張麗玲 顧曉燕 潘雪飛 于天培 紀(jì)永章 王冠宇 侯玉昆

（江蘇省解放軍第四五四醫(yī)院康復(fù)科，南京 210002）

哮病，西醫(yī)稱之為哮喘，其發(fā)病率和病死率在我國(guó)逐年上升[1]，目前西藥糖皮質(zhì)激素對(duì)控制哮喘有一定的療效，然患者長(zhǎng)期使用激素等藥物控制癥狀時(shí)，對(duì)人體生理功能造成更大的危害[2]。且部分患者對(duì)激素抵抗、無(wú)效。這些都是導(dǎo)致哮喘治療費(fèi)及病死率增加的重要原因[3]。中醫(yī)藥治療哮病能發(fā)揮整體與局部調(diào)節(jié)作用，療效確切，副作用少[4]?，F(xiàn)將運(yùn)用中醫(yī)藥三步序貫療法治療哮病的研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2002年5月至2012年5月中醫(yī)科、呼吸科門(mén)診及住院哮喘急性發(fā)作者。將患者隨機(jī)分為治療組 (序貫療法)和對(duì)照組 (西藥)，治療組470例，男230例，女240例；對(duì)照組410例，男200例，女210例。兩組病例的性別、年齡、體重指數(shù) (BMI）、病程、病情嚴(yán)重程度等資料比較均無(wú)顯著性差異 （均P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的 《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》和國(guó)家衛(wèi)生部 《中藥新藥治療哮癥的臨床研究指導(dǎo)原則》中哮喘的診斷依據(jù)。西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組診斷標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)患者病情及肺功能分級(jí)。

1.3 治療方法

1.3 .1 治療組(序貫療法組)在急性發(fā)作期 （第1療程），以化痰行氣平喘為主?！皟?nèi)治”時(shí)根據(jù)患者辨證分型，寒哮者口服寒喘舒方[5]，熱哮者口服熱喘舒方[6]?！巴庵巍辈捎眯卵ㄎ唤Y(jié)扎術(shù)[7]或穴位貼敷[8]，取喘1、喘2、豐隆、膻中等穴，無(wú)痰去豐隆。穴位貼敷時(shí)，寒哮者選用溫金膏[9]，熱哮者選用清金膏[10]。對(duì)痰瘀夾雜者[11]在辨證論治的中藥方中加用化瘀藥物，如丹參、川芎、地龍等。對(duì)寒熱錯(cuò)雜者，則采用寒溫并治、平調(diào)肺氣之法，在辨證用藥的基礎(chǔ)上加用桂枝、干姜、麻黃、魚(yú)腥草、黃芩、桑白皮、生石膏等中藥。在慢性持續(xù)期 （第2療程），以平喘止咳為主。 “內(nèi)治”仍根據(jù)辨證施治法采用寒喘舒方、熱喘舒方、痰瘀同治方或寒溫并治方治療。 “外治”采用新穴位結(jié)扎術(shù)，取喘3、喘4、喘息、肺俞等穴，喘甚加魚(yú)際。有少數(shù)患者經(jīng)過(guò)第1療程治療后哮喘已平穩(wěn)則改用扶正固本預(yù)防復(fù)發(fā)，口服安喘舒方或四季康餅干[12]，免去第2療程，直接進(jìn)入第3療程。在病情緩解期 （第3療程），以平喘固本為主。 “內(nèi)治”口服安喘舒方或四季康餅干， “外治”采用新穴位注射術(shù)，取喘5、喘6、定喘、腎俞等穴，咳甚加喘7。對(duì)病情反復(fù)者，可繼續(xù)一療程以強(qiáng)體抗復(fù)發(fā)。 “內(nèi)治”采用扶正固本預(yù)防復(fù)發(fā)治療，仍以口服安喘舒方或四季康餅干。 “外治”采用穴位注射，取足三里、膏肓、喘8、喘9、喘10等穴。哮喘患者系列防治方案一般在門(mén)診治療，少數(shù)患者入院治療。兩療程之間約需間隔1月，療程與療程之間是逐步深化的治療過(guò)程，形成階梯式的系列防治方案。一個(gè)完整的治療周期約3個(gè)月，如有部分患者于療程結(jié)束后仍未有效控制，則針對(duì)病情加用中藥湯劑，調(diào)整穴位，以達(dá)到平喘止咳控制發(fā)作之效。

