朱曉慧，施世軍

肝臟真菌感染CT診斷分析

朱曉慧，施世軍

目的探討肝臟真菌感染的CT影像特點及診斷價值。方法回顧性總結(jié)6例經(jīng)臨床和/或病理證實的肝臟真菌感染患者，所有病例采用philips64層螺旋CT機行平掃及3期動態(tài)增強掃描，并經(jīng)抗真菌治療1～3個月后復(fù)查。結(jié)果CT表現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)圓形或類圓形低密度灶（6例，共78個病灶），直徑1.2～2．8 cm；動態(tài)增強掃描動脈期病灶呈邊緣環(huán)形強化（53個病灶），病灶中心呈“靶樣”強化（8個病灶），病灶周圍異常灌注（15個病灶）；門脈期和延時期病灶邊緣環(huán)形強化范圍增大（50個病灶），邊緣模糊（28個病灶），所有病灶內(nèi)無分隔強化表現(xiàn)。伴肺部真菌感染（5例）。結(jié)論肝臟真菌感染CT表現(xiàn)具有一定特征性，并能對抗真菌治療效果進行評價。

肝臟；真菌感染；CT掃描

肝臟真菌感染少見，常發(fā)生在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者化療后免疫功能低下患者，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易延誤診斷和治療[1]。筆者收集2012年6月至2013年12月寧波市鄞州人民醫(yī)院收治的6例經(jīng)臨床和/或病理證實肝臟真菌感染患者，分析其CT表現(xiàn)，以提高對該病的影像表現(xiàn)認識?，F(xiàn)報道如下。

朱曉慧，施世軍.肝臟真菌感染CT診斷分析

圖8 CT平掃肝內(nèi)多發(fā)小圓形低密度灶

圖9 動脈期病灶邊緣環(huán)形強化，病灶中心無明顯強化。

圖10～11 門脈期和延時期病灶表現(xiàn)為病灶邊緣強化范圍增大

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共6例，男4例，女2例；年齡5～60歲，中位年齡30歲。6例均行骨髓穿刺確診為急性非淋巴細胞性白血病，其中5例經(jīng)多次化療后突發(fā)高熱(38．2～40.1℃)，6例患者均在行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)低密度影，而行肝臟平掃和CT動態(tài)增強掃描檢查。

1.2 檢查方法采用philips64層螺旋CT機，掃描參數(shù)：120kV，250～280mA，矩陣512×512，層厚5 mm，間距5 mm，掃描范圍從膈頂?shù)礁蜗戮?。所有病例均行平掃?期動態(tài)增強掃描（動脈期、門脈期和延時期）。對比劑為非離子型對比劑碘帕醇(300mgI/m1)，劑量80～100m1，注射速率3.5ml/s，注射后25～30s行動脈期掃描，55～60 s行門脈期掃描，2.0～3.0min后行延遲掃描。所得圖像經(jīng)兩位副主任醫(yī)師采用雙盲法閱片得出判斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)原發(fā)?。?例患者均經(jīng)骨髓穿刺證實為急性非淋巴細胞性白血病。肝臟病灶：3例經(jīng)肝臟穿刺活檢證實為念珠菌感染；5例患者同時伴有肺部真菌感染；6例患者均經(jīng)抗真菌治療1～3個月后病灶完全消失。

2.2 CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)低密度灶（6例共發(fā)現(xiàn)78枚病灶）（封四彩

圖8）；散在或彌漫分布，無明顯好發(fā)部位；病灶呈圓形或類圓形，直徑1.4～2.8 cm，且大小不一；CT平掃病灶呈低密度，CT值35～50 Hu。動態(tài)增強掃描：動脈期病灶呈邊緣環(huán)形強化（5例共53個病灶）（封四彩圖9），病灶中心呈“靶樣”強化（2例共8個病灶），病灶周圍異常灌注（2例共15個病灶）；門脈期和延時期病灶邊緣環(huán)形強化范圍增大（4例共50個病灶），邊緣模糊（3例共28個病灶）（封四彩圖10～11），所有病灶內(nèi)無分隔強化表現(xiàn)。

