沈艷華，曹正江

臨時性股靜脈留置導(dǎo)管透析并發(fā)癥的預(yù)防及護理

沈艷華，曹正江

股靜脈留置導(dǎo)管透析；預(yù)防；護理

血管通路是血液透析關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是血液透析患者的生命線[1]。雖然動靜脈內(nèi)瘺是眾多指南推薦的首選通路，但由于各種原因?qū)е屡R時性中心靜脈導(dǎo)管在臨床仍具有較高的使用率[2]。其中，股靜脈管腔較粗大，相對表淺，且周圍無重要組織結(jié)構(gòu)，不易發(fā)生危及生命的嚴重并發(fā)癥，再加上手術(shù)操作簡單，易于固定，成功率高，所以股靜脈留置導(dǎo)管透析臨床上使用較多，但與頸內(nèi)靜脈插管比較容易發(fā)生感染、血栓、血流量差、留置時間短等問題，且給患者帶來諸多不便[3]。因此，股靜脈插管只適用于臥床患者的短期透析或頸部無法建立臨時性血管通路的患者?，F(xiàn)將本科2011-06至2013-05臨時性股靜脈插管透析65例的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 65例中，男38例，女27例，年齡21～75歲，平均52歲。其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎28例、糖尿病32例、多囊腎2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎衰竭1例、急性腎衰竭2例。

1.2 方法 使用COVIDIEN MAHURKAR臨時雙腔導(dǎo)管，管長16 cm，動脈腔容量為1.1 ml，靜脈腔容量為1.2 ml。采用seldinger技術(shù)行股靜脈插管。

1.3 結(jié)果 65例股靜脈插管均穿刺成功，無局部血腫及周圍組織損傷。血流量>250 ml/min。導(dǎo)管留置時間最長120 d，最短3 d。65例拔管后傷口均愈合良好，并發(fā)癥14例，占21.5%(表1)。

2 并發(fā)癥的預(yù)防及護理

2.1 穿刺部位出血 穿刺部位出血是常見的并發(fā)癥之一，多由于過度擴張皮膚或反復(fù)穿刺造成，此外，自身凝血功能障礙或?qū)χ霉芴庍^度牽拉也可能導(dǎo)致出血。局部壓迫止血是有效而簡便的方法，一般指壓30 min，并囑患者不能劇烈運動。透析過程中出血，可適當(dāng)減少肝素用量或行無肝素透析，本科在透析中采用低分子肝素鈣進行抗凝，首次透析結(jié)束后用枸櫞酸鈉封管，有效降低了出血風(fēng)險。

2.2 感染 感染是留置導(dǎo)管的主要并發(fā)癥。引起導(dǎo)管感染的因素很多，如導(dǎo)管留置時間、操作頻率、血栓形成、插管部位，以及患者自身因素[4]。減少插管處皮膚感染及保持導(dǎo)管無菌，是保證雙腔導(dǎo)管長期留置的首要條件，而減少股靜脈留置導(dǎo)管感染的護理重在預(yù)防。(1)每次透析時護士應(yīng)嚴格無菌操作，戴口罩、手套、置管處鋪無菌巾。取下肝素帽，用碘伏消毒導(dǎo)管接口，再用注射器分別從動靜脈腔中各抽吸2 ml血棄之，后連接管路開始透析。(2)透析結(jié)束后，用肝素鹽水封管并消毒后蓋上肝素帽，再用無菌紗布包裹導(dǎo)管并固定。另外，還應(yīng)認真包扎穿刺部位，先用碘伏消毒穿刺處皮膚，直徑大于8 cm，并清除局部血垢，再涂抹百多邦軟膏消炎抗感染，后以無菌紗布覆蓋并妥善固定。同時，注意觀察局部皮膚有無紅腫，按壓時是否疼痛，有