張華慶，申才良

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科三病區(qū)，安徽 合肥 230032)

近年來峽部裂性腰椎滑脫患者的脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)異常被越來越多的學者重視，不少學者將峽部裂性腰椎滑脫的發(fā)生、病情進展歸因于脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)異常，并提出應根據(jù)脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)將峽部裂性腰椎滑脫進行分型，并據(jù)此判斷是否行手術復位及評估手術復位的效果。本文綜述了目前報道峽部裂性腰椎滑脫患者脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)變化的文獻，旨在探討其在峽部裂性腰椎滑脫臨床診療中的應用價值。

1 脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)簡介

脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)通常采用站立位全脊柱攝片獲得，攝片要求上至頸椎下至雙側股骨上段。隨著對脊柱-骨盆矢狀面平衡重要性的認識，近年來越來越多新的參數(shù)為人們發(fā)現(xiàn)，以下重點介紹目前大多數(shù)學者認為與峽部裂性腰椎滑脫相關的幾個參數(shù)。

1.1 胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK) 站立位全脊柱側位片上，自T4椎體上終板與T12椎體下終板各引一直線，兩條直線各自垂線的夾角即為TK(見圖1)。

1.2 腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL) 自L1和S1上終板各引一直線，兩條直線各自垂線的夾角即為LL(見圖1)。

1.3 矢狀面軸向垂直距離(sagittal vertical axis，SVA) 為骶骨后上角到C7鉛垂線的水平距離，鉛垂線位于骶骨后上角前方記為正值，鉛垂線落在骶骨后上角后方記為負值(見圖1)。

1.4 骶骨角(sacral table angle，STA) 是指骶骨上終板與椎體后緣線之交角(見圖1)。

1.5 骨盆投射角(pelvic incidence，PI) 垂直穿過骶骨終板中點的直線與骶骨終板中點和雙側股骨頭中點的連線之間的夾角。用于描述骨盆的解剖形態(tài)，該參數(shù)存在個體差異，但不受攝片時個體體位和姿勢的影響，且自骨骼生長停止后保持恒定(見圖2)。

1.6 骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT) PT的定義為骶骨終板中點和雙側股骨頭中點的連線與重力線之間的夾角。PT是體位相關性參數(shù)，是反映骨盆前傾或后傾角度的指標(見圖2)。

1.7 骶骨傾斜角(sacral slope，SS) 為骶骨終板平面與水平線之間的夾角，也是體位相關參數(shù)，受體位的影響。目前多數(shù)學者認為PI在成年后基本穩(wěn)定，而PT、SS隨著骨盆的前后傾而發(fā)生變化，三者間存在固定的幾何關系，即：PI=PT+SS(見圖2)。

1.8 髖關節(jié)-S1水平距離(sacro-femoral horizontal distance，SFHD) 髖關節(jié)中點至S1中點的水平距離(見圖3)。

1.9 髖關節(jié)-S1垂直距離(sacro-femoral vertical distance，SFVD) 髖關節(jié)中點至S1中點的垂直距離(見圖3)。

1.10 骶骨后凸角(sacral kyphosis，SK) S1上下終板中點連線與S2、S4下終板中點連線的夾角(見圖3)。

1.11 L5投射角(L5incidence，L5I) L5上終板的中點與雙側股骨頭中點的連線和垂直穿過L5上終板中點的直線之間的夾角(見圖3)。

1.12 腰椎滑脫角 經(jīng)過滑脫節(jié)段上位椎體下終板與下位椎體上終板所作直線之間的夾角。

1.13 滑脫距離 上位椎體下終板前端到下位椎體前緣之間的垂直距離。

1.14 滑脫率 滑脫距離占下位椎上終板長度的百分比。Marks等[1]在22名健康成年女性背部T1、T5、T9、T12和L3棘突處固定球形發(fā)光的標記物，并讓她們重復四個不同站立位姿勢3次，并拍攝照片測量相應的參數(shù)，通過分析比較每次測得矢狀面參數(shù)，最終得出在雙手扶支撐物、肩關節(jié)前屈30°的狀態(tài)下測得的參數(shù)變異率最小。目前這種方法已被大多數(shù)學者接受并采納。

