趙輝，田大為，黃曉華

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖北 十堰 442000)

感染是全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后災(zāi)難性并發(fā)癥，是人工全膝關(guān)節(jié)置換失敗的主要原因之一。TKA術(shù)后感染如何能夠控制感染，保持膝關(guān)節(jié)功能，降低致殘率等問(wèn)題極大的困擾了醫(yī)患雙方。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院自2008年6月至2011年5月采取帶抗生素可活動(dòng)關(guān)節(jié)骨水泥間隔治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，較好地解決了這些問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7 例，男2 例，女5 例；年齡52～73 歲，平均62 歲。既往病史：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎6 例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1 例。合并糖尿病1 例。全部手術(shù)均行膝關(guān)節(jié)固定平臺(tái)置換術(shù)，為同一手術(shù)者獨(dú)立完成。

按照Kim的TKA術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組病例均確診為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。全部病例均為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染，平均發(fā)病時(shí)間2.5周，7 例患者血沉大于30 mm/h，C反應(yīng)蛋白大于10 mg/L，其中竇道形成2 例。關(guān)節(jié)腔穿刺細(xì)菌培養(yǎng)4 例為金色葡萄球菌，2 例為溶血性葡萄球菌，1 例為表面葡萄球菌。7 例患者一期清創(chuàng)術(shù)前膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為45°，美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(American knee society scores，KSS)評(píng)分平均為36.5分。按照Segewa分型均為Ⅱ型感染。

1.2 處理方法 所有患者均采取一期帶抗生素可活動(dòng)關(guān)節(jié)骨水泥間隔曠置術(shù)+二期翻修術(shù)方法。一期假體取出，徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，徹底清洗骨床后，測(cè)量假體大小，制作骨水泥間隔時(shí)所使用的試樣，用自制帶抗生素可活動(dòng)關(guān)節(jié)骨水泥間隔臨時(shí)替代假體，支撐填塞關(guān)節(jié)間隙，間隔假體采用帶抗生素骨水泥(每40 g骨水泥含鹽酸去甲萬(wàn)古霉素粉劑2 g)，制成間隔假體后待其固化將關(guān)節(jié)面打磨光滑，采用帶抗生素骨水泥固定，復(fù)位膝關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性。放置持續(xù)負(fù)壓引流，傷口一期縫合。

術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)傷口冷敷冰袋，多種方式鎮(zhèn)痛，低分子肝素鈣(3 000U，BID)皮下注射抗凝。麻醉期過(guò)后鼓勵(lì)患者行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并指導(dǎo)患者行肌肉收縮鍛煉。指導(dǎo)患者行主動(dòng)屈膝功能鍛煉，連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)輔助鍛煉，根據(jù)其即時(shí)的活動(dòng)度和疼痛狀況逐步增加屈膝度數(shù)，每日上午、下午各1次，每次30 min。

靜脈應(yīng)用敏感抗生素6～8周，間隔期定期監(jiān)測(cè)血沉和C-反應(yīng)蛋白。根據(jù)患者癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血沉及C-反應(yīng)蛋白水平的監(jiān)測(cè)及傷口感染控制情況，定期關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，明確感染灶情況，如平均3個(gè)月后未見(jiàn)明顯感染的癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示感染已控制，則行二期翻修手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組7 例在一期骨水泥間隔替代期間，5 例患者不需要任何幫助行走，2 例需要手杖幫助行走。術(shù)后平均骨水泥曠置13周(11.5～14.2周)，全部患者傷口達(dá)甲級(jí)愈合，無(wú)炎性分泌物，無(wú)傷口缺血性和感染性壞死?；颊唛g隔期KSS評(píng)分為79分(66～83分)，功能評(píng)分82分(74～88分)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至平均105°(90～112°)。二期翻修患者再植入假體前均未行重復(fù)清創(chuàng)手術(shù)，翻修術(shù)患者全部傷口達(dá)甲級(jí)愈合，無(wú)缺血性、感染性壞死。再植入假體術(shù)后平均隨訪16個(gè)月(9～22個(gè)月)，未發(fā)現(xiàn)感染復(fù)發(fā)及新的感染，傷口愈合良好，膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分85分(77～90分)，功能評(píng)分91分(85～94分)，活動(dòng)度為120°(113～135°)。比較患者一期骨水泥曠置前、曠置中、及關(guān)節(jié)翻修后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率1%～3%。臨床分類多樣，Segewa等[2]將假體周同感染分為4型；彭慧明等[3]將Segewa分型中的Ⅱ型分為兩個(gè)亞型，急性淺表型感染和急性深部型感染。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療方法包括抗生素控制、保留假體的清創(chuàng)術(shù)、一期清創(chuàng)翻修術(shù)、二期翻修手術(shù)、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)等，各有利弊。單獨(dú)應(yīng)用抗生素感染清除率低，易導(dǎo)致骨丟失、持續(xù)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，臨床使用較少。因?yàn)橛懈腥驹畹臍埩?，保留假體的清創(chuàng)術(shù)術(shù)后感染復(fù)發(fā)率也高。一期清創(chuàng)翻修術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好，但感染清除率為77%。目前臨床傾向于二期翻修手術(shù)[4]。二期翻修有充足的控制感染時(shí)間，明顯降低了感染的發(fā)生。但是在膝關(guān)節(jié)曠置期，如何有效保持側(cè)副韌帶的張力和下肢力線，避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的發(fā)生，這是二期翻修術(shù)的難題。而能夠維持膝關(guān)節(jié)張力的抗生素骨水泥間隔體受到臨床的重視，其分為兩種：靜態(tài)(或稱非關(guān)節(jié)型)間隔體與關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥間隔體(articulating antibiotic-loade dcement spacer，AALCS)。

