周炎，劉世清*，瞿新叢

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨Ⅲ科，湖北 武漢 430060；2.湖北省羅田縣人民醫(yī)院骨科，湖北 黃岡 438600)

尺骨鷹嘴骨折是肘關(guān)節(jié)常見骨折之一，隨著臨床廣泛運(yùn)用克氏針張力帶治療尺骨鷹嘴骨折，克氏針移位及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥亦常見。運(yùn)用改良的克氏針張力帶固定技術(shù)，可達(dá)到穩(wěn)定的固定效果。自2000年6月至2008年12月分別采用經(jīng)髓腔固定、“8”字交叉固定及經(jīng)雙皮質(zhì)固定3種克氏針張力帶固定方法治療尺骨鷹嘴骨折96 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96 例，男57 例，女39 例；年齡19～49 歲，平均35.5 歲。左側(cè)65 例，右側(cè)31 例，90 例右側(cè)為優(yōu)勢手。致傷原因：跌倒摔傷63 例，交通傷20 例，高處墜落傷13 例。均為新鮮閉合性骨折，且無重要血管、神經(jīng)損傷。按Wadsworth[1]分型，Ⅱ型55 例，Ⅲ型36 例，Ⅳ型5 例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均5 d。手術(shù)方法分為經(jīng)髓腔固定組(34 例)、“8”字交叉固定組(30 例)及經(jīng)雙皮質(zhì)固定組(32 例)，三組在性別、年齡及骨折類型方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉，取肘后正中切口，游離尺神經(jīng)后橡皮片牽開保護(hù)，暴露骨折斷端，直視下復(fù)位后復(fù)位鉗臨時(shí)固定。經(jīng)髓腔固定組：經(jīng)骨折斷端向髓腔平行鉆入2枚直徑2.0 mm克氏針，離骨折斷端3 cm處橫向鉆直徑2.0 mm骨孔，通過骨孔穿入粗鋼絲，“8”字交叉后經(jīng)肱三頭肌止點(diǎn)深面穿過，將鋼絲收緊結(jié)扎，折彎克氏針尾端并埋入骨質(zhì)?！?”字交叉固定組：于尺骨縱軸平面經(jīng)骨折斷端交叉鉆入2枚直徑2.0 mm克氏針，尖端穿透尺骨嵴兩側(cè)皮質(zhì)，余操作同經(jīng)髓腔固定組。經(jīng)雙皮質(zhì)固定組：自尺骨鷹嘴尖端與尺骨縱軸成30°向前平行鉆入2枚直徑2.0 mm克氏針，穿透尺骨前方皮質(zhì)，注意勿打入關(guān)節(jié)軟骨面，余操作同經(jīng)髓腔固定組。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視證實(shí)內(nèi)固定位置正常，術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉。

1.3 隨訪與評價(jià) 臨床檢查內(nèi)容包括術(shù)后肘部瘢痕和傷口愈合情況。X線評價(jià)骨折愈合及肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、力量、穩(wěn)定性及疼痛情況，按照Broberg-Morrey[2]肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，其中活動(dòng)度40分，力量20分，穩(wěn)定性5分，疼痛35分，滿分為100分。95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，小于60分為差。

2 結(jié) 果

96 例均獲隨訪，時(shí)間14～22個(gè)月，平均(16.5±1.5)個(gè)月。經(jīng)髓腔固定組中2 例術(shù)后6周克氏針部分退出，經(jīng)石膏外固定后骨折愈合；2 例內(nèi)固定松動(dòng)，骨折斷端分離，再次手術(shù)更換為尺骨鷹嘴解剖鋼板固定、取髂骨植骨后骨折愈合；9 例骨折愈合后克氏針退出，肘后滑囊炎形成。“8”字交叉固定組中1 例術(shù)后傷口紅腫伴少量淡黃色液體滲出，分泌物培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，經(jīng)換藥后逐漸愈合；2 例出現(xiàn)肘后滑囊炎；1 例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并關(guān)節(jié)僵硬。經(jīng)雙皮質(zhì)固定組中1 例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；1 例肘部瘢痕增生；1 例肘后滑囊炎形成。在并發(fā)癥方面，“8”字交叉固定組與經(jīng)雙皮質(zhì)固定組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.242，P=0.623>0.05)，兩組少于經(jīng)髓腔固定組(χ2=9.894，P<0.05)。Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分：經(jīng)髓腔固定組優(yōu)18 例，良12 例，可2 例，差2 例；“8”字交叉固定組優(yōu)22 例，良6 例，可2 例；經(jīng)雙皮質(zhì)固定組優(yōu)25 例，良5 例，可2 例。三組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.596，P=0.166)。

