鄧 京,黎 君,朱曉慧,賀春燕,胡衛(wèi)紅，唐紅衛(wèi),王偉岸,劉海峰

臨床病例討論

絨毛膜癌致消化道出血

鄧 京1,黎 君1,朱曉慧1,賀春燕1,胡衛(wèi)紅2，唐紅衛(wèi)1,王偉岸1,劉海峰1

消化道出血；貧血；膠囊內(nèi)鏡；絨癌

1 病例報(bào)告

患者，女，17歲，主因“黑便、頭暈、乏力10 d余”，于2013-12-09入院。既往體健，否認(rèn)消化道出血、胃潰瘍等病史，否認(rèn)妊娠史。查體：重度貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，全身皮膚黏膜、鞏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。入院輔助檢查,血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞7.11×109/L，中性粒細(xì)胞79.2%，紅細(xì)胞數(shù)1.78×1012/L，血紅蛋白54 g/L，血小板203×109/L。血生化結(jié)果示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶33 U/L，轉(zhuǎn)肽酶10 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶26 U/L，堿性磷酸酶40 U/L，總膽紅素12.4 μmol/ L，直接膽紅素1.9 μmol/L，鈣1.75 μmol/L,總蛋白55 g/L，白蛋白55.0 g/L,尿素6.96 mmol/L,三酰甘油2.36 μmol/L，總膽固醇2.49 μmol/L，高密度膽固醇0.45 μmol/L，低密度膽固醇0.96 μmol/L,磷酸肌酸激酶356 U/L，膽堿酯酶4081 U/L；凝血四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物結(jié)果未見(jiàn)異常。胸部X線片示：脊柱側(cè)彎畸形，心肺膈未見(jiàn)異常。心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。腹部彩超檢查無(wú)異常。胃鏡檢查結(jié)果示：胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，小彎側(cè)可見(jiàn)一長(zhǎng)約0.8 cm線性潰瘍，底部白苔，周圍黏膜充血，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡診斷胃潰瘍，慢性非萎縮性胃炎。結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。入院后考慮消化道出血，小腸出血。鑒別診斷：消化道血管畸形、消化道腫瘤、消化性潰瘍、消化性憩室、腺瘤性息肉、炎性病變。入院后予輸血、抑酸、保護(hù)胃黏膜、止血等對(duì)癥支持治療后未再出現(xiàn)黑便，建議膠囊內(nèi)鏡檢查，患者及家屬因費(fèi)用較高而拒絕。治療5 d后貧血明顯糾正，病情相對(duì)穩(wěn)定，于12月16日患者及家屬要求出院。出院11 d后再次因黑便伴頭暈、乏力，于2013-12-27入院。入院后化驗(yàn)血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞3.31×109/L，中性粒細(xì)胞78.9%，紅細(xì)胞數(shù)1.88×1012/L，血紅蛋白49 g/L，血小板222×109/L。小腸膠囊內(nèi)鏡檢查提示：回腸可見(jiàn)兩處活動(dòng)性出血，顏色為鮮紅色，由于出血較多，顏色較深，回腸具體出血部位不明，考慮小腸出血，血管畸形？建議進(jìn)一步行小腸鏡檢查?；颊呒覍倬芙^檢查，2014-01-08出院。但患者考慮后，于當(dāng)日(2014-01-08)再次入住我院，當(dāng)晚突發(fā)惡心伴嘔吐，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼之不應(yīng)，行頭顱CT提示顱內(nèi)出血，轉(zhuǎn)神經(jīng)創(chuàng)傷外科急診手術(shù)，術(shù)中腦組織壓力較高，于額中回?zé)o血管區(qū)處電凝切開(kāi)皮層，可見(jiàn)陳舊性血塊涌出，清除陳舊性血塊約50 ml，見(jiàn)腦組織明顯塌陷，搏動(dòng)良好，直入顯微鏡，可見(jiàn)血腫靠近中線側(cè)腔壁處有類似畸形血管團(tuán)組織，分離畸形團(tuán)與腦組織之間的邊界，可見(jiàn)供血?jiǎng)用}血管。組織病檢提示：絨毛膜上皮癌。婦產(chǎn)科會(huì)診追問(wèn)病史，家屬訴既往有人工流產(chǎn)史，病理結(jié)果為葡萄胎。再次行腹部彩超提示肝多發(fā)囊實(shí)性混合包塊，腫瘤轉(zhuǎn)移；右上腹不均質(zhì)包塊，腫瘤轉(zhuǎn)移，經(jīng)陰婦科彩超示:子宮、雙側(cè)卵巢未見(jiàn)明顯異常；胸部CT示:雙肺未見(jiàn)明顯異常，肝臟多發(fā)占位，脾大，腹水；HCG 111 360 U/ml。最后診斷：絨毛膜癌上皮癌、全身多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、腦出血、消化道出血、小腸出血、失血性貧血?；颊呒覍僖蝾A(yù)后差要求出院,返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討 論

