柳 春，梁永林，李四海

(甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)［1-2］是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性、全身性、自身免疫性疾病。其主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性、多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)滑膜結(jié)構(gòu)和功能異常為其主要特征，致殘率高，嚴(yán)重危害人們的身體健康。當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要依靠非甾體抗炎藥和改善病情藥，前者可改善關(guān)節(jié)癥狀、減輕患者痛苦，后者可延緩病情進(jìn)展，是改善RA 預(yù)后的關(guān)鍵所在，但兩類(lèi)藥物若長(zhǎng)期服用均有不良反應(yīng)，患者的耐受性較差［3］。RA 屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。近年來(lái)，中醫(yī)藥在RA 的治療中取得了很大進(jìn)展。以往對(duì)中藥治療RA 療效的研究大多局限于實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)研究，缺乏以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)的系統(tǒng)性、規(guī)律性的研究。筆者根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002 版)［4］中關(guān)于RA 的證候分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)近30 年來(lái)中醫(yī)藥刊物報(bào)道的治療RA 濕熱痹阻證有良好臨床療效的復(fù)方進(jìn)行收錄，對(duì)用藥的功效、歸經(jīng)、藥性、藥味等因素進(jìn)行分析，以期找出用藥規(guī)律，構(gòu)建中醫(yī)治療RA 濕熱痹阻證效應(yīng)的數(shù)學(xué)模型，為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 中藥數(shù)據(jù)的標(biāo)引

對(duì)不同復(fù)方中出現(xiàn)藥同名異的現(xiàn)象進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，標(biāo)引研究的中藥為《中華人民共和國(guó)藥典》(2010 版)［5］所收錄的中藥，并以全國(guó)中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》［6］為補(bǔ)充，其中同一種中藥的提取成分、入藥部位及炮制方法不同但功能相同者，計(jì)為1 味藥，共計(jì)500 味藥。

1.2 文獻(xiàn)檢索與資料收集

計(jì)算機(jī)檢索近30 年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI 1980 年1 月—2011 年12 月)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM 1978 年1 月—2011 年12 月)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP 1989 年1 月—2011 年12 月)。有效文獻(xiàn)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn):①收錄公開(kāi)正式發(fā)表的有關(guān)中藥復(fù)方治療RA 濕熱痹阻證臨床療效的一次文獻(xiàn)，而經(jīng)驗(yàn)介紹、理論探討、綜述性文獻(xiàn)不計(jì);②單味中藥治療RA 濕熱痹阻證、或配合其他西藥、或配合針灸推拿治療RA 濕熱痹阻證，中藥預(yù)防RA濕熱痹阻證、中成藥注射液治療RA 濕熱痹阻證的文獻(xiàn)均不收錄;③將同一作者、同一方劑和同一治法的文獻(xiàn)合并歸一。④觀察病例數(shù)必須在30 例以上，療效評(píng)價(jià)總有效率在70%以上。

1.3 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

建立“中藥信息數(shù)據(jù)庫(kù)”(簡(jiǎn)稱(chēng)“信息庫(kù)”)和“治療RA 濕熱痹阻證中藥復(fù)方數(shù)據(jù)庫(kù)”(簡(jiǎn)稱(chēng)“復(fù)方數(shù)據(jù)庫(kù)”)?！靶畔?kù)”包含中藥數(shù)據(jù)標(biāo)引中500 味藥物的藥名、功效、歸經(jīng)、藥性、藥味等信息，其中，功效的劃分以《中藥學(xué)》規(guī)劃教材為準(zhǔn)?！皬?fù)方數(shù)據(jù)庫(kù)”包含滿(mǎn)足收錄標(biāo)準(zhǔn)的治療RA 濕熱痹阻證復(fù)方信息，如方名、證型、用藥等。所有信息采用雙人平行錄入法建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并以Visual FoxPro 為開(kāi)發(fā)平臺(tái)，編制用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)程序，自動(dòng)完成信息統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0，對(duì)中藥的功效、歸經(jīng)、藥性、藥味等因素進(jìn)行χ2或Fisher＇s 確切概率檢驗(yàn)，并對(duì)所有因素進(jìn)行多元Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

符合收錄標(biāo)準(zhǔn)的108 首治療RA 濕熱痹阻證的中藥復(fù)方中，單味藥170 味，總頻次1 419 次，其中使用頻次(≥10 次)最多的前44 味藥占單味藥總數(shù)(170 味)的25.9%，其累積使用頻次為1 085 次，占總頻次(1 419 次)的76.5%。

