李華南 吳謀建 劉 峰 顧 兵 張海明 鄧運(yùn)明

(1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷三科，南昌 330006； 2江西科技師范大學(xué)藥學(xué)院，南昌 330013)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 （gouty arthritis，GA）是嘌呤代謝障礙引起的血尿酸濃度過高導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)的一種代謝性疾病。典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 （acute gouty arthritis，AGA），多為單關(guān)節(jié)炎，發(fā)病部位以第一跖趾及踇趾關(guān)節(jié)為多見[1]。目前西醫(yī)對本病尚缺乏病因治療和根治措施，主要以非甾體類消炎藥，COX-2選擇性抑制劑，類固醇，秋水仙素，促腎上腺皮質(zhì)激素和人抗白介素-1β單克隆抗體為主[2]。長期服用諸類藥物會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，故在臨床應(yīng)用中受到一定程度限制。中醫(yī)將AGA歸屬于 “痹證”范疇，其發(fā)病與飲食不節(jié)密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為 “濕熱痹癥”證候[3]。全國名老中醫(yī)鄧運(yùn)明教授認(rèn)為AGA病因病機(jī)為脾失健運(yùn)，濕熱痹阻，經(jīng)絡(luò)瘀滯，本虛標(biāo)實(shí)，提出補(bǔ)氣健脾、清熱利濕、通絡(luò)止痛的治療法則。鄧教授在臨床上用痛風(fēng)清消湯治療AGA，標(biāo)本兼治[4]。2011年起筆者將痛風(fēng)清消湯改進(jìn)為顆粒劑型用于臨床治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型AGA，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例濕熱蘊(yùn)結(jié)型AGA患者均來自江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科門診 （2011年8月至2013年7月）。采用隨機(jī)單盲法分為治療組和對照組，每組40例。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般數(shù)據(jù)比較

表1 兩組患者的一般數(shù)據(jù)比較

注：△兩組患者性別經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P＞0.05；□年齡、病程、本次發(fā)作時(shí)間經(jīng)t檢驗(yàn)均P＞0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組數(shù)據(jù)具有可比性

組別 例數(shù)（n） 性別（男/女） 本次發(fā)作時(shí)間（h）治療組 40 32/8 15.1±5.3對照組 40 30/10△ 15.8±4.9□年齡（歲） 病程（年）44.8±8.4 2.84±1.56 45.2±7.1□ 2.89±1.53□

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的GA分類 （診斷）標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痛風(fēng)的 “濕熱蘊(yùn)結(jié)證”標(biāo)準(zhǔn)。納入符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、符合中醫(yī)濕熱蘊(yùn)結(jié)型辨證，本次發(fā)作時(shí)間不超過48h，觀察前l(fā)周內(nèi)未服用任何藥物，年齡在18歲至65歲之間，思維及語言表達(dá)能力正常，自愿簽署知情同意書的患者。本研究排除：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②晚期關(guān)節(jié)炎重度畸形、僵硬、喪失勞動(dòng)力者；③過敏體質(zhì)及對本試驗(yàn)藥物過敏者；④合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者；⑤急、慢性腎衰竭、腎病綜合征、腎小管疾病等引起的繼發(fā)性高尿酸血癥患者；⑥有風(fēng)濕及類風(fēng)濕類疾病者；⑦病情危重或無法口服藥物治療者；⑧哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑨拒絕參與試驗(yàn)或不愿簽訂知情同意書者。

1.3 終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①服藥依從性差的患者；②試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其它疾病的患者；③試驗(yàn)過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件的患者；④非療效性原因不能堅(jiān)持治療，主動(dòng)提出退出試驗(yàn)的患者；⑤試驗(yàn)過程中出現(xiàn)特殊情況，不能口服藥物的患者；⑥由于患者原因出現(xiàn)感染或干擾，嚴(yán)重影響試驗(yàn)結(jié)果的患者。

1.4 治療方法 囑兩組患者均抬高患肢，注意休息，避免負(fù)重，低嘌呤飲食，禁止飲酒，每天多飲水，保持尿量在2000ml以上。

治療組口服痛風(fēng)清消顆粒 （由我院藥劑科按設(shè)定的制劑工藝流程制成，10g/袋）10g，2次/天，溫開水溶解內(nèi)服，飯前半小時(shí)服藥。對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片 （北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021640， 75mg/片）75mg/次， 2次/天。 10天為一個(gè)療程，共兩個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 化驗(yàn)指標(biāo)采用雙盲檢測。WBC、BUA、ESR、hs-CRP、BUN、Scr、ALT在我院日本Olympus公司AU2700全自動(dòng)生化儀上完成，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。安全性檢測指標(biāo)：用藥前后分別檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能各1次，觀察胃腸道癥狀，記錄用藥后出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)，包括全身反應(yīng)及消化道反應(yīng)等出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀體征，是否需停藥及處理措施等，并參照