1.3 .2 對(duì)照組 每日定量吸入丙酸氟替卡松氣霧劑或沙美特羅/丙酸氟替卡松粉劑 （葛蘭素史克公司）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥治療哮證的臨床研究指導(dǎo)原則》中近期療效和遠(yuǎn)期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。①近期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：喘息癥狀及肺部哮鳴音消失或不足輕度者；顯效：喘息癥狀及肺部哮鳴音明顯好轉(zhuǎn) （+++→+）；有效：喘息癥狀及肺部哮鳴音好轉(zhuǎn) （+++→++或++→+）；無(wú)效：喘息癥狀及肺部哮鳴音無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。②遠(yuǎn)期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：不需任何平喘藥物，保持無(wú)癥狀1年以上者；顯效：偶用平喘藥物而緩解喘息者；有效：喘息癥狀有所減輕，但時(shí)常仍需藥物治療者，或緩解期延長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時(shí)間縮短者；無(wú)效：癥狀無(wú)改善。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5 .1 近期療效 兩組患者治療前后癥狀積分[14]。①喘息：無(wú) （0分）；輕 （2分）：喘息發(fā)作輕，不影響休息及活動(dòng)；中 （4分）：喘息發(fā)作較重，但不影響睡眠，動(dòng)則喘息明顯；重 （6分）：喘息明顯，影響睡眠及活動(dòng)。②哮鳴： 無(wú) （0分）； 輕 （2分）： 偶聞， 或在咳嗽、深快呼吸后出現(xiàn)；中 （4分）：兩肺散在哮鳴音；重 （6分）：兩肺滿布哮鳴音。③咳嗽：無(wú) （0分）；輕 （2分）：白天間斷咳嗽，累積咳嗽小于5分鐘，不影響工作；中 （4分）：晝夜時(shí)有咳嗽，每日累積5～10分鐘，但不影響睡眠；重 （6分）：晝夜咳嗽頻繁或陣咳，每日累積大于10分鐘，影響休息和睡眠。④咯痰： 無(wú) （0分）； 輕 （2分）： 有痰， 色白質(zhì)稀，量少于30m l；中 （4分）：有痰，色白質(zhì)稀多泡沫，量30～50ml；重 （6分）：痰多，色白多泡沫，量約50～100ml。⑤口渴： 無(wú) （0分）； 輕 （2分）： 口唇略燥，未飲水；中 （4分）：口渴，飲水少許；重 （6分）：口渴，飲水量多。⑥自汗：無(wú) （0分）；輕 （2分）：偶有自汗，見(jiàn)于進(jìn)食時(shí)；中 （4分）：自汗陣作，身感有汗；重 （6分）：常有自汗，濕衣，動(dòng)則明顯。

1.5 .2 肺功能 PEF晝夜變異率、PEF占預(yù)計(jì)值%及FEV1/FVC%。FEV1即一秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC用力肺活量，F(xiàn)EV1／FVC%是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。PEF（最大呼氣流量）晝夜變異率可反映氣道通氣功能的變化。

1.5 .3 隨訪 隨訪1年患者急性發(fā)作次數(shù)、感冒次數(shù)、需要急診就醫(yī)次數(shù)、住院次數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 哮喘發(fā)作期，治療組總有效率為87.9%，西藥對(duì)照組為69.8%；緩解期，治療組總有效率為91.2%，對(duì)照組為60.0%。與對(duì)照組比較，發(fā)作期和緩解期治療組總有效率顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 [n（%)]

2.2 兩組患者治療前后癥狀積分比較 治療組治療后喘息、咳嗽、咯痰、哮鳴、口渴、自汗癥狀積分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.01）；與對(duì)照組治療后比較，也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，▲P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 喘息 咳嗽治療組 7.63±2.8 5.52±3.3 n 哮鳴 口渴 自汗6.91±3.0 1.18±0.9 1.38±1.2 3.54±0.6▲#2.17±1.5▲#1.89±0.7▲#3.05±1.2▲#0.56±0.5▲#0.37±0.4▲#治療前 470治療后 465治療前 410治療后 387咯痰4.61±2.4對(duì)照組7.39±3.1 5.24±3.7 5.03±2.5 7.12±3.1 1.25±1.0 1.49±1.6 4.76±2.7* 3.59±2.9* 4.22±1.8 3.45±3.6* 1.09±1.7 1.16±1.5

2.3 兩組患者治療前后肺功能比較 治療組治療后FEV1/FVC%、PEF晝夜變異率及PEF占預(yù)計(jì)值%均較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05），與對(duì)照組治療后比較，也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （均P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者治療前后肺功能參數(shù)的比較 （%，）

表3 兩組患者治療前后肺功能參數(shù)的比較 （%，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 n FEV1/FVC治療組 治療前 426 59.45±13.8 PEF占預(yù)計(jì)值76.62±6.58治療后 404 72.15±12.3* 17.57±3.30* 90.49±6.17*#對(duì)照組 治療前 407 58.16±14.5 29.08±2.85 75.80±7.10治療后 368 66.30±15.1 20.65±3.26* 79.35±7.62 PEF晝夜變異率29.20±2.74