2 脊柱-骨盆參數(shù)在峽部裂性腰椎滑脫的病因學和病情進展中的應用

峽部裂性腰椎滑脫病因至今尚不十分明確，以往文獻多認為與以下因素有關。

2.1 遺傳因素 許多文獻都報道了峽部裂性腰椎滑脫在不同民族及地區(qū)發(fā)病率的差異，并有家族聚集、孿生姐妹同患的現(xiàn)象。

圖1TK、LL、SVA、STA、C7PL的測量方法 圖2SS、PI、PT的測量方法 圖3L5I、SFVD、SK、SFHD的測量方法

2.2 發(fā)育異常 在峽部裂性腰椎滑脫的患者中常?？梢妶A頂狀的骶骨、細長的峽部及L5椎體下終板呈斜形等發(fā)育異常，這些都使得峽部裂性腰椎滑脫發(fā)生的風險增加。

2.3 創(chuàng)傷 急性創(chuàng)傷可引起峽部骨折，但臨床更常見的是長期反復的重體力勞動、劇烈的體育運動導致峽部的疲勞性骨折。

2.4 關節(jié)突關節(jié)不對稱及取向異常 不少學者認為關節(jié)突關節(jié)面不對稱與峽部裂性腰椎滑脫存在一定關系。Masharawi等[2]通過研究發(fā)現(xiàn)，峽部裂性腰椎滑脫的患者關節(jié)突關節(jié)面更趨向于冠狀面，他們認為偏冠狀位的關節(jié)突關節(jié)與峽部裂性腰椎滑脫密切相關。

2.5 基因異常 很多學者致力于軟骨發(fā)生、分化相關基因及蛋白的研究，特別是轉化生長因子-β(Transforming growth factor，TGF-β)超家族，以期發(fā)現(xiàn)峽部裂性腰椎滑脫患者基因學上的改變。Savarirayan等[3]報道了峽部裂及重度腰椎滑脫患者體內存在軟骨形態(tài)發(fā)生蛋白-1(cartilage-derived morphogenetic protein-1，CDMP-1)的雜合子突變型，他們認為該分子的表達可能與腰椎滑脫的發(fā)生有關。

近年來越來越多的學者注意到峽部裂性腰椎滑脫患者脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的異常，并提出脊柱-骨盆參數(shù)異?？赡苁瞧浒l(fā)病的重要因素，并與病情的進展密切相關。他們研究了峽部裂性腰椎滑脫患者的脊柱-骨盆參數(shù)的特征，并與無癥狀的正常人作對比，發(fā)現(xiàn)峽部裂性腰椎滑脫的脊柱骨盆參數(shù)與無癥狀的正常人有明顯差異，SS、LL、PI明顯大于正常對照，而TK、STA小于正常對照組[4-8]。且PI值大小與滑脫程度(Meyerding-Newman分級)相關，滑脫程度越重，PI值越大[5-7，9-12]。