3 討 論

尺骨鷹嘴骨折克氏針張力帶內(nèi)固定是一種比較成熟的治療方法，具有操作簡單、固定確切、早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。其技術(shù)優(yōu)勢在于2枚克氏針起到內(nèi)夾板作用，分散了成角和旋轉(zhuǎn)的力量，“8”字鋼絲抵消了屈肘的張力，具有動(dòng)態(tài)內(nèi)固定并起到了持續(xù)加壓的作用，促進(jìn)骨折愈合[3]。但這種方法亦存在不足，如固定不夠堅(jiān)強(qiáng)、鋼絲斷裂、克氏針移動(dòng)等[4]。隨著克氏針張力帶內(nèi)固定技術(shù)的不斷改進(jìn)，提高了鷹嘴骨折的固定效果，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前，克氏針張力帶技術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折以傳統(tǒng)的經(jīng)髓腔固定、改良的“8”字交叉固定及經(jīng)雙皮質(zhì)固定為主。本組病例中傳統(tǒng)的經(jīng)髓腔固定術(shù)后并發(fā)癥較改良的“8”字交叉固定和經(jīng)雙皮質(zhì)固定常見，分析原因是克氏針遠(yuǎn)端位于髓腔內(nèi)，對骨折的固定作用不足，早期功能鍛煉導(dǎo)致克氏針滑移，影響骨折的固定效果。Sane等[5]對63 例應(yīng)用張力帶固定尺骨鷹嘴骨折患者至少6個(gè)月隨訪，結(jié)果出現(xiàn)3 例骨折不愈合，5 例內(nèi)固定物移位。Akman等[6]對41 例尺骨鷹嘴骨折患者采用張力帶固定后長期隨訪，術(shù)后2 例內(nèi)固定物移位，4 例內(nèi)固定物引起軟組織刺激。另外，Candal-Couto等[7]認(rèn)為克氏針的雙皮質(zhì)固定可能刺激尺骨前方的肱二頭肌肌腱和旋后肌，妨礙前臂旋后功能。本組中經(jīng)髓腔固定組術(shù)后出現(xiàn)4 例內(nèi)固定物松動(dòng)，其中2 例斷端分離；9 例骨折愈合后克氏針退出，肘后滑囊炎形成。本組研究結(jié)果中并發(fā)癥發(fā)生情況與上述研究基本相似，但本組中經(jīng)雙皮質(zhì)固定組未出現(xiàn)明顯妨礙前臂旋后功能的病例，分析原因?yàn)椴僮鬟^程中以克氏針尖端剛過前方皮質(zhì)為宜，并在術(shù)中透視證實(shí)，減少對前方軟組織刺激。

本組患者采用3種克氏針張力帶固定，通過比較肘關(guān)節(jié)Broberg-Morrey功能評分，總體上表明3種克氏針張力帶固定技術(shù)均能達(dá)到良好的臨床效果。Karlsson等[8]比較張力帶固定及“8”字鋼絲固定治療尺骨鷹嘴骨折，發(fā)現(xiàn)張力帶固定組中81%的患者要求取出內(nèi)固定，而“8”字鋼絲固定組僅為43%。Neat等[9]研究尺骨鷹嘴截骨造模后運(yùn)用張力帶固定，發(fā)現(xiàn)增大克氏針和鋼絲直徑，聯(lián)合“8”字交叉固定可明顯增加固定強(qiáng)度。上述研究結(jié)果表明張力帶技術(shù)的固定效果可在一定程度上得以提升，達(dá)到更為理想的作用效果。本組中“8”字交叉固定及經(jīng)雙皮質(zhì)固定即為經(jīng)髓腔固定的提升，固定效果更為理想。Villanueva等[10]研究結(jié)果顯示張力帶技術(shù)在尺骨鷹嘴骨折固定中的滿意效果，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)當(dāng)合并橈骨小頭及尺骨冠突骨折等影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定因素時(shí)，張力帶固定效果將大打折扣。按Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，三組雖無顯著差異，但就此斷定三組具有同樣的固定效果實(shí)為不妥，分析可能與本研究樣本量較小有關(guān)，且選擇按Wadsworth分型中相對簡單骨折的病例資料，并未涉及肘關(guān)節(jié)其他解剖部位的損傷對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，相對減小了對骨折穩(wěn)定性的要求，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，我們認(rèn)為張力帶固定對多數(shù)簡單移位的尺骨鷹嘴骨折的治療行之有效，“8”字交叉固定及經(jīng)雙皮質(zhì)固定方式在穩(wěn)定性及術(shù)后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)髓腔固定。但對于長斜行骨折、累及冠狀突的尺骨鷹嘴骨折、粉碎性骨折及骨折脫位類型，選擇鋼板固定更適合[11]。

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