秦智軍綜述 李 鋒審校

(1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530001；2欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535001)

·綜 述·

針式內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展▲

秦智軍1綜述 李 鋒2審校

(1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530001；2欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535001)

隨著科技的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于疾病診療，在臨床甲狀腺疾病治療中內(nèi)鏡技術(shù)也發(fā)揮著越來越重要的作用，出現(xiàn)了腔鏡下甲狀腺切除術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的逐步成熟，在科學(xué)技術(shù)支撐下出現(xiàn)了針式內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)。本文將就該術(shù)式的徑路、操作方法等方面的發(fā)展現(xiàn)狀作一綜述。

針式內(nèi)鏡；手術(shù)路徑；甲狀腺切除術(shù)

隨著科技的進(jìn)步，外科治療全方位迎來了微創(chuàng)時代，腔鏡的應(yīng)用不再僅僅局限于自然腔隙間的胸、腹腔手術(shù)，隨著新型腔鏡的發(fā)明及手術(shù)操作技術(shù)水平的提高，我們可以人為地在組織間制造可供手術(shù)操作的腔隙，甲狀腺疾病手術(shù)治療就是如此。作為一種常見的臨床疾病，甲狀腺的發(fā)病率呈逐年升高態(tài)勢，其發(fā)病人群以年輕女性為主，傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)手術(shù)部位在頸部，術(shù)后往往會在頸部留有瘢痕，影響美觀，為探索新的術(shù)式以避免瘢痕殘留，于1997年由Huscher等[1]首次在腔鏡下成功完成了腺葉切除，王存川[2]于2001年在國內(nèi)首先開展了腔鏡甲狀腺手術(shù)，代表著內(nèi)鏡時代的到來，隨后越來越多的一線臨床外科醫(yī)生將內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)作為治療甲狀腺疾病的主要手段，在普通內(nèi)鏡的不斷成熟發(fā)展情況下，針式內(nèi)鏡作為一種更為先進(jìn)、新穎的技術(shù)出現(xiàn)并應(yīng)用于甲狀腺臨床治療中，李鋒等[3]于2005年首次在國內(nèi)行針式內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)，臨床療效顯著，本文就針式內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)各方面的發(fā)展綜述如下。

1 手術(shù)路徑

針式內(nèi)鏡甲狀腺切除手術(shù)路徑的選擇同普通腔鏡一樣多種多樣，同樣包括有胸骨上切跡、腋窩、胸前壁、胸乳途徑，近年來又出現(xiàn)了經(jīng)口和耳后途徑。

1.1 胸骨上切跡 胸骨上切跡入路首先是由Bellantone等[4]首先應(yīng)用此技術(shù)，術(shù)中不用人為開通氣道及加壓，切口大小約2～3 cm，位置據(jù)胸骨切跡2 cm位置，用手術(shù)器械將頸闊肌下間隙鈍性分離至達(dá)甲狀腺腫瘤位置，用甲狀腺拉鉤提起皮瓣以暴露術(shù)野，將手術(shù)器械及腔鏡經(jīng)小切口伸入，從而切除甲狀腺腫瘤。優(yōu)點(diǎn)就是不用注入氣體維持壓力，避免了高碳酸血癥的發(fā)生，且手術(shù)路徑短，操作相對簡單方便，沒有豐富腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生也可很快掌握，上手難度不高，如甲狀腺腫瘤切除困難還可以向上延長切口轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；不足就是因切口太小，術(shù)野顯露差，術(shù)者與助手配合較困難，頸部術(shù)后還是會留有瘢痕。