峽部裂性腰椎滑脫以L5最多見，上述研究也多以L5滑脫患者為研究對象或未明確指明病變椎體，但L4滑脫在臨床上也并不少見，其是否也具有這個特征。Oh等[10]研究了L4滑脫、L5滑脫患者及雙節(jié)段滑脫患者的骨盆參數(shù)，他們同樣得出峽部裂性腰椎滑脫患者的骨盆參數(shù)(PT、PI、LL)大于正常對照組，L4滑脫組與L5滑脫組各項骨盆參數(shù)無明顯差異。同時，他們還測量了滑脫組滑椎的滑移率，以期發(fā)現(xiàn)滑移率與骨盆參數(shù)間的聯(lián)系。最后他們得出只有PI與滑移率相關，在單節(jié)段L5滑脫組中滑移率與PI呈正相關，但有趣的是，在單節(jié)段L4滑脫組中滑移率與PI并無明顯相關性。最后他們認為高PI值是產(chǎn)生L4、L5峽部裂的一個因素，也是L5滑脫日后進展的危險因素，但與L4滑脫進展無明顯相關性，可能是其他多個因素導致。Lim等[13]將峽部裂性腰椎滑脫的脊柱-骨盆參數(shù)與退行性腰椎滑脫及無癥狀的正常人作對照，他們同樣得出了無論是峽部裂性腰椎滑脫還是退行性滑脫，PI值都較無癥狀的正常人高。峽部裂性腰椎滑脫患者LL、PT值偏高，SS、SVA接近正常水平；而退行性腰椎滑脫患者LL、SS值偏低，PT、SVA較高。最后他們得出峽部裂性腰椎滑脫脊柱-骨盆矢狀面失平衡較退行性腰椎滑脫為輕，因為其LL代償性增大，一定程度上維持了矢狀面平衡。多數(shù)學者認為滑脫患者腰椎過度前凸，骶骨趨于水平位(SS、LL、PI增大)使得腰椎峽部所承受的重力的分力增大，可能是導致峽部裂的原因。他們認為在峽部裂性腰椎滑脫的治療及病情進展的評估時，PI值等脊柱-骨盆參數(shù)應被考慮到[9]。

但脊柱-骨盆參數(shù)是否能預測峽部裂性腰椎滑脫的進展呢？Amandine Sevrain等通過有限元模型分析，得出高PI值是峽部裂性腰椎滑脫進展的預測參數(shù)[14]。亦有文獻報道STA減小、SK增大為發(fā)育性腰椎滑脫進展的預測因素[11]。Aono等[15]研究了142名無退行性腰椎滑脫的圍絕經(jīng)期健康女性，平均隨訪12年，發(fā)現(xiàn)有12.7%的人發(fā)生了腰椎滑脫，發(fā)生腰椎滑脫人群的PI值顯著大于未發(fā)患者群，表明脊柱-骨盆參數(shù)對退行性腰椎滑脫的發(fā)病具有預測價值。但脊柱-骨盆參數(shù)對峽部裂性腰椎滑脫發(fā)病的隊列研究目前還沒有文獻報道。

由此可見，脊柱-骨盆參數(shù)在峽部裂性腰椎滑脫的發(fā)生、病情進展中起著重要的作用。

3 脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)在峽部裂性腰椎滑脫分型中的應用

Hresko等[16]將重度滑脫的患者根據(jù)PT、SS進行分組，以直線SS=(0.844835×PT)+25.021為界，PT值較小、SS較大稱為骨盆平衡組，PT值較大、SS較小、骨盆呈垂直或后傾位稱為骨盆失平衡組。骨盆失平衡組，L5I、LSA、LL長度較骨盆平衡組大，而TK較平衡組小，平均的滑移率該組也大于平衡組。他們認為臨床上良好的復位可能更能使骨盆失平衡的患者獲益。

Labelle等[17]則根據(jù)Hresko報道的方法將73 例發(fā)育性腰椎滑脫患者分為骨盆平衡組與非平衡組，通過研究滑脫復位術前、術后脊柱-骨盆參數(shù)的變化，得出PI在術前、術后沒有太大變化，L5I、LSA和LL術后都降低并接近成年人正常值，PT、SS的變化較小。但在兩個亞組截然不同，骨盆平衡組(高SS、低PT)SS術后減小，PT增大；而骨盆失平衡組(高PT、低SS)剛好相反。在兩個亞組中，骨盆失平衡組腰骶角明顯大于平衡組，術后兩個亞組LSA都減小，骨盆失平衡組減小更明顯，但仍大于平衡組?；搹臀恍g后，骨盆形狀不受影響，但L5S1良好的復位能降低腰椎過度前凸和骨盆后傾，提高了骨盆的平衡性，使部分不平衡骨盆轉變?yōu)槠胶夤桥?，平衡組與失平衡組脊柱-骨盆參數(shù)的改變不盡相同，也證實了根據(jù)脊柱-骨盆參數(shù)把峽部裂性腰椎滑脫分為平衡組與失平衡組的必要性。

