錢治軍,趙艷芳,何 倩,吳 騁,張羅漫
(1.解放軍第411醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,上海 200081;2.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室,上海 200433;3.第二軍醫(yī)大學(xué)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)中心,上海 200433)
腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病,給患者、家庭及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道,腦卒中的醫(yī)療費(fèi)用在所有慢性病醫(yī)療費(fèi)用中呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢,且在腦卒中的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中,以住院費(fèi)用所占比例最高[1]。分析住院費(fèi)用的構(gòu)成及其影響因素,能為采取針對(duì)性措施,合理控制醫(yī)療費(fèi)用,減少個(gè)人及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供數(shù)據(jù)參考。本研究的目的是對(duì)三甲醫(yī)院腦卒中患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)特征及其影響因素進(jìn)行分析,為合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長提供依據(jù)。
1.1 資料來源 利用上海6個(gè)三甲醫(yī)院2007—2010年入院確診的腦卒中住院患者的病案首頁資料,回顧性分析患者基本情況、入院及出院情況,包括住院天數(shù)等,以及住院費(fèi)用情況。住院費(fèi)用包括:床位費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用7項(xiàng)費(fèi)用項(xiàng)目。
1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SAS 9.2進(jìn)行分析。對(duì)研究對(duì)象的基本特征及住院費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行描述性分析,由于費(fèi)用為偏態(tài)分布,采用中位數(shù)描述。將總費(fèi)用還分為四段,轉(zhuǎn)化為等級(jí)資料,采用有序Logistic回歸法分析住院費(fèi)用的影響因素。
2.1 腦卒中住院患者的基本情況 本研究搜集2007—2010年患者共20 497人,其中男性11 709人(57.13%),女性8 788 人(42.87%),不同年齡、性別腦卒中住院患者情況見表1。表1可知,腦卒中住院患者主要以70歲以上患者居多,大約占一半以上。費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式上,自費(fèi)者4 059人(19.80%),有醫(yī)保者13 867人(67.65%),公費(fèi)者 2 571 人(12.54%);有并發(fā)癥者159 人(0.77%)。
表1 不同性別、年齡腦卒中住院患者分布
2.2 入院及出院情況、住院天數(shù) 入院情況分布中,危、急和一般患者各17人、7 309人和13 171人,分別占0.08%、35.66%和64.26%。出院情況(包括治愈、好轉(zhuǎn)、無效、死亡、其他)中,好轉(zhuǎn)者最多,共14 461人(70.55%);其次是治愈者,共 4 298 人(20.97%);無效者103人(0.50%);死亡者 1 067人(5.2%);其他567人(2.76%)。住院天數(shù)平均為19天,中位數(shù)為15天;住院少于10天者5 002人(24.40%),10~14天者4 819 人(23.30%),15 天以上者10 675 人(52.07%)。
2.3 腦卒中患者住院費(fèi)用水平 腦卒中患者住院費(fèi)用中位數(shù)為10 358.68元;其中男性11 199.77元,女性10 324.05元。住院天數(shù)小于10天者住院費(fèi)用中位數(shù)為6 292.20元,10~15天者9 285.60元,15~24天者12 461.54元,25天以上者16 491.80元。不同年齡組中小于40歲腦卒中患者住院費(fèi)用最高(中位數(shù)為15 328.79 元),70 歲以上最低(中位數(shù)為 15 328.79元)。入院情況一般、急和危者住院費(fèi)用中位數(shù)分別為9 787.03 元、12 882.71 元和30 015.95 元。治療結(jié)果為痊愈者住院費(fèi)用中位數(shù)為18 034.56元;好轉(zhuǎn)者10 088.50 元,無效者 12 031.55 元,死亡者 11 873.81元,治療結(jié)果為其他者6 578.61元。住院天數(shù)少于10天者住院費(fèi)用中位數(shù)為6 292.20元,10~14天者9 285.60元,15~24 天者 12 461.54 元,超過 24 天者16 491.80元。費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式上,自費(fèi)者住院費(fèi)用中位數(shù)9 705.30元,有醫(yī)保者 10 662.13元,公費(fèi)者15 953.16元。
2.4 腦卒中患者住院費(fèi)用構(gòu)成 2007年、2008年、2009年和2010年住院費(fèi)用中位數(shù)分別為9 751.84元、10 228.16 元、12 152.92 元和 12 359.20 元。2007年至2010年腦卒中患者住院費(fèi)用構(gòu)成見表2,其中藥費(fèi)占的比例最大(40%以上)。
2.5 腦卒中患者住院費(fèi)用影響因素 將住院患者總費(fèi)用從低到高劃分為均等的四段,即少于6 851.65元為低費(fèi)用組,6 851.65~10 858.68元為中費(fèi)用組,10 858.68 ~19 310.75 元為高費(fèi)用組,超過19 310.75元為極高費(fèi)用組。有序logistic回歸分析影響費(fèi)用的因素,結(jié)果見表3。
表2 2007—2010年腦卒中住院患者住院費(fèi)用構(gòu)成(%)
表3 腦卒中住院患者住院費(fèi)用影響因素