2.1 討論要點(diǎn) 絨毛膜癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤, 臨床上常見(jiàn)癥狀為葡萄胎, 流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道有持續(xù)不規(guī)則出血, 量多少不定。由于滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)特點(diǎn)之一是破壞血管, 各轉(zhuǎn)移部位的共同特點(diǎn)是局部出血[1]。由于本例17歲，為未婚患者，以消化道出血為首發(fā)癥狀,而無(wú)下腹疼痛、陰道出血等表現(xiàn), 同時(shí)否認(rèn)妊娠病史，故臨床首先考慮引起消化道出血的常見(jiàn)原因, 如消化性潰瘍、消化道腫瘤、肝硬化門脈高壓等, 少見(jiàn)原因如小腸腫瘤、憩室、血管瘤、炎性反應(yīng)、腺瘤性息肉病等隱源性消化道出血,致使臨床醫(yī)師一直考慮消化系統(tǒng)血管畸形等病變而未能得出正確診斷[2-3]。當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)出血，顱內(nèi)組織活檢后才獲病理確診，再三詳細(xì)追問(wèn)病史，患者既往有流產(chǎn)史,同時(shí)化驗(yàn)HCG 升高。轉(zhuǎn)移性絨癌可同時(shí)出現(xiàn)原發(fā)灶和繼發(fā)灶癥狀, 但也可原發(fā)灶消失而轉(zhuǎn)移灶發(fā)展, 僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶癥狀, 如不注意常誤診[2-3]。本例術(shù)后婦科彩超檢查均未見(jiàn)異常, 可能原發(fā)灶已經(jīng)消失，復(fù)查腹部彩超提示多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，已為絨毛膜癌晚期。絨毛膜癌早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移, 轉(zhuǎn)移部位有肺(80%)、陰道(30%)、盆腔(20%)、肝(10%)、腦(10%), 發(fā)生消化道轉(zhuǎn)移的絨毛膜癌臨床上很少見(jiàn)[1-3],本例絨毛膜癌發(fā)生肝、小腸、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移實(shí)屬罕見(jiàn)。絨毛膜癌治療原則以化療為主, 手術(shù)和放療為輔, 此類患者一旦確診后應(yīng)盡早積極化療, 對(duì)非手術(shù)治療難以控制的大出血應(yīng)積極手術(shù)切除病灶[1-3]。

2.2 專家點(diǎn)評(píng) 武警總醫(yī)院消化內(nèi)科王偉岸(副主任醫(yī)師)：盡管內(nèi)鏡等技術(shù)改善了消化道疾病的診斷能力，但隱源性消化道出血診斷仍具有挑戰(zhàn)性。絨毛膜癌以隱源性消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)又極為罕見(jiàn)，因此，如果無(wú)明確的病史，這類患者的鑒別診斷想到絨毛膜癌幾乎是不可能的。本例就是如此，17歲女性隱源性消化道出血并突發(fā)腦出血，開(kāi)顱手術(shù)后病變組織活檢才明確絨毛膜癌腦轉(zhuǎn)移的診斷，因此，在疾病診斷的臨床思維訓(xùn)練中，無(wú)論如何強(qiáng)調(diào)病史的完整采集都不為過(guò)，尤其一些特殊病史，如本病患者隱瞞的流產(chǎn)史，對(duì)疾病的最終診斷具有重要意義。

武警總醫(yī)院消化內(nèi)科唐紅衛(wèi)(副主任醫(yī)師)：絨毛膜癌的轉(zhuǎn)移部位以肺、腹腔內(nèi)、陰道及腦為主，而胃腸道、肝、腎轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。以消化道出血為首發(fā)癥狀的絨毛膜癌在臨床上更少見(jiàn)，因其臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，而無(wú)下腹痛、陰道出血等表現(xiàn)，在排除消化性潰瘍、消化道腫瘤、肝硬化門脈高壓等常見(jiàn)原因后，多考慮少見(jiàn)原因如小腸腫瘤、憩室、血管瘤、炎性反應(yīng)、腺瘤樣息肉等隱源性消化道出血，因而容易引起誤診、漏診。該患者膠囊內(nèi)鏡檢查提示小腸出血，考慮為小腸病變所致，結(jié)合顱腦手術(shù)術(shù)中病理提示為絨毛膜癌轉(zhuǎn)移，后追問(wèn)病史，結(jié)合輔檢結(jié)果符合絨毛膜癌表現(xiàn)。究其原因，消化道出血的首診醫(yī)師多為內(nèi)科醫(yī)師，往往忽視婦科既往史的詢問(wèn)或是不夠詳細(xì)，而且本例患者及家屬刻意隱瞞人流手術(shù)病理葡萄胎史。故對(duì)隱源性消化道出血的女患者，需仔細(xì)詢問(wèn)既往史，有無(wú)月經(jīng)不規(guī)則、葡萄胎病史，可疑者予查血HCG、子宮彩超、胸片和頭顱CT等，有助于提高本病的診斷率。對(duì)有葡萄胎病史者，需加強(qiáng)健康宣教定期隨訪，以利早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科胡衛(wèi)紅(副主任醫(yī)師)：絨毛膜癌惡性程度極高，一旦發(fā)病，病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，全身狀況惡化，術(shù)前診斷更加困難，大多數(shù)病例初次診斷不是絨毛膜癌，而在術(shù)后病理證實(shí)為絨毛膜癌。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺轉(zhuǎn)移(80%)，其次是陰道(30%)、盆腔、肝、腦轉(zhuǎn)移等。由于滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)特點(diǎn)是破壞血管，所以各種轉(zhuǎn)移部位癥狀的共同特點(diǎn)是局部出血。臨床表現(xiàn)可同時(shí)有原發(fā)灶和繼發(fā)灶癥狀，但也有少數(shù)患者原發(fā)灶消失，而轉(zhuǎn)移灶發(fā)展僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。因此，許多絨毛膜癌患者首次就診時(shí)所主訴的常是一些轉(zhuǎn)移灶的癥狀，甚至到其他科室如內(nèi)科、外科就診。對(duì)于葡萄胎術(shù)后患者，一定要定期隨訪，以便盡早發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時(shí)處理，做到早診斷、早治療，并加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高其生活質(zhì)量。此類患者需詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體。

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(2014-06-26收稿 2014-08-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

鄧 京，本科學(xué)歷，醫(yī)師，E-mail: dengjing201@126.com

100039北京，武警總醫(yī)院消化科

黎 君，E-mail：lijun13466611712@126.com

R574；R711.75