1995 年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中制定的療效標(biāo)準(zhǔn)判定療效。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 見表2。

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

注：﹟兩組患者治療前WBC、BUA、ESR、hs-CRP比較，差別無顯著性差異 （P＞0.05），△兩組治療后組間比較，WBC、BUA、ESR、hs-CRP統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差別有顯著性意義 （P＜0.05），**治療組患者治療前后組內(nèi)比較，WBC、BUA、ESR、hs-CRP提示差別有極顯著性意義 (P＜0.01），★對照組治療前后組內(nèi)比較WBC、BUA、ESR、hs-CRP有極顯著性意義 (P＜0.01)

組別 n WBC(109·L-1)治療前 治療后 images/BZ_226_262_2875_1199_2908.pngBUA(μmol·L-1)治療前 治療后 ESR(mm·h-1)治療前 治療后 hs-CRP(mg·L-1)治療前 治療后 治療組40 8.78±2.80﹟ 6.26±1.32△**482.05±84.67﹟338.05±64.67△**39.67±16.46﹟ 18.87±8.147△**26.46±7.99﹟ 9.06±4.14△**39對照組40 8.49±3.17 5.76±1.45★ 458.81±85.32361.81±65.32★38.97±17.58 22.87±10.58★ 27.06±7.14 11.71±3.54★

2.2 安全性評價(jià) 見表3。

表3 兩組患者治療前后ALT、Scr、BUN數(shù)值的比較

表3 兩組患者治療前后ALT、Scr、BUN數(shù)值的比較

注：﹟兩組患者治療前ALT、Scr、BUN數(shù)據(jù)相比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），▲治療后ALT、Scr、BUN數(shù)據(jù)相比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），●兩組患者治療前后ALT、Scr、BUN數(shù)據(jù)相比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

組別 n ALT（u·L-1）治療前 治療后images/BZ_226_1719_424_1735_473.pngScr(μmol·L-1)治療前 治療后images/BZ_226_2019_424_2035_473.png治療組 40 27.45±10.71﹟ 29.40±10.49▲●對照組 40 28．24±9.86 28.68±9.80 99.13±11.81﹟98.97±11.45 97.13±8.81▲●98.97±9.45 5.44±0.99﹟5.29±1.22 BUN(mmol·L-1)治療前 治療后5.24±0.86▲●5.24±0.86

2.3 中醫(yī)癥狀評分 見表4。

表4 兩組中醫(yī)癥狀評分結(jié)果 [n（%）]

2.4 不良反應(yīng) 見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重危害人們的健康[6，7]。針對臨床痛風(fēng)發(fā)病率逐漸升高同時(shí)又有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，采用中醫(yī)的辨證論治方法進(jìn)行治療，取得較為公認(rèn)的療效，故痛風(fēng)是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種。因此，在古今中醫(yī)對痛風(fēng)的相關(guān)認(rèn)識與實(shí)踐基礎(chǔ)上總結(jié)出安全、有效的傳統(tǒng)診治措施，是一項(xiàng)很有意義的課題[8]。

《內(nèi)經(jīng)》云： “諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾主運(yùn)化，布化精微而升清；胃主受納，腐熟水谷而主降濁。蓋脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾升則健，胃降則和。脾土健運(yùn)則水谷精微化生為氣血，輸布濡養(yǎng)臟腑器官?；颊呷缢伢w脾虛，加之飲食不節(jié)，易導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，升清降濁失司，水濕運(yùn)化受阻，濕邪停滯體內(nèi)，留注四肢關(guān)節(jié)，郁而化熱，濕熱痹阻經(jīng)脈，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，功能障礙；脾主四肢，濕性下趨，故痛風(fēng)多發(fā)于四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，尤其好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，故臨床常稱之為GA[9]。AGA多起病急驟，常在夜間突發(fā)，疼痛難以忍受，嚴(yán)重影響患者生活和工作[10]。

我國古代醫(yī)家對痛風(fēng)的明確認(rèn)識最早始于宋元時(shí)期。元·朱丹溪 《格致余論·痛風(fēng)論》云：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱己自沸騰，其后或涉冷水、或立濕地、或扇取涼、或臥當(dāng)風(fēng)寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也”[11]。歷代醫(yī)家對痛風(fēng)治療強(qiáng)調(diào)祛除濕熱毒邪，多認(rèn)為患者為感受濕熱毒邪，蘊(yùn)于體內(nèi)，留滯四肢關(guān)節(jié)，筋脈肌肉，治則常為清熱解毒，祛風(fēng)除濕之類，雖臨床常常可以取效，但是長期治療往往有損正氣，效果甚微。