2.1 不同功效的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)

使用頻次居前44 位的高頻藥物中，其功效運(yùn)用有比較大的差別。結(jié)果見(jiàn)表1。其中，祛風(fēng)濕藥比較活躍，使用率為33.33%，與500 味藥的總體率對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。單從用藥味數(shù)上看，清熱藥、補(bǔ)虛藥也相對(duì)較高，但由于其所在功效中藥味數(shù)較多，故差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。

表1 不同功效的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)

2.2 不同歸經(jīng)的效應(yīng)

同一味藥可能有多個(gè)歸經(jīng)，統(tǒng)計(jì)44 味高頻藥的不同歸經(jīng)，并與500 味藥物的歸經(jīng)相比，結(jié)果見(jiàn)表2。得到歸心包經(jīng)的藥物使用率最高，為33.33%，但由于其藥味數(shù)少，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。其次是歸膀胱經(jīng)的藥物使用率為23.68%，與總體率對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。歸肝、腎、脾、肺經(jīng)藥的使用居前位，但與總體率對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。歸大腸經(jīng)的藥物使用很少，使用率僅為1.12%，與合計(jì)率對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。其余歸經(jīng)與總體率對(duì)比，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 不同歸經(jīng)的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)

2.3 不同藥味的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)

由于每味藥可能有多種藥味，統(tǒng)計(jì)44 味高頻藥的不同藥味，并與500 味藥物的藥味相比，結(jié)果見(jiàn)表3?？?、辛、甘3 種藥味用藥味數(shù)相對(duì)較多，酸、咸、淡3 種藥味使用相對(duì)較少，澀味藥沒(méi)有使用，但所有藥味與總體率對(duì)比，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表3 不同藥味的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)

2.4 不同藥性的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)

使用頻次居前44 位的高頻藥中，其藥性效應(yīng)也有差異，結(jié)果見(jiàn)表4。就用藥味數(shù)而言，性溫、寒、平的藥使用相對(duì)較多，分別為18 味、15 味和9 味;性熱、涼的藥使用較少，均為1 味。不同藥性與總體率對(duì)比，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表4 不同藥性的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)

2.5 多元Logistic 回歸分析

通過(guò)上述對(duì)單個(gè)藥物特征的分析不難發(fā)現(xiàn)，藥物的不同特征因素對(duì)其是否具有治療RA 濕熱痹阻證效應(yīng)有不同程度的影響，有必要對(duì)其進(jìn)行多因素分析，將其中起主要影響的因素找出來(lái)，因此筆者采用Logistic 回歸篩選主要影響因素。44 味高頻藥具有治療RA 濕熱痹阻證效應(yīng)標(biāo)記為1，其他藥標(biāo)記為0 作為因變量，藥物的功效、歸經(jīng)、藥味、藥性為自變量進(jìn)行逐步Logistic 回歸，方法為Forward LR，變量篩選的門(mén)檻值為入選0.05 與剔除為0.1。結(jié)果見(jiàn)表5。只有功效、歸經(jīng)2 個(gè)因素進(jìn)入了最后的回歸方程，祛風(fēng)濕藥、化濕藥、清熱藥、平肝熄風(fēng)藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、解表藥和歸膀胱經(jīng)的藥均是具有治療RA 濕熱痹阻證效應(yīng)的重要因素(回歸系數(shù)＞0，且P ＜0.01)。

表5 多元Logistic 回歸分析結(jié)果

自由度=1

設(shè)A=∑功效回歸系數(shù)×功效值(例如祛風(fēng)濕藥、活 血 化 瘀 藥，A = 5． 110 × 1 + 3． 704 × 1 =8．814)，B=∑歸經(jīng)回歸系數(shù)×歸經(jīng)值(例如歸膀胱經(jīng)藥，B =2．543 ×1 =2．543)，則Logistic 回歸方程的預(yù)測(cè)概率由下式計(jì)算:

式中，常數(shù)項(xiàng)為-5.957，e =2.718。將所有研究藥物的功效、歸經(jīng)、藥性、藥味取值(有則取值為1，否則取值為0)回代到上述回歸方程中，以概率0.5為判斷點(diǎn)，得到:無(wú)治療RA 效應(yīng)的預(yù)測(cè)正確率為98. 7%，有治療RA 效應(yīng)的預(yù)測(cè)正確率為20.5%，總符合率為91.8%。結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 預(yù)測(cè)方程回代結(jié)果