靜態(tài)間隔體能夠保持關(guān)節(jié)腔間隙和肢體長(zhǎng)度，但是膝關(guān)節(jié)不能屈伸活動(dòng)，可造成關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯攣縮，關(guān)節(jié)內(nèi)黏連及軟組織攣縮嚴(yán)重，假體二期置入較困難，易導(dǎo)致二期翻修術(shù)后關(guān)節(jié)功能不佳[5]。

關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥間隔體具有以下優(yōu)點(diǎn)：抗生素骨水泥臨時(shí)間隔以取出的股骨假體和脛骨假體為標(biāo)準(zhǔn)，采取人工塑形的方法制作，接近正常膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，與殘留骨面匹配度較佳，能保持關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少軟組織黏連、萎縮與瘢痕形成，最大限度的保留了膝關(guān)節(jié)，并降低了感染復(fù)發(fā)率[6-10]。

我們用抗生素骨水泥制作間隔，并用抗生素骨水泥將其固定在骨端，不帶任何聚乙烯和金屬成分，加入去甲萬(wàn)古霉素粉末后的骨水泥中可產(chǎn)生大量氣泡，更有利于擴(kuò)大抗生素釋放的面積。采用這種方法所得到的間隔大小與骨端實(shí)際需要的間隔物相似，患者能在間隔期獲得相對(duì)無(wú)痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及部分負(fù)重。

關(guān)于間隔器曠置時(shí)間各家標(biāo)準(zhǔn)不一。間隔時(shí)間太短，感染復(fù)發(fā)率高。間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加了骨量丟失，肌肉萎縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化的發(fā)生，提高關(guān)節(jié)攣縮的風(fēng)險(xiǎn)，增加了手術(shù)難度，影響了關(guān)節(jié)功能。我們一般選擇3個(gè)月左右。此時(shí)感染基本得以控制，同時(shí)膝關(guān)節(jié)周圍組織恢復(fù)良好的彈性，曠置也有一定的生物力學(xué)強(qiáng)度，也不易破裂。

本組7 例患者均為Ⅱ型早期感染，合并竇道形成2 例，符合膝關(guān)節(jié)置換后感染診斷。關(guān)節(jié)腔穿刺細(xì)菌培養(yǎng)4 例為金色葡萄球菌；2 例為溶血性葡萄球菌，1 例為表面葡萄球菌。7 例患者一期清創(chuàng)術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能差。而對(duì)比使用帶抗生素骨水泥間隔，患者膝關(guān)節(jié)功能明顯提高，KSS評(píng)分提高，全部患者在使用間隔后以及二次關(guān)節(jié)翻修術(shù)均沒(méi)有發(fā)生深部感染，間隔器固定穩(wěn)定，未發(fā)生破裂等并發(fā)癥。

綜上所述，采用帶抗生素可活動(dòng)關(guān)節(jié)骨水泥間隔可使患者在問(wèn)歇期內(nèi)屈曲膝關(guān)節(jié)，再植入假體后獲得更大的活動(dòng)度，同時(shí)可避免股四頭肌攣縮、維持側(cè)副韌帶完整性及保存骨量，在控制感染上，保持了膝關(guān)節(jié)，對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換后的深部感染具有較好的效果。

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