1.2 胸前壁(乳房)路徑 胸壁路徑是目前常用的路徑，主要有兩種入路：一種為石井等[5]首先應(yīng)用于臨床并報道的胸前壁路徑。在胸前部正中線偏腫瘤側(cè)及兩側(cè)乳腺內(nèi)緣分別行12 mm、5 mm及15 mm皮膚切口，以5 mm內(nèi)鏡輔助穿刺芯順皮下淺筋膜剝離至頸闊肌下間隙，將支架管置入，三孔分別用來留置把持器、內(nèi)鏡和超聲刀。沖入二氧化碳?xì)怏w并保持5～6 mmHg壓力，從而建立可供操作的手術(shù)空間。將頸前肌群充分剝離，暴露病變甲狀腺部位，沿氣管食管溝仔細(xì)解剖喉返神經(jīng)及甲狀腺動靜脈，用超聲刀沿甲狀腺腺體充分離斷甲狀腺血管，離斷上級懸韌帶，懸提腺體沿腺體切除病變部位。另一路徑是在上述基礎(chǔ)上結(jié)合鎖骨下入路法[6]演化而來，切口定位為：兩側(cè)乳腺上方1 cm左右位置分別切開15 mm、12 mm切口，分別留置軟性內(nèi)鏡及操作器械；最后一個長約5 mm切口選取患側(cè)鎖骨適當(dāng)位置偏下3 cm處，同樣作為操作孔，另外，也可選第三切口于乳頭連線的胸骨處。上述兩種徑路均不會在術(shù)后留瘢痕于頸部，手術(shù)切口較隱蔽，保證了術(shù)后的美觀，有明顯的美容效果，但因手術(shù)是在鏡下且操作空間局限，術(shù)前準(zhǔn)備較復(fù)雜，手術(shù)時間長，切口距手術(shù)部位遠(yuǎn)，剝離范圍較開放手術(shù)大，對于甲狀腺下級腫物切除較方便，但對于上級病變部位有一定的手術(shù)難度，對腔鏡操作水平要求較高，術(shù)者如腔鏡技術(shù)有限會難以完成。

1.3 腋窩徑路 Ikeda等[7]于2000年開創(chuàng)新的手術(shù)入路，即腋窩徑路，切口選擇位置為腋下，術(shù)中將腫瘤側(cè)上肢懸吊，于腋窩切開15 mm長的切口，將胸大肌淺筋膜層鈍性分離，直至頸闊肌腔隙，將12 mm trocar從此切口置入，注入氣體、加壓，暴露手術(shù)視野，使手術(shù)操作空間充分建立，在操作孔下方分別切開5 mm作為操作孔，在腔鏡直視引導(dǎo)下，置入另2個直徑5 mm trocar，此術(shù)式最主要優(yōu)點(diǎn)同樣為優(yōu)異的美容效果，手術(shù)瘢痕位置更為隱蔽，美容效果在切除較大腫瘤時更為明顯，缺點(diǎn)就是路徑更遠(yuǎn)，操作同樣復(fù)雜，手術(shù)適應(yīng)證更加嚴(yán)格，因?yàn)槠渲荒芮谐粋?cè)甲狀腺腫瘤，且因解剖原因，較難清晰顯露甲狀腺，同樣也需要CO2加壓維持。

2 手術(shù)操作空間的維持及止血技術(shù)

甲狀腺解剖位置特殊，附近有甲狀旁腺、喉返及喉上神經(jīng)等重要的組織、神經(jīng)，同時甲狀腺血供豐富，緊鄰頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈。因而一個合適的操作空間在甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)中對于保護(hù)神經(jīng)和血管至關(guān)重要。

2.1 灌注氣體法 此法同腹腔鏡下手術(shù)，是灌注CO2氣體于人工分離組織間隙內(nèi)，并保持氣壓維持術(shù)野清晰直到術(shù)畢，特點(diǎn)就是具有開闊的操作空間，視野清晰，可在鏡下靈活操作，對各種徑路均適用，尤其是腋下徑路和胸壁前徑路。不足之處可能有術(shù)后高碳酸血癥、重度皮下氣腫、室上性心動過速、頸內(nèi)靜脈破裂導(dǎo)致的氣栓、灌注壓高以致頸內(nèi)靜脈向腦部回流致腦水腫等并發(fā)癥，但研究顯示[8]，10 mmHg以下的通氣壓力，對動物無負(fù)面影響，甲狀腺內(nèi)鏡下手術(shù)通氣壓力多維持在4～6 mmHg，對人體無任何副作用。

2.2 頸前懸吊法 Shimizu等[9]研究開發(fā)了根據(jù)腹腔鏡懸吊設(shè)備行鋼絲懸吊法進(jìn)行頸部二維影像外科手術(shù)，操作空間呈帳篷式。鈴木真一等[09]對比上述兩種空間維持方法后認(rèn)為，懸吊法與二氧化碳充氣灌注法比較，能夠保持、調(diào)節(jié)操作空間，避免了皮下氣腫，皮膚術(shù)后疼痛感小，同時器械可重復(fù)利用，明顯降低了手術(shù)費(fèi)用。不足之處是鋼絲穿皮膚而在頸部多兩個點(diǎn)狀瘢痕，手術(shù)視野暴露有限、不能保證術(shù)中操作靈活進(jìn)行。

