豐宏林

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

文獻(xiàn)抄讀和病例討論在神經(jīng)病學(xué)碩士研究生教學(xué)中的作用

豐宏林

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

神經(jīng)病學(xué)是一門建立在神經(jīng)科學(xué)理論基礎(chǔ)上，具有高度的理論性和邏輯性的臨床醫(yī)學(xué)。剛進(jìn)入臨床的神經(jīng)病學(xué)碩士研究生在病史采集歸納、病例邏輯推理、病情輕重緩急處理等方面有很多不足。為此，我們在常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上，將文獻(xiàn)抄讀和病例討論引入神經(jīng)病學(xué)碩士研究生教育中，取得了較為理想的教學(xué)效果。

文獻(xiàn)抄讀；病例討論；神經(jīng)病學(xué)；碩士研究生

培養(yǎng)高層次、優(yōu)秀的具有較強(qiáng)的臨床分析、思維能力和一定科研能力的神經(jīng)科醫(yī)師是神經(jīng)病學(xué)碩士研究生教學(xué)的主要任務(wù)。培養(yǎng)神經(jīng)病學(xué)碩士研究生，一方面要注重其基本知識和技能的學(xué)習(xí)與掌握，另一方面要注重其實(shí)踐能力、臨床思維能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。近5年來，我們在碩士研究生培養(yǎng)中堅(jiān)持文獻(xiàn)抄讀和病例討論相結(jié)合，并進(jìn)行了行之有效的探索，使之對神經(jīng)病學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)發(fā)揮了積極的作用。

1 神經(jīng)病學(xué)碩士研究生教育現(xiàn)狀和臨床教學(xué)難點(diǎn)

神經(jīng)病學(xué)是一門建立在神經(jīng)科學(xué)理論基礎(chǔ)上，具有高度的理論性和邏輯性的臨床醫(yī)學(xué)。雖然神經(jīng)病學(xué)屬于獨(dú)立的二級學(xué)科，但與心血管、內(nèi)分泌、呼吸、血液等內(nèi)科的三級學(xué)科密切相關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、功能的多樣性使得碩士研究生需要了解、熟悉、掌握的內(nèi)容顯著增多；同時，由于近年來分子生物學(xué)、分子免疫學(xué)、分子細(xì)胞學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等的快速發(fā)展及其在臨床中的廣泛應(yīng)用，使得神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)面臨很大的挑戰(zhàn)。

神經(jīng)病學(xué)碩士研究生教育是以培養(yǎng)高級臨床神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為目標(biāo)的精英教育，是為社會輸送神經(jīng)病學(xué)中、高級醫(yī)療人才的教育。目前由于碩士研究生擴(kuò)招及就業(yè)壓力增大，應(yīng)屆本科生直接考入碩士研究生的比例逐年上升。近5年我科招收的碩士研究生中應(yīng)屆生所占比例達(dá)80%。這類學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)是年齡相對較小，思想活躍，接受新觀念、新知識能力強(qiáng)，但同時由于他們考研花費(fèi)了大量時間復(fù)習(xí)理論知識，相對缺少臨床基本技能、實(shí)踐經(jīng)歷，對本專業(yè)的知識缺乏全面了解，對本學(xué)科前沿研究知之甚少。我們發(fā)現(xiàn)，近幾年剛進(jìn)入臨床的應(yīng)屆本科生考取的神經(jīng)病學(xué)碩士研究生在病史采集歸納、病例邏輯推理、病情輕重緩急處理等方面有很多不足。雖然近年來神經(jīng)病學(xué)碩士研究生教育有了長足的發(fā)展，但目前全國還沒有統(tǒng)一的神經(jīng)病學(xué)教材。在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的理論知識教授已不能滿足神經(jīng)病學(xué)碩士研究生培養(yǎng)的需要。為此，針對神經(jīng)病學(xué)碩士研究生的特點(diǎn)，我們在常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上，將文獻(xiàn)抄讀和病例討論引入教學(xué)中，以取得較為理想的教學(xué)效果。

2 文獻(xiàn)抄讀的開展和效果

為了盡可能使碩士研究生學(xué)習(xí)了解本學(xué)科的最新進(jìn)展、及時更新知識，學(xué)以致用，我們精心組織開展了定期的文獻(xiàn)抄讀活動。

文獻(xiàn)抄讀是對他人文獻(xiàn)的抄錄和誦讀，通過講座的方式傳播其中的主要信息，并與他人交流和探討，從而使其成為一個由點(diǎn)到面的群體學(xué)習(xí)過程。通常文獻(xiàn)抄讀是指碩士研究生選擇一篇英文文獻(xiàn)，經(jīng)過預(yù)習(xí)和適當(dāng)準(zhǔn)備后，在文獻(xiàn)抄讀會上朗讀并翻譯，而聽眾在面臨全新的宣講內(nèi)容只能是簡單的傾聽。該方法雖可督促碩士研究生進(jìn)行英文文獻(xiàn)的查閱，但涉及的信息量相對較少，對提高碩士研究生整體素質(zhì)的作用不大。