Park等[18]、Feng等[19]認為滑脫復位術后PI保持不變，SS減小而PT增大，椎間高度的恢復與LL和矢狀面平衡恢復密切相關。Bourghli等[20]也提出峽部裂性腰椎滑脫手術復位能取得良好的療效，與PT、SS、C7鉛垂線(C7plumb line，C7PL)、SSA的恢復相關。

脊柱畸形研究學會(spinal deformity study group，SDSG)根據(jù)側位片上滑脫的滑移程度是否超過50%分為輕度、重度組，輕度組中又根據(jù)PI值分為1型、2型、3型，分別對應PI值為：PI<45°、45°≤PI<60°、PI≥60°；重度組中根據(jù)骨盆是否平衡分為平衡骨盆組(4型)，后傾骨盆組(5型、6型)，后二者的分型依據(jù)為脊柱是否平衡，脊柱平衡為5型，脊柱失平衡則為6型。骨盆平衡與否是根據(jù)Hresko等的方法，以直線SS=(0.844835×PT)+25.021為界，SS較高、PT較低的為平衡骨盆，反之則為后傾骨盆。后傾骨盆中又根據(jù)C7PL與股骨頭的位置，若C7PL位于雙側股骨頭之上或在其后方則為平衡脊柱，若位于股骨頭前方則為脊柱失平衡。

Labelle等[21]認為滑脫的分型非常重要，臨床醫(yī)生在評估和治療患者時應考慮到患者的分型。由于目前缺少針對每一型患者的長期隨訪研究，每一型確定的治療方案尚無定論。但他們認為1、2、3型滑脫相比，PI值較高的3型滑脫進展的風險更高，因為其L5S1處重力的分力更大，更應引起注意。4型滑脫患者脊柱骨盆代償性地保持了平衡，體位復位后植骨融合內固定已足夠，不必過分追求完全復位。而針對5型滑脫，應盡可能復位并重新恢復脊柱序列，但針對復位困難的病例，體位復位后植骨融合內固定也是可行的，因為畢竟該型患者脊柱是平衡的。6型滑脫脊柱-骨盆矢狀面嚴重失平衡，手術必須保證復位并重建脊柱序列。

4 與臨床癥狀及健康相關生存質量密切相關的參數(shù)的應用

脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)與臨床癥狀及健康相關生存質量的關系對峽部裂性腰椎滑脫的治療至關重要，與臨床癥狀及健康相關生存質量密切相關的參數(shù)的糾正與否，是決定手術復位是否成功，手術能否取得效果的關鍵因素。

大量研究發(fā)現(xiàn)，C7PL的正平衡程度與健康狀況呈線性負相關。如：脊柱側凸研究學會的病人問卷即SRS評分(Scoliosis Research Society patient questionnaire，SRS)、12條目簡明量表(medical outcomes study 12-item short-form health survey，SF-12)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[7，22，23]。LL與SF-36生存質量評價中的總體健康(general health，GH)有顯著相關性[24]。PI異常是影響軀體疼痛的主要因素，PI和PT、LL是影響活力的主要因素，TK、LL和矢狀面正平衡是影響總體健康的主要因素[25]。

也有學者認為，輕度腰椎滑脫組脊柱骨盆參數(shù)對健康相關生存質量的影響可以忽略，而在重度滑脫組中，SVA、脊柱傾斜角(spinal tilt，ST)與健康相關生存質量(health-related quality of life，HRQOL)存在相關性，當SVA為正值時，其值越大ST越小，患者疼痛癥狀越明顯，健康相關生存質量評分越低，而與滑移程度無明顯相關性[26]。