2.3 傳統(tǒng)拉鉤法 操作視野靠助手持甲狀腺拉鉤維持，在術(shù)中可根據(jù)術(shù)中操作需要不斷調(diào)整拉鉤位置是其最突出優(yōu)點(diǎn)，但其往往不能充分暴露操作空間，且拉鉤可能會妨礙操作及視線[10]。

內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)術(shù)中注意充分止血，避免出血，以保證手術(shù)視野清晰。過去甲狀腺在鏡下止血主要是靠鈦夾、電凝和線束結(jié)扎來完成，隨著技術(shù)進(jìn)步，超聲刀止血效果顯著，得到了越來越廣泛的應(yīng)用。

3 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

針式內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)與普通腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證相同，甚至因針式內(nèi)鏡更細(xì)微的操作可達(dá)到普通腔鏡無法完成的工作。為了手術(shù)的順利開展，嚴(yán)格的病人選擇是首要的。腔鏡下甲狀腺手術(shù)開展的早期主要是切除單側(cè)甲狀腺良性腫瘤，且對腫瘤大小做了限定，直徑最大不得超過3.5 cm，術(shù)側(cè)腺葉體積不得大于30 mL[11]。隨著手術(shù)操作水平的進(jìn)步、腔鏡器械的更新?lián)Q代和積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)逐步突破上述限制，適應(yīng)范圍更大。有報道表明，腫塊的最大直徑只要不超過手術(shù)切口寬度，手術(shù)仍可進(jìn)行[12]。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，腫瘤瘤體特別巨大或高度惡性變外，甲狀腺腫瘤疾病均可通過腔鏡下完成，適應(yīng)證具體表現(xiàn)為：①任何一側(cè)或雙側(cè)的良性腺瘤(包括囊腫、結(jié)節(jié)等)；②甲狀腺原發(fā)性功能亢進(jìn)，而腺體未見明顯增大或腫大不明顯；③甲狀腺微小乳頭狀癌， 未侵犯腺體表面，雙側(cè)頸部及頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未見腫大。而對于手術(shù)禁忌證，目前一般無統(tǒng)一觀點(diǎn)，以下情況一般視為其禁忌證[13]：①術(shù)前確診為高度惡性腫瘤；②喬本氏??；③瘤體較大的地方性甲狀腺腫(大脖子病)；④二次手術(shù)或行放療治療后；⑤心肺腹等主要臟器功能嚴(yán)重不全，體質(zhì)較差，對全身麻醉耐受差；⑥術(shù)前口服阿司匹林等藥物史或凝血功能嚴(yán)重障礙者且不能恢復(fù)；⑦復(fù)發(fā)性甲狀腺腫。頸部肥胖者會增大手術(shù)操作難度，但經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師仍可進(jìn)行手術(shù)，并不作為手術(shù)禁忌。不伴或伴淋巴轉(zhuǎn)移的局部浸潤型癌者必須行傳統(tǒng)開放手術(shù)[14]。

4 常見并發(fā)癥及防治措施

針式內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)術(shù)中術(shù)后常見并發(fā)癥及防治措施有：①因術(shù)中鏡下止血操作主要依靠電凝鉤或超聲刀止血，而較少用絲線或者其他器具止血，術(shù)中或術(shù)后血管斷端有出血的可能，如出血較多難以止血，需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中留置引流管，避免出血壓迫氣管，注意觀察引流量及顏色；②術(shù)中解剖喉返神經(jīng)時損傷到喉返神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳等，術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)輕柔，充分顯露喉返神經(jīng)并給予保護(hù)[15]；在內(nèi)鏡下喉返神經(jīng)的顯露也是切實(shí)可行的[16]；③建立人工腔隙時錯誤的分離層面常會導(dǎo)致皮膚紅腫、淤血發(fā)生，現(xiàn)今多采用胸壁入路來避免此副作用的發(fā)生；④人工氣腔壓力大于10 mmHg時，血液回流將受到影響[17～19]，針式內(nèi)鏡下氣腔壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于此數(shù)值，不會導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生；⑤操作失誤導(dǎo)致氣管破裂、穿刺過程中穿破皮膚等也有發(fā)生[20，21]。