自2008年起我科采用如下方法開展碩士研究生外文文獻(xiàn)抄讀活動，以對其進(jìn)行綜合培訓(xùn)：將碩士研究生按高年級到低年級依次排序，每兩周舉行一次文獻(xiàn)抄讀活動。所有碩士研究生及其導(dǎo)師組成員均參加抄讀活動，每次由一位研究生導(dǎo)師主持。報(bào)告采用多媒體形式，要求中英文并用，時間為45分鐘左右。每位講者需提前一周把自己的抄讀內(nèi)容以Email方式發(fā)給所有參會者，以利于大家提前熟悉所抄讀的內(nèi)容而便于討論[1]。要求碩士研究生查閱神經(jīng)病學(xué)及其相關(guān)的國際上著名醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志的最新研究文章，主要選取歐美最新指南以及大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)等進(jìn)行闡述并發(fā)表看法，比如New England Journal of Medicine、Nature neuroscience、Progress in neurology、journal of neuroscience、stroke等。在抄讀會上，講者和聽者均可提出相關(guān)的問題并展開討論，聽者也可根據(jù)講者的表達(dá)情況對其心理狀態(tài)、教學(xué)方法、英語水平以及相關(guān)業(yè)務(wù)知識等方面進(jìn)行評價(jià)和提出寄語，以利于講者有更大的提高。這種以碩士研究生為中心的教學(xué)模式增強(qiáng)了研究生之間及師生間的互動，使研究生在自學(xué)的同時又可互相學(xué)習(xí)。

文獻(xiàn)抄讀不但有利于提高碩士研究生的英語水平和中文素養(yǎng)，還有利于他們隨時掌握最新的診療指南和循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，有利于其科研能力和自學(xué)能力的提高，有助于提高他們的口頭表達(dá)能力與英文文獻(xiàn)檢索與論文撰寫能力，培養(yǎng)了碩士研究生的競爭意識，最終促進(jìn)其綜合能力的提高。尤其是通過文獻(xiàn)抄讀使其開闊了視野，拓展了思維，能找出前人的研究空白和薄弱之處，發(fā)現(xiàn)自己研究的突破口與創(chuàng)新所在，也就是論文的理論根據(jù)和實(shí)際價(jià)值所在。同時碩士研究生也可以從國外知名刊物發(fā)表的文章中學(xué)習(xí)他人提出問題、研究問題、解決問題的思路和實(shí)驗(yàn)方法。

3 病例討論

病例討論是案例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的具體應(yīng)用。該方法對提高神經(jīng)病學(xué)碩士研究生的分析歸納、獨(dú)立思考能力，解決問題的實(shí)踐能力有很大幫助，顯著縮短了教學(xué)與實(shí)踐之間的距離[2]。

3.1 醫(yī)療小組內(nèi)的病例討論

神經(jīng)病學(xué)碩士研究生進(jìn)入臨床后，分管一定數(shù)量的床位，并在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下承擔(dān)著類似住院醫(yī)師的醫(yī)療任務(wù)。醫(yī)療小組的病例討論，以碩士研究生為主，讓其準(zhǔn)備典型的病例，匯報(bào)病史，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果作出診斷和鑒別診斷，依據(jù)本專業(yè)相關(guān)疾病的國內(nèi)外最新指南，結(jié)合患者及本院的實(shí)際情況制訂治療方案等。碩士研究生先查找資料，商討診斷，由高年資醫(yī)師指導(dǎo)，然后進(jìn)行討論，內(nèi)容包括定位診斷、定性診斷和鑒別診斷，最后醫(yī)療組長以綜述形式講解病例并答疑。這種方式有利于培養(yǎng)碩士研究生的臨床思維能力，促使其學(xué)習(xí)、了解、掌握神經(jīng)病學(xué)常見病、多發(fā)病的診斷及治療方法。

3.2 醫(yī)療小組間的病例討論

神經(jīng)病學(xué)亞專業(yè)化是神經(jīng)病學(xué)發(fā)展的必然趨勢，醫(yī)療小組是神經(jīng)病學(xué)亞專業(yè)化的執(zhí)行者，由具有專長的高級職稱的醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療小組的診治等醫(yī)療工作。不同醫(yī)療小組的疾病種類有各自的特點(diǎn)。開展不同醫(yī)療小組間的病例討論，能夠擴(kuò)展神經(jīng)病學(xué)不同種類疾病的學(xué)習(xí)。

