吳衛(wèi)星

【摘要】 目的：探討非肌層浸潤性膀胱腫瘤治療中，經(jīng)尿道二次電切治療的臨床效果。方法：選取本院50例初次行經(jīng)尿道電切之后，病理診斷為非肌層浸潤性膀胱癌患者，全部患者于術(shù)后4～6周行二次電切術(shù)，比較初次手術(shù)與二次術(shù)后的腫瘤組織病理學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果：經(jīng)二次治療后，50例患者中，21例無腫瘤生存，20例發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余病灶，6例發(fā)現(xiàn)腫瘤遺漏病灶，5例既存在殘留病灶又存在遺漏病灶。治療后從病理分期看，21例無腫瘤生存，10例為Ta期，11例為T1期，8例進(jìn)展至T2期。經(jīng)臨床單因素及多因素分析得出：T1期、高分級(jí)及腫瘤直徑>3 cm均是二次電切術(shù)病理分期升至T2期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：經(jīng)尿道二次電切治療，可有效改善患者的生存質(zhì)量，T1期、高分級(jí)及腫瘤直徑>3 cm是患者疾病發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)充分重視。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道二次電切； 非肌層浸潤性膀胱瘤； 臨床價(jià)值

膀胱腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)的多發(fā)腫瘤疾病，且以非肌層浸潤性膀胱腫瘤為主，占到90%以上。經(jīng)尿道電切術(shù)是治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的常規(guī)方法，但容易導(dǎo)致術(shù)后腫瘤殘余，引起復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步提高臨床應(yīng)用效果。經(jīng)尿道二次電切是提高非肌層浸潤性膀胱腫瘤治療效果的重要方法，本文選取非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者50例進(jìn)行研究，對(duì)經(jīng)尿道二次電切的臨床價(jià)值進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年8月-2012年8月本院收治的初次經(jīng)尿道電切治療后，病理檢查證實(shí)為非肌層浸潤性膀胱腫瘤的患者50例，全部患者于術(shù)后4～6周行二次電切術(shù)。其中，男23例，女27例，年齡40～75歲，平均57.5歲。初次腫瘤分期：Ta期15例，T1期35例；初次腫瘤分級(jí)：低分級(jí)29例，高分級(jí)21例；初次手術(shù)后腫瘤大小：≤3 cm 者36例，>3 cm者14例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)全部由一位高年資副高級(jí)泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行主刀；患者取硬膜外或全身麻醉截石位；手術(shù)儀器為德國STORZ電切鏡，電凝功率為60～80 W，電切功率為80 W，用25%濃度的甘露醇溶液作灌洗液；對(duì)手術(shù)視野內(nèi)進(jìn)行仔細(xì)觀察，所有可見腫瘤，對(duì)較大的腫瘤需要先切除突起部分，再進(jìn)行基地的切除，腫瘤的切除需要包含膀胱壁肌層，邊緣至瘤體1.5 cm處，對(duì)腫瘤組織、基底、腫瘤邊緣組織、膀胱肌層組織等均進(jìn)行采樣送實(shí)驗(yàn)室病理檢查；腫瘤切除后留置導(dǎo)管，方便進(jìn)行膀胱沖洗；術(shù)后4 h采用絲裂霉素20 mg進(jìn)行膀胱灌注后術(shù)畢[1]。本次研究中，所有患者均于初次手術(shù)后4～6周內(nèi)再次就診，進(jìn)行經(jīng)尿道二次電切術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，多個(gè)變量之間的關(guān)系采用多元線性相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二次電切術(shù)后病理分析 經(jīng)二次治療后，50例患者中，21例無腫瘤生存，20例發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余病灶，6例發(fā)現(xiàn)腫瘤遺漏病灶，5例既存在殘留病灶又存在遺漏病灶。