呂國華等[27]認為，腰椎滑脫的臨床癥狀與滑脫百分比、LL、SC7D、PT、SFHD的大小呈顯著正相關，與SS、SFVD顯著負相關，與PT/SS、SFHD/SFVD、LL/TK三組參數(shù)的比值呈顯著正相關。提出了參數(shù)間比例的重要性。

與臨床癥狀及健康相關生存質量密切相關的參數(shù)及參數(shù)間比例的恢復，應是臨床醫(yī)生在峽部裂性腰椎滑脫的治療過程中高度關注的，也是判斷手術復位后的效果的可靠指標。

5 脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)在峽部裂性腰椎滑脫手術中的應用價值

目前，針對峽部裂性腰椎滑脫是否需要手術復位，高級別滑脫復位需要達到什么樣的程度，是否需完全復位，在脊柱外科界仍存在廣泛爭議。Mac-Thiong等[28]研究了正常青少年、輕度滑脫患者、高級別滑脫患者(其中又分為平衡骨盆組與后傾骨盆組)各脊柱-骨盆參數(shù)間的相關性，發(fā)現(xiàn)了脊柱-骨盆參數(shù)間存在著相互聯(lián)系。輕度滑脫患者的各脊柱-骨盆參數(shù)間相關性的模式和強度與正常青少年是相似的，而僅在高級別滑脫組中(后傾骨盆)各參數(shù)間的相互關系發(fā)生改變。后傾骨盆組脊柱正常姿勢發(fā)生改變，腰椎的幾何形態(tài)與骨盆骶骨間的關系丟失。他們認為對后傾骨盆(SDSG分型的5、6型)應采取手術復位來恢復脊柱正常的矢狀面序列。而手術復位的目的是使非平衡骨盆轉為平衡型，從而使患者受益，并不需要過度追求完全復位。

不少學者通過測量正常人和滑脫患者的脊柱-骨盆參數(shù)，得出了各參數(shù)的正常范圍和手術復位需達到的范圍。但正常人群脊柱骨盆的矢狀面參數(shù)的變異范圍較大，而且不同研究得出的參數(shù)正常范圍差異也較大。單個參數(shù)的正常范圍在手術中應用價值有限，而參數(shù)之間的關系正日益得到重視，但目前這方面文獻的研究對象多是成人脊柱畸形患者。

部分脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)在腰椎椎間融合術后會發(fā)生相應改變，L5S1椎間融合后，L4～5代替了L5S1成為連接腰骶部的運動單位，因此近年來有關L5的參數(shù)受到越來越多學者的關注。有研究表明L5投射角的改善與滑脫手術的療效密切相關[12，21]，也是腰骶序列成功重建的標志[17，29-31]，在矢狀面平衡和脊柱形態(tài)的恢復上起著重要作用。Zhu等[32]通過測量138 例健康青少年L5I與PI、PT、SS、LSA、LL等參數(shù)，并通過相關性分析得出L5I=0.725×PI-12.757，而PI是目前公認術前及術后保持不變的參數(shù)。他們提出腰椎滑脫患者理想的L5I可在術前通過公式計算得出，從而可用來指導術前方案的制定，并可獲得較滿意的手術效果。

綜上所述，隨著對脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)研究的不斷深入，脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)異常是峽部裂性腰椎滑脫的發(fā)生和病情進展的重要影響因素已被多數(shù)學者認可，其已成為脊柱外科醫(yī)生在選擇峽部裂性腰椎滑脫治療方案時需考慮的重要因素，也是預測手術復位效果的理想指標。目前已有學者將其應用于峽部裂性腰椎滑脫的臨床分型并初步提出分型治療，但每一型具體的治療方案尚需長期的隊列研究來證實。

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