3 討論

惡性血液系統(tǒng)疾病患者容易并發(fā)肝臟真菌感染，發(fā)病與血液系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病所致免疫力降低以及大量細胞毒性化療藥物的使用，骨髓移植等使得其免疫力進一步惡化和預(yù)防性的廣譜抗生素治療導(dǎo)致菌群失調(diào)有關(guān)[2]。肝臟真菌感染病理機制可能是真菌經(jīng)胃腸管道的黏膜層進入肝臟和/或真菌敗血癥導(dǎo)致肝臟受累。其最常見的臨床癥狀為抗菌素治療無效的發(fā)熱，包膜腫脹導(dǎo)致的非特異性的上腹疼痛，實驗室檢查堿性磷酸酶等肝臟酶升高，但這些表現(xiàn)缺乏特異性。同時由于患者病情多危重，有出血傾向等使得肝臟穿刺活檢不易進行或不能及時進行，由于肝內(nèi)病灶新舊不一，病灶較小等原因?qū)е麓┐袒顧z結(jié)果出現(xiàn)假陰性。這些都使得其早期快速正確診斷非常困難。

肝臟真菌感染CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，病灶形態(tài)多呈圓形或類圓形，大小不一，病灶直徑一般不超過2 cm，反映了真菌為沿血行播散形成的小膿腫的病理特點。動態(tài)增強動脈期多數(shù)呈邊緣環(huán)形強化而病灶內(nèi)無強化，這一表現(xiàn)與病變周圍包圍炎性細胞形成肉芽腫有關(guān)，部分病灶周圍出現(xiàn)動脈期一過性高灌注亦可能為感染病灶周圍肝實質(zhì)的充血和門脈血供的減少所致[3-4]。個別病例出現(xiàn)動脈期病灶中心強化可能提示在炎性反應(yīng)的未壞死組織存在有活性的真菌，隨著病灶壞死和完全纖維組織替代或者由于免疫功能過于低下無法形成炎性反應(yīng)，使得某些病灶動脈期無強化；門脈和延時期病灶環(huán)形強化范圍增大，可能與門脈和延時期病灶內(nèi)對比劑逐漸滲入同時病灶內(nèi)纖維組織增生阻礙對比劑廓清有關(guān)。

細菌性肝膿腫CT表現(xiàn)為典型的環(huán)靶征，中心為壞死區(qū)，肉芽組織增生形成膿腫壁，膿腫壁外圍組織環(huán)形水腫所致低密度環(huán)，少數(shù)膿腔內(nèi)可見氣體影，平掃病灶邊緣模糊，增強掃描病灶境界相對清晰，膿腫壁明顯強化[5-6]。本組真菌感染的病灶周圍均無水腫低密度環(huán)，較細菌性肝膿腫病灶直徑小；肝臟真菌感染病灶均為多發(fā)，大部分病例伴有肺部真菌感染，且多有惡性血液系統(tǒng)疾病及化療等導(dǎo)致免疫功能低下的發(fā)病基礎(chǔ)。影像上肝臟真菌感染還需要與白血病肝浸潤、肝臟結(jié)核及肝轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。

總之，肝臟真菌感染CT表現(xiàn)具有一些特征性表現(xiàn)，且為無創(chuàng)性檢查手段。只要臨床和放射科醫(yī)生加強對其認識，還是能夠經(jīng)CT檢查來對肝臟真菌感染進行早期診斷、早期治療，并可以通過CT復(fù)查來進行療效評價。

[1]NaraS,SanoT,OjimaH,eta1.Livercryptococcosis manifesting as obstructive jaundice in a young immunocompetent man: report of a case[J].surg Today,2008,38 (3):271-274.

[2]Metser U,Haider MA,Dill-Macky M,et a1.Fungal liver Infection in Immunocompromised Patients：Depiction with Multiphasic Contrast-enhanced Helical CT[J]. Radiology,2005,235(1):97-105.

[3] Sauah S, Wan JY, Nguyen NP. et a1. Analysisof factors related to the occurrence ofchronic disseminated candidia is in patientswith acute leukemia in a non-bonemarrowtransplant setting: a follow up study[J].Cancer, 2001, 92(6): 1349-1353.

[4]周鶯,李玉華,朱銘,等.兒童化療后繼發(fā)肝脾腎真菌感染的CT檢查價值[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(5):517-519.

[5]高欣,陳九如.肝膿腫的CT診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志,2004,10(3): 170-174.

[6]張帆,張雪林,邱士軍,等.CT對肝結(jié)核的診斷價值[J].中華放射學(xué)雜志,2006, 40(6):658-661.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.040

R816.5

A

1671-0800(2014)04-0440-02

315040寧波，寧波市鄞州人民醫(yī)院

朱曉慧，Email：ssj137779 75496@163.com