2.2 初次電切術(shù)與二次電切術(shù)后病理分期比較 初次電切術(shù)后，50例患者中，Ta期15例，T1期35例；經(jīng)二次電切術(shù)治療后，初次15例Ta期中，9例（60.0%）無腫瘤生存，3例（20.0%）仍是Ta期，2例（13.3%）進(jìn)展至T1期，1例（6.7%）進(jìn)展至T2期；初次35例T1期中，12例（34.3%）無腫瘤生存，7例（20.0%）下降至Ta期，9例（25.7%）仍是T1期，7例（20.0%）進(jìn)展至T2期。

2.3 二次電切術(shù)病理分期升至T2期的相關(guān)因素分析 經(jīng)單因素分析得出：與T1期、高分級(jí)及腫瘤直徑>3 cm相關(guān)（P<0.05），見表1。

2.4 影響二次電切術(shù)病理分期升至T2期的多元回歸分析 經(jīng)多元回歸分析得出：T1期、高分級(jí)及腫瘤直徑>3 cm均是二次電切術(shù)病理分期升至T2期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

非肌層浸潤性膀胱腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)常見的疾病，雖然隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，出現(xiàn)了熱療、激光手術(shù)以及術(shù)后早期膀胱灌注等治療方法，但經(jīng)尿道電切術(shù)仍然是非肌層浸潤膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在臨床應(yīng)用廣泛。經(jīng)尿道電切術(shù)具有操作技術(shù)簡(jiǎn)單、損傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快和對(duì)膀胱損傷小等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師和患者的高度接受，但也同時(shí)存在著手術(shù)視野小、腫瘤切除不完全和發(fā)現(xiàn)，特別是對(duì)于侵入固有層的腫瘤，經(jīng)尿道電切手術(shù)很難對(duì)其進(jìn)行徹底的清除[2]。因此，為了降低經(jīng)尿道電切治療非肌層浸潤膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率，有學(xué)者提出了二次電切的方案，認(rèn)為在初次手術(shù)4～6周后進(jìn)行二次經(jīng)尿道電切治療，能夠有效了解腫瘤殘留情況、分期分級(jí)變化情況等實(shí)際情況，對(duì)腫瘤較大、多發(fā)性和高分級(jí)等一次手術(shù)難以清除的腫瘤進(jìn)行再次檢測(cè)清除，降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量和整體手術(shù)效果[3]。

有相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，經(jīng)尿道電切初次治療膀胱腫瘤之后，腫瘤殘存率一般為30%～65%，影響初次經(jīng)尿道電切術(shù)之后腫瘤殘余情況的因素為腫瘤高分級(jí)、腫瘤多發(fā)數(shù)目較多、腫瘤形態(tài)較大難以完全切除以及腫瘤有無Tis等[4]。有研究表明，是否進(jìn)行經(jīng)尿道二次電切，是影響非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者預(yù)后效果和遠(yuǎn)期生存率的重要因素，Grimm等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者行經(jīng)尿道二次電切之后，5年內(nèi)的存活率為66%，明顯高于未行二次治療患者41%的存活率。因此，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，對(duì)高危性的腫瘤膀胱腫瘤患者行初次經(jīng)尿道電切手術(shù)治療之后，腫瘤仍具有較高的殘留率和復(fù)發(fā)率，需要進(jìn)行再次手術(shù)治療，不但可以進(jìn)一步對(duì)殘留腫瘤進(jìn)行徹底切除，還可以對(duì)對(duì)腫瘤的病理分期進(jìn)行更準(zhǔn)確的判斷，為后續(xù)治療方法的選擇和預(yù)后評(píng)價(jià)提供有效支持[6-7]。有研究表明，低分化T1期的膀胱腫瘤，二次術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留的概率約為30%，其中約10%～15%為浸潤肌層[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，首次電切治療之后，T1期、高分級(jí)、直徑大于3 cm等特點(diǎn)的腫瘤容易在二次電切治療中出現(xiàn)病理分期甚至T2，經(jīng)多元回歸分析表明，首次電切治療之后，T1期、高分級(jí)、直徑大于3 cm等因素是導(dǎo)致二次電切術(shù)后病理分期升至T2的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中首次電切T1期患者二次電切病理分期升至T2的相對(duì)危險(xiǎn)性最大（OR=16.854），與相關(guān)研究結(jié)果近似。