3 討 論

高頻藥代表了治療RA 濕熱痹阻證的用藥特色，對(duì)治療起著關(guān)鍵作用，因此，對(duì)高頻藥物的特征因素進(jìn)行分析，并與信息庫(kù)中的500 味藥進(jìn)行對(duì)比，有利于找出用藥規(guī)律，刪繁就簡(jiǎn)，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

3.1 單因素分析

從功效分類(lèi)看，祛風(fēng)濕藥比較活躍，藥物使用率明顯高于其他功效，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。臨床用藥時(shí)，祛風(fēng)濕藥以防己、秦艽、獨(dú)活、威靈仙、青風(fēng)藤、烏梢蛇、桑枝、豨薟草、木瓜、絡(luò)石藤、桑寄生、川烏、雷公藤、海風(fēng)藤為代表。從藥物歸經(jīng)看，歸膀胱經(jīng)用藥高于其他歸經(jīng)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。臨床用藥中，以防己、威靈仙、羌活、防風(fēng)、黃柏、獨(dú)活、麻黃、桂枝、地龍等9 味藥為代表。

3.2 多因素Logistic 回歸分析

通過(guò)Logistic 回歸分析，只有功效和歸經(jīng)2 個(gè)因素進(jìn)入了最后的回歸方程，祛風(fēng)濕藥、化濕藥、清熱藥、平肝熄風(fēng)藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、解表藥和歸膀胱經(jīng)的藥均是具有治療RA 濕熱痹阻證效應(yīng)的重要因素。通過(guò)多因素分析得到的治療RA 濕熱痹阻的用藥思路，與中醫(yī)學(xué)關(guān)于RA 濕熱痹阻證的病因病機(jī)理論相吻合，體現(xiàn)出臨床醫(yī)師在治療RA 濕熱痹阻證時(shí)緊扣證型辨證用藥的治療思路。中醫(yī)學(xué)治療RA 濕熱痹阻證以祛風(fēng)、除濕、清熱、逐瘀、扶正、散寒為基本準(zhǔn)則，通過(guò)祛風(fēng)濕藥、化濕藥、清熱藥、平肝熄風(fēng)藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、解表藥以及歸膀胱經(jīng)藥物的配伍運(yùn)用，達(dá)到祛風(fēng)除濕、清熱熄風(fēng)、軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的目的。

在單因素分析代表用藥的基礎(chǔ)上，通過(guò)多因素分析，得到更多具有治療RA 濕熱痹阻效應(yīng)的關(guān)鍵因素及代表用藥。臨床用藥時(shí)，化濕藥以蒼術(shù)為代表，清熱藥以忍冬藤、黃柏、知母、赤芍、石膏、生地黃、金銀花、土茯苓、連翹為代表，平肝熄風(fēng)藥以全蝎、地龍、蜈蚣為代表，活血化瘀藥以川芎、雞血藤、牛膝、丹參、紅花為代表，補(bǔ)虛藥以甘草、當(dāng)歸、白芍、黃芪、白術(shù)、淫羊藿為代表，解表藥以桂枝、羌活、防風(fēng)、麻黃、細(xì)辛為代表。這些代表藥物的選出為臨床治療RA 濕熱痹阻證選擇用藥提供了便利。

本研究將中藥功效、歸經(jīng)、藥性、藥味等特征因素與臨床療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)中藥特征與其治療RA 濕熱痹阻證效應(yīng)存在一定的規(guī)律。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果全面分析了不同因素之間的內(nèi)在聯(lián)系，更能體現(xiàn)中醫(yī)治則治法思想，更加切合臨床用藥實(shí)際，為探循中藥復(fù)方治療RA 濕熱痹阻證的用藥規(guī)律，找出影響其治療效應(yīng)的主要因素有重要作用，同時(shí)也為臨床醫(yī)生選方用藥提供重要參考依據(jù)。

［1］田佳星，廖江銓?zhuān)鹾?，? 論類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12(2):76 -77.

［2］王國(guó)芬.當(dāng)代名老中醫(yī)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的論治［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34(5):681 -683.

［3］申洪波，白云靜，張秀梅.病證結(jié)合組方治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證的臨床療效評(píng)價(jià)［J］. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33(12):861 -864.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:115 -118.

［5］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010.

［6］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.