3.3 科室病例討論

每月一次的神經(jīng)內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員參加的病例討論，所提供的病例以疑難病例或治療上有新方法、新突破的病例為主。碩士研究生協(xié)助主治醫(yī)師完成病例討論前的準(zhǔn)備工作，包括病例的整理、文獻(xiàn)查閱和PPT的制作。鼓勵碩士研究生對全科室病例積極思考，提出問題，充分發(fā)揮年輕人少受或不受條條框框束縛的特點(diǎn)，挖掘個人潛能，提出不同見解，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

3.4 病例討論在碩士研究生教學(xué)中的作用及意義

由于討論的病例來源于臨床，不僅具有不可替代的真實(shí)性、典型性、趣味性、知識性、啟發(fā)性和獨(dú)特性，而且是將理論知識與臨床實(shí)際緊密聯(lián)系的有效方式。神經(jīng)病學(xué)碩士研究生病例討論主要有以下收獲：

通過書寫病例摘要提高歸納總結(jié)能力。病例摘要是反映患者主觀異常和醫(yī)師客觀所見的精粹，醫(yī)師要去粗取精，去偽存真，提煉對診斷和治療有幫助的客觀信息。一份病例摘要書寫水平如何，反映出書寫者對該專業(yè)領(lǐng)域和總體醫(yī)學(xué)知識的掌握程度與運(yùn)用能力。在面對面病例討論中，研究生做病例特點(diǎn)分析，經(jīng)常提出還應(yīng)提供哪些信息以幫助診斷，因此促進(jìn)了病例摘要書寫過程中思考的全面性，提高了歸納總結(jié)能力。

運(yùn)用神經(jīng)解剖和神經(jīng)病學(xué)知識訓(xùn)練定位診斷基本功。神經(jīng)系統(tǒng)疾病有別于其他系統(tǒng)疾病，疾病的性質(zhì)主要取決于解剖位置。很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的性質(zhì)與解剖部位密切相關(guān)，神經(jīng)科醫(yī)師在臨床查體后首先要進(jìn)行解剖定位，然后再考慮做何種影像學(xué)或電生理檢查。因此，定位診斷是神經(jīng)科醫(yī)師必備的基本功。在病例討論中，研究生在歸納病例特點(diǎn)后進(jìn)行定位診斷，切實(shí)將學(xué)過的解剖學(xué)知識運(yùn)用到解決臨床實(shí)際問題中。長期進(jìn)行這種訓(xùn)練，將會練就過硬的本領(lǐng)。

通過嚴(yán)密的邏輯訓(xùn)練進(jìn)行定性診斷。對于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師來講，疾病性質(zhì)的確定是進(jìn)一步制訂治療計(jì)劃的關(guān)鍵，這一點(diǎn)對每一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師時刻都是挑戰(zhàn)。通過疑難病例討論，可以訓(xùn)練碩士研究生思維的嚴(yán)密性和全面性，同時也能開闊其視野，補(bǔ)充其他系統(tǒng)的知識。在討論中，強(qiáng)調(diào)列出支持診斷和不支持點(diǎn)的依據(jù)，從而訓(xùn)練用客觀的方法分析問題能力。

針對疑點(diǎn)查閱資料，了解神經(jīng)病學(xué)新進(jìn)展。在病例討論過程中，研究生查找資料，介紹與疾病相關(guān)的知識，導(dǎo)師則介紹某一領(lǐng)域的新進(jìn)展，使研究生開闊視野，提高臨床工作能力。

利用病例討論平臺培養(yǎng)綜合素質(zhì)。病例討論不但是將理論知識與臨床實(shí)際緊密聯(lián)系的有效方式，而且有利于激發(fā)、調(diào)動研究生學(xué)習(xí)與實(shí)踐的積極性、主動性。通過具體的病例分析討論能夠強(qiáng)化、鞏固已學(xué)的理論知識，學(xué)以致用，從而培養(yǎng)研究生臨床興趣、臨床思維能力、綜合歸納能力以及解決臨床實(shí)際問題的能力。

綜上所述，通過文獻(xiàn)抄讀和病例討論對神經(jīng)病學(xué)碩士研究生進(jìn)行培養(yǎng)，取得了可喜的成果，今后我們將進(jìn)一步完善這種教學(xué)方式，培養(yǎng)出高層次的臨床醫(yī)師。

[1]李彩霞，魏景丹，焦楊.醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中定期開展讀書研討會的實(shí)踐[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（32）：105-106.

[2]景筠.臨床病例討論會在神經(jīng)病學(xué)專業(yè)繼續(xù)教育中的作用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（4）：4-6.

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1671-1246（2014）07-0026-02