關(guān)于二次手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，本次研究觀察組患者全部為在初次手術(shù)后4～6周內(nèi)進(jìn)行了二次手術(shù)，效果良好。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和美國泌尿外科學(xué)會(huì)均建議將二次經(jīng)尿道電切手術(shù)的時(shí)間設(shè)置為初次手術(shù)后4～6周，因?yàn)殚g隔太短，炎癥反應(yīng)會(huì)掩蓋病情，對(duì)于初次手術(shù)后炎癥反應(yīng)和腫瘤病變難以有效區(qū)分；間隔時(shí)間太長會(huì)延誤灌注化療等后續(xù)治療。二次經(jīng)尿道切除是范圍包括可見的殘余腫瘤、初次手術(shù)瘢痕、組織活檢的水腫區(qū)域等，對(duì)其切除要深達(dá)深肌層，并對(duì)深肌層組織進(jìn)行病理活檢，有其對(duì)原腫瘤位置加強(qiáng)檢測(cè)，防止復(fù)發(fā)[10-12]。

綜上所述，殘余腫瘤是導(dǎo)致膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因，進(jìn)行經(jīng)尿道二次電切治療，不但能夠有效切除腫瘤殘余，還能夠?qū)δ[瘤分期、分級(jí)、實(shí)際情況等進(jìn)行了解，對(duì)后期治療方案的制定進(jìn)行指導(dǎo)。首次電切治療之后，T1期、高分級(jí)、直徑大于3 cm的腫瘤，建議積極進(jìn)行經(jīng)尿道二次電切治療，對(duì)于是否所有非肌層浸潤性膀胱腫瘤均需要采取經(jīng)尿道二次電切，仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)研究和統(tǒng)計(jì)進(jìn)行確認(rèn)。

參考文獻(xiàn)

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[8]彭玉蘭，陶勇.膀胱腫瘤二次電切術(shù)的手術(shù)配合[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（13）：2033-2035.

[9]滕志剛，李海波，喬寶民，等.膀胱腫瘤合并前列腺增生手術(shù)治療82例臨床分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，19（4）：326-328.

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[11]史沁兵.35例淺表性膀胱腫瘤經(jīng)尿道電切術(shù)療效分析[J].河南外科學(xué)雜志，2013，19（3）：102-103.

[12]李瑜，李永強(qiáng)，梁衛(wèi)民，等.前列腺增生與膀胱腫瘤同期治療臨床分析（附48例報(bào)道）[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（15）：253-254.

（收稿日期：2013-08-26） （本文編輯：蔡元元）

本研究結(jié)果顯示，首次電切治療之后，T1期、高分級(jí)、直徑大于3 cm等特點(diǎn)的腫瘤容易在二次電切治療中出現(xiàn)病理分期甚至T2，經(jīng)多元回歸分析表明，首次電切治療之后，T1期、高分級(jí)、直徑大于3 cm等因素是導(dǎo)致二次電切術(shù)后病理分期升至T2的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中首次電切T1期患者二次電切病理分期升至T2的相對(duì)危險(xiǎn)性最大（OR=16.854），與相關(guān)研究結(jié)果近似。