鄧運(yùn)明教授系江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，第四、第五批全國名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承骨傷專業(yè)指導(dǎo)老師。鄧教授從醫(yī)三十余年來，衷中參西，兼容并蓄，擅長辨證論治GA。GA雖屬于中醫(yī) “痹證”范疇，但應(yīng)與一般意義上的痹證有所區(qū)別。普通痹證的發(fā)病往往是感受風(fēng)寒濕邪而起，痛風(fēng)則不同，主要表現(xiàn)為 “濕熱痹癥”?；颊叱懈鱾€(gè)關(guān)節(jié)紅腫熱痛等濕熱癥狀之外，伴隨癥狀可有神疲乏力、精神不振、脘腹脹悶、胃納不佳、不饑、便溏、口中黏或口干不欲飲、苔膩、脈細(xì)滑等脾胃虛弱證候。由此鄧運(yùn)明教授認(rèn)為GA的基本病因病機(jī)為脾胃失和為本，濕熱痹阻為標(biāo)。鄧運(yùn)明教授臨床采用痛風(fēng)清消湯治療AGA，藥用：白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、川牛膝、白豆蔻、金錢草、車前草、徐長卿、土茯苓、重樓、萆薢、蒲公英、山慈菇、清風(fēng)藤配伍組成。方中白術(shù)味苦甘，性微溫，蒼術(shù)辛苦而溫，二者均入脾胃二經(jīng)，共為君藥，既可補(bǔ)氣健脾，又能燥濕利水。薏苡仁性涼，味甘淡，有健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排毒之功效。黃柏藥性苦寒，善清下焦?jié)駸?，具有清熱燥濕，瀉火解毒之功。川牛膝可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血化瘀，利尿通淋，引藥下行，白豆蔻味辛，性溫，可化濕行氣，溫中散寒。以上四藥共為臣藥，輔助二術(shù)健脾化濕，使?jié)裥白韵陆苟?。金錢草加強(qiáng)利水通淋、清熱解毒、散瘀消腫之功，土茯苓，味甘淡性平，歸經(jīng)肝胃，能祛風(fēng)勝濕；萆薢味苦性平，歸肝胃經(jīng)，主泌清別濁，滲利濕熱，祛風(fēng)除濕；徐長卿袪風(fēng)止痛，活血解毒；重樓、蒲公英、山慈菇、清風(fēng)藤清熱解毒，消腫止痛，利尿通淋。全方諸藥合用共奏健脾益氣，清熱化濕之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明以上諸藥可通過提高人體免疫力，利尿消炎，增加尿酸排泄等途徑，改善人體內(nèi)環(huán)境而達(dá)到治療AGA的目的。該方已做了大量的臨床觀察，治療效果良好[12、13]，本研究所采用的痛風(fēng)清消顆粒系鄧運(yùn)明教授在多年臨床實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方痛風(fēng)清消湯基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明痛風(fēng)清消顆粒安全，無毒性，臨床使用療效明顯，無毒性作用，患者依從性良好。

AGA被認(rèn)為是中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥[14]。hs-CRP是肝分泌的一種非特異性血漿炎癥反應(yīng)蛋白，是急、慢性炎癥狀態(tài)下炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的最敏感而非特異的標(biāo)志物。近年來研究認(rèn)為hs-CRP在炎癥細(xì)胞趨化和啟動(dòng)中起重要作用，可作為AGA的診斷指標(biāo)、療效隨訪和預(yù)后判斷的主要指標(biāo)之一[15]。故本研究選擇白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿酸和血沉三個(gè)臨床傳統(tǒng)觀察指標(biāo)之外[16]，還通過監(jiān)測hs-CRP來反應(yīng)體內(nèi)炎癥消退的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)清消顆?？梢匝杆倬徑鉂駸崽N(yùn)結(jié)型AGA患者病情，清熱祛濕、消腫止痛，經(jīng)1至2個(gè)療程的治療后，患者關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛及功能障礙情況均得到明顯改善，血尿酸、血沉等指標(biāo)也有明顯好轉(zhuǎn)，與雙氯芬酸鈉組相比有顯著性差異，說明該方能較快起到消腫止痛、改善關(guān)節(jié)功能、降低白細(xì)胞、血尿酸與血沉的作用，且安全無毒副作用，值得進(jìn)一步臨床推廣。

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