3.1 腦卒中患病情況及住院費(fèi)用分析 本統(tǒng)計(jì)顯示腦卒中住院患者隨著年齡增加患者所占比例增加,70歲以上者占50%左右,男性多于女性(57.13%vs.42.87%),該結(jié)果與其他研究報(bào)導(dǎo)的結(jié)果一樣[2],說明腦卒中是一種嚴(yán)重危害老年人健康的疾病,尤其對(duì)老年男性。因此,應(yīng)加強(qiáng)老年人腦卒中的預(yù)防與控制工作。
腦卒中患者住院費(fèi)用較高,平均一萬以上,說明腦卒中給患者和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從費(fèi)用構(gòu)成來看,藥費(fèi)所占比例最大,而技術(shù)性的收費(fèi)相對(duì)較低;如治療費(fèi),在住院費(fèi)用中所占比重不到10%,從一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)技術(shù)服務(wù)的價(jià)值認(rèn)可度嚴(yán)重不足,費(fèi)用構(gòu)成不合理。該研究與國內(nèi)其他研究一致[3,4],如周銓等報(bào)道新發(fā)腦卒中患者住院費(fèi)用中藥物費(fèi)用占40.1%,診療費(fèi)占15.5%,化驗(yàn)費(fèi)占13.9%[4]。應(yīng)探索降低藥費(fèi)比重、合理用藥的措施,減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3.2 腦卒中患者住院費(fèi)用影響因素分析
3.2.1 腦卒中患者住院費(fèi)用與性別和年齡 本研究顯示,男性腦卒中患者住院費(fèi)用高于女性。關(guān)于腦卒中患者年齡與住院費(fèi)用的關(guān)系研究報(bào)導(dǎo)結(jié)果不同。有報(bào)道,未發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)住院費(fèi)用有影響,也有研究報(bào)道,年齡與住院費(fèi)用呈負(fù)相關(guān),即年齡大者住院費(fèi)用反而不高[5]。本研究中年齡大者住院費(fèi)用較低,可能相對(duì)年輕者往往是首次發(fā)病入院,檢查等費(fèi)用高,另外與患者重視程度高等原因有關(guān),也可能與醫(yī)保等有關(guān)。
3.2.2 腦卒中患者住院費(fèi)用與住院天數(shù) 本研究中6個(gè)三甲醫(yī)院住院腦卒中患者的住院天數(shù)平均為19天,中位數(shù)為15天,該結(jié)果與國內(nèi)一些其他研究結(jié)果相似。而且住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的重要因素之一,住院天數(shù)越長,費(fèi)用越高。有研究表明住院天數(shù)是腦卒中患者康復(fù)住院費(fèi)用最主要影響因素,對(duì)其住院費(fèi)用的影響程度最大[5]。住院天數(shù)是反映疾病過程的重要指標(biāo),住院時(shí)間越長,病床費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)等會(huì)越高,會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外,住院天數(shù)可以反映醫(yī)院的效率,因此,縮短住院天數(shù),減少無效住院日是降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)[5-6]。
3.2.3 腦卒中患者住院費(fèi)用與病情 腦卒中患者住院費(fèi)用還受入院情況影響,入院時(shí)病情輕的,相對(duì)費(fèi)用會(huì)低,而病情重的,例如病危入院的診療費(fèi)、藥費(fèi)等費(fèi)用會(huì)高。有研究表明入院時(shí)患者的功能狀況越差,所投入的醫(yī)療費(fèi)用越高[5],與本研究結(jié)果一致。本研究中有并發(fā)癥者所占比例并不高(0.77%),但是有并發(fā)癥者的住院費(fèi)用卻明顯增高。腦卒中患者如果并發(fā)其他疾病,由于治療其他疾病會(huì)增加費(fèi)用,所以住院費(fèi)用也會(huì)增高。因此,控制并發(fā)癥也是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要途徑。
3.2.4 腦卒中患者住院費(fèi)用與費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式 不同費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式影響腦卒中患者住院費(fèi)用,有醫(yī)保者和公費(fèi)者平均住院費(fèi)用均高于自費(fèi)者。這提示醫(yī)保和公費(fèi)者可能存在資源浪費(fèi)現(xiàn)象,而自費(fèi)者也可能沒有達(dá)到最佳的治療效果而出院,因此住院費(fèi)用低。然而也有其他研究表明醫(yī)保、公費(fèi)和資費(fèi)三種支付方式的平均住院費(fèi)用雖然不同,但是多因素分析表明不同支付方式對(duì)腦卒中患者康復(fù)住院費(fèi)用的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。這些提示需要更多的研究,探索影響住院費(fèi)用的更深層次的原因,探索醫(yī)療保障制度需進(jìn)行調(diào)整和改革的地方,以促進(jìn)資源合理利用,保障患者疾病醫(yī)療需求。
本研究尚存在一些不足,例如僅利用了病案首頁的數(shù)據(jù),分析的指標(biāo)尤其是影響因素有限。另外,只利用了四年的數(shù)據(jù),而且分析指標(biāo)有限,所以未做費(fèi)用趨勢的分析。
綜上所述,三甲醫(yī)院腦卒中住院患者住院費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例最大,需降低藥費(fèi)以改善住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)。住院費(fèi)用受到多種因素的影響,尤其與入院情況、住院天數(shù)、有無并發(fā)癥和費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式密切相關(guān),應(yīng)通過縮短住院天數(shù)、控制并發(fā)癥、調(diào)整或改革住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式等措施控制住院費(fèi)用,從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
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