關(guān)于二次手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，本次研究觀察組患者全部為在初次手術(shù)后4～6周內(nèi)進(jìn)行了二次手術(shù)，效果良好。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和美國泌尿外科學(xué)會(huì)均建議將二次經(jīng)尿道電切手術(shù)的時(shí)間設(shè)置為初次手術(shù)后4～6周，因?yàn)殚g隔太短，炎癥反應(yīng)會(huì)掩蓋病情，對(duì)于初次手術(shù)后炎癥反應(yīng)和腫瘤病變難以有效區(qū)分；間隔時(shí)間太長會(huì)延誤灌注化療等后續(xù)治療。二次經(jīng)尿道切除是范圍包括可見的殘余腫瘤、初次手術(shù)瘢痕、組織活檢的水腫區(qū)域等，對(duì)其切除要深達(dá)深肌層，并對(duì)深肌層組織進(jìn)行病理活檢，有其對(duì)原腫瘤位置加強(qiáng)檢測(cè)，防止復(fù)發(fā)[10-12]。

綜上所述，殘余腫瘤是導(dǎo)致膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因，進(jìn)行經(jīng)尿道二次電切治療，不但能夠有效切除腫瘤殘余，還能夠?qū)δ[瘤分期、分級(jí)、實(shí)際情況等進(jìn)行了解，對(duì)后期治療方案的制定進(jìn)行指導(dǎo)。首次電切治療之后，T1期、高分級(jí)、直徑大于3 cm的腫瘤，建議積極進(jìn)行經(jīng)尿道二次電切治療，對(duì)于是否所有非肌層浸潤性膀胱腫瘤均需要采取經(jīng)尿道二次電切，仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)研究和統(tǒng)計(jì)進(jìn)行確認(rèn)。

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（收稿日期：2013-08-26） （本文編輯：蔡元元）

本研究結(jié)果顯示，首次電切治療之后，T1期、高分級(jí)、直徑大于3 cm等特點(diǎn)的腫瘤容易在二次電切治療中出現(xiàn)病理分期甚至T2，經(jīng)多元回歸分析表明，首次電切治療之后，T1期、高分級(jí)、直徑大于3 cm等因素是導(dǎo)致二次電切術(shù)后病理分期升至T2的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中首次電切T1期患者二次電切病理分期升至T2的相對(duì)危險(xiǎn)性最大（OR=16.854），與相關(guān)研究結(jié)果近似。

關(guān)于二次手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，本次研究觀察組患者全部為在初次手術(shù)后4～6周內(nèi)進(jìn)行了二次手術(shù)，效果良好。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和美國泌尿外科學(xué)會(huì)均建議將二次經(jīng)尿道電切手術(shù)的時(shí)間設(shè)置為初次手術(shù)后4～6周，因?yàn)殚g隔太短，炎癥反應(yīng)會(huì)掩蓋病情，對(duì)于初次手術(shù)后炎癥反應(yīng)和腫瘤病變難以有效區(qū)分；間隔時(shí)間太長會(huì)延誤灌注化療等后續(xù)治療。二次經(jīng)尿道切除是范圍包括可見的殘余腫瘤、初次手術(shù)瘢痕、組織活檢的水腫區(qū)域等，對(duì)其切除要深達(dá)深肌層，并對(duì)深肌層組織進(jìn)行病理活檢，有其對(duì)原腫瘤位置加強(qiáng)檢測(cè)，防止復(fù)發(fā)[10-12]。

綜上所述，殘余腫瘤是導(dǎo)致膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因，進(jìn)行經(jīng)尿道二次電切治療，不但能夠有效切除腫瘤殘余，還能夠?qū)δ[瘤分期、分級(jí)、實(shí)際情況等進(jìn)行了解，對(duì)后期治療方案的制定進(jìn)行指導(dǎo)。首次電切治療之后，T1期、高分級(jí)、直徑大于3 cm的腫瘤，建議積極進(jìn)行經(jīng)尿道二次電切治療，對(duì)于是否所有非肌層浸潤性膀胱腫瘤均需要采取經(jīng)尿道二次電切，仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)研究和統(tǒng)計(jì)進(jìn)行確認(rèn)。

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（收稿日期：2013-08-26） （本文編輯：蔡元元）