[16]。筆者認(rèn)為，應(yīng)在術(shù)前即開(kāi)始進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療1周以上，使患者的血糖水平控制在理想范圍；同時(shí)使患者的胰島細(xì)胞盡量得到休息，這樣可以防治術(shù)中和術(shù)后胰島細(xì)胞的過(guò)度應(yīng)激。術(shù)后是患者發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)期，尤其是合并糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，臨床上首先運(yùn)用充分的腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后第二天即開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良?；颊咝g(shù)后即開(kāi)始運(yùn)用胰島素泵持續(xù)泵入控制患者血糖。使用胰島素泵可根據(jù)自身情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，餐前追加量可根據(jù)進(jìn)餐的時(shí)間、質(zhì)與量進(jìn)行設(shè)定，更好地應(yīng)付隨時(shí)升高的血糖，能使血糖平穩(wěn)控制。而皮下注射法雖也可模擬生理性胰島素分泌，但由于胰島素吸收變動(dòng)大，受胰島素作用時(shí)間限制，會(huì)使血糖忽高忽低，難以控制。在運(yùn)用持續(xù)胰島素泵入控制血糖的時(shí)間上，筆者認(rèn)為應(yīng)持續(xù)使用，患者出院后仍使用便攜式胰島素泵，這樣仍能持續(xù)控制血糖水平，使患者發(fā)生遲發(fā)性吻合口瘺幾率降至最低。endprint

本文臨床研究結(jié)果顯示，76例高齡食管中下段癌、賁門(mén)癌合并糖尿病患者在經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)治療及合并癥防治后，所有患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期。76例患者術(shù)后隨訪，其中1、2、3年生存率分別為98.68%、92.11%和86.84%。手術(shù)后患者在QLICP-ES生活質(zhì)量評(píng)分各領(lǐng)域均明顯較手術(shù)前改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。上述研究結(jié)果表明，高齡食管癌賁門(mén)癌合并糖尿病，臨床處理時(shí)一方面嚴(yán)格控制血糖，另一方面針對(duì)高齡患者的身體特點(diǎn)給予針對(duì)性治療，可以達(dá)到理想的外科治療效果。本研究仍存在以下不足：①資料相對(duì)較少，②對(duì)患者的隨訪時(shí)間較短，只統(tǒng)計(jì)了3年內(nèi)的患者的生存率。以上兩點(diǎn)是筆者以后進(jìn)一步研究需要改進(jìn)的內(nèi)容。

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（收稿日期：2013-11-27）endprint

本文臨床研究結(jié)果顯示，76例高齡食管中下段癌、賁門(mén)癌合并糖尿病患者在經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)治療及合并癥防治后，所有患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期。76例患者術(shù)后隨訪，其中1、2、3年生存率分別為98.68%、92.11%和86.84%。手術(shù)后患者在QLICP-ES生活質(zhì)量評(píng)分各領(lǐng)域均明顯較手術(shù)前改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。上述研究結(jié)果表明，高齡食管癌賁門(mén)癌合并糖尿病，臨床處理時(shí)一方面嚴(yán)格控制血糖，另一方面針對(duì)高齡患者的身體特點(diǎn)給予針對(duì)性治療，可以達(dá)到理想的外科治療效果。本研究仍存在以下不足：①資料相對(duì)較少，②對(duì)患者的隨訪時(shí)間較短，只統(tǒng)計(jì)了3年內(nèi)的患者的生存率。以上兩點(diǎn)是筆者以后進(jìn)一步研究需要改進(jìn)的內(nèi)容。

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（收稿日期：2013-11-27）endprint

本文臨床研究結(jié)果顯示，76例高齡食管中下段癌、賁門(mén)癌合并糖尿病患者在經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)治療及合并癥防治后，所有患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期。76例患者術(shù)后隨訪，其中1、2、3年生存率分別為98.68%、92.11%和86.84%。手術(shù)后患者在QLICP-ES生活質(zhì)量評(píng)分各領(lǐng)域均明顯較手術(shù)前改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。上述研究結(jié)果表明，高齡食管癌賁門(mén)癌合并糖尿病，臨床處理時(shí)一方面嚴(yán)格控制血糖，另一方面針對(duì)高齡患者的身體特點(diǎn)給予針對(duì)性治療，可以達(dá)到理想的外科治療效果。本研究仍存在以下不足：①資料相對(duì)較少，②對(duì)患者的隨訪時(shí)間較短，只統(tǒng)計(jì)了3年內(nèi)的患者的生存率。以上兩點(diǎn)是筆者以后進(jìn)一步研究需要改進(jìn)的內(nèi)容。

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（收稿日期：2013-11-27）endprint