5 針式內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的意義

醫(yī)學(xué)發(fā)展正在由生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展向生物、心理、社會綜合模式，“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”得到了廣泛的認(rèn)同。現(xiàn)在的治病不再僅僅是救人，還要幫助病人在以后的生活中從生理到心理上不受影響，在社會中不被區(qū)別對待。腹腔鏡技術(shù)隨著社會科學(xué)進(jìn)步的發(fā)展誕生并廣泛應(yīng)用于臨床，在更加方便的手術(shù)及檢查的基礎(chǔ)上也潛移默化地改變著人們的審美觀及社會存在感。在過去手術(shù)后患者各項(xiàng)生命指標(biāo)均正常就可痊愈出院，較少考慮患者的院外感受，術(shù)中不過多考慮手術(shù)瘢痕的大小及位置的高低。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)尤為明顯，術(shù)后往往在頸部留有明顯的手術(shù)瘢痕，影響美觀，特別是年輕女性患者，隨著腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的不斷發(fā)展與推廣，頸部已不再留有手術(shù)瘢痕，只是在胸部及乳暈上或者腋窩部留有瘢痕，大大提高了術(shù)后患者尤其是年輕女性患者的心理滿意度、社會滿意度，現(xiàn)在針式內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的出現(xiàn)及發(fā)展，使得胸部手術(shù)瘢痕更小，甚至可忽略不計，而且術(shù)后吞咽困難、頸部緊縮感、術(shù)后粘連等均較開放手術(shù)及普通腔鏡手術(shù)發(fā)生率低。而且隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步及腔鏡操作技術(shù)的成熟，手術(shù)時間也將會越來越短，Park報道[6]顯示100例手術(shù)患者手術(shù)時間統(tǒng)計中，2000年前為(136±10)min，2000年當(dāng)年縮短為(69±5)min[20]。隨著對針式內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)不斷深入研究[16，17]及對此技術(shù)大力推廣應(yīng)用，龐輝等[21]、羅開開等[22]、覃軍等[23]也相繼報道了針式內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)研究進(jìn)展， 在臨床取得了良好療效并引起良好社會效應(yīng)。

6 展 望

隨著科技的進(jìn)步，甲狀腺腫瘤的治療方法日趨多樣化，射頻消融術(shù)在甲狀腺腫瘤治療中越來越多的得到應(yīng)用[24，25]，無水乙醇成功應(yīng)用于甲狀腺腫瘤治療[26，27]，甲狀腺血管栓塞療法也成功用于甲狀腺疾病治療[28]。但手術(shù)仍為現(xiàn)今治療甲狀腺腫瘤的主要方法，針式內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)使甲狀腺手術(shù)治療在微創(chuàng)領(lǐng)域取得更加寬廣的進(jìn)步。雖然目前對于甲狀腺鏡下治療是否真正達(dá)到微創(chuàng)尚有爭議，但隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及腔鏡操作水平的提高，針式內(nèi)鏡將成為腔鏡甲狀腺切除的主流術(shù)式[29]。

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Progressontheclinicalapplicationofpintypeendoscopicthyroidectomy

QINZhijun1,LIFeng2

(1GuangxiTraditionalChineseMedicineUniversity,Nanning530001; 2TheFirstPeople′sHospitalofQinzhouCity,Qinzhou535001,Guangxi,P.R.China)

With the development of scientific technology, endoscopic techniques has been applied more and more in medical care, including clinical thyroid disease treatment. With the maturity of endoscopic technique, pin type endoscopic thyroidectomy emerged. In this thesis, we will discuss the pathways and operational approaches of pin type endoscopic thyroidectomy.

Pin type endoscopic thyroidectomy; Operation pathway; Thyroidectomy

廣西欽州市科技局科研項(xiàng)目(課題號：20118142)

秦智軍(1984～)，男，碩士，研究方向：針式內(nèi)鏡甲狀腺外科學(xué)。

R 653

A

1673-6575(2014)04-0459-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.22

2014-04-11

2014-06-08)