2.4 兩組治療后年均急性發(fā)作、感冒、急診及住院次數(shù)比較 兩組治療后隨訪1年，治療組年均急性發(fā)作次數(shù)、感冒次數(shù)、急診次數(shù)及住院次數(shù)均明顯低于治療前 （均P＜0.05）。與對(duì)照組治療后比較，也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （均P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后年均急性發(fā)作、感冒、急診及住院次數(shù)

3 討論

目前一般中醫(yī)藥治療哮喘雖然標(biāo)本兼顧，但大多使用單一的 “內(nèi)治”或 “外治”，采用內(nèi)外并治相結(jié)合較少。本項(xiàng)目經(jīng)多年的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究，不斷完善，積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，確定其發(fā)作期以 “肅肺定喘”為法，緩解期以 “補(bǔ)益肺脾腎”為法，運(yùn)用“內(nèi)治”和 “外治”相結(jié)合，形成了 “三步序貫療法”綜合防治方案。

在哮喘的發(fā)作期， “內(nèi)治”法：研制并辨證應(yīng)用中藥方 “寒喘舒”或 “熱喘舒”，對(duì)痰瘀者采用痰瘀同治方，對(duì)寒包熱哮者采取寒溫幷治。 “外治”法：辨證給予溫金膏或清金膏穴位貼敷，并摸索出新穴位喘1～喘10，施以穴位結(jié)扎術(shù)，有效控制發(fā)作。在緩解期， “內(nèi)治”法：研制應(yīng)用 “安喘舒”方、 “四季康餅干”。 “外治”法：新穴位注射。臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，序貫療法治療組總有效率為87.9%，顯著高于西藥對(duì)照組 （吸入激素，69.8%）。且治療組患者治療后癥狀積分、肺功能、年均急性發(fā)作、感冒、急診及住院次數(shù)亦明顯改善。因此，標(biāo)本兼治三步序貫療法能夠有效緩解患者哮喘急性發(fā)作，預(yù)防哮喘反復(fù)發(fā)作，改善肺功能，提高患者生活質(zhì)量，而副反應(yīng)少，患者依從性高。

從分子生物學(xué)、免疫學(xué)等角度看，其機(jī)理可能為一是改善炎癥作用，二是化痰定喘作用，三是氣道重塑作用，四是調(diào)節(jié)免疫功能。動(dòng)物體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)顯示：寒喘舒[15]能對(duì)抗由氯化乙酰膽堿-組胺引起的豚鼠哮喘，減少豚鼠肺溢流量，具有平喘作用。寒喘舒組豚鼠支氣管平滑肌對(duì)組胺反應(yīng)性減弱，降低平滑肌收縮力，寒喘舒具有明顯擴(kuò)張支氣管平滑肌作用。寒喘舒可增加小鼠腹腔吞噬細(xì)胞的吞噬功能，使小鼠空斑形成細(xì)胞 （PFC）增多，增強(qiáng)小鼠外周血液T淋巴細(xì)胞功能，且毒理實(shí)驗(yàn)提示安全。安喘舒[16]可使豚鼠引喘潛伏期明顯延長(zhǎng)，表明安喘舒有預(yù)防哮喘的作用；使小鼠游泳時(shí)間及缺氧耐受時(shí)間顯著延長(zhǎng)，表明安喘舒有提高小鼠耐力的作用；小鼠血清溶菌酶、小鼠白細(xì)胞吞噬率及吞噬速度、小鼠血清血凝抗體滴度顯著增加。安喘舒和寒喘舒中均有黃芪，且主要單體黃芪甲苷可能通過(guò)抑制嗜酸性粒細(xì)胞活化和遷移、抑制肺組織TGF-β1和TSLP的表達(dá)而抑制哮喘模型小鼠的氣道炎癥和氣道重塑[17]。寒喘舒和安喘舒均使哮喘豚鼠肺組織IL-6的mRNA表達(dá)降低[18]。

本研究使用的中藥方處方獨(dú)特，四季康餅干藥食兩用，外用藥膏成本較低，總體療效比較滿意，價(jià)格適中，患者的依從性也比較好。下一步不僅要加強(qiáng)對(duì)哮喘辨證分型的臨床研究，而且要深入探索中藥的現(xiàn)代藥理作用，更好地闡明中醫(yī)藥治療哮喘的作用機(jī)理，使中醫(yī)藥治療與現(xiàn)代免疫藥理學(xué)、分子生物學(xué)的最新進(jìn)展有更深層次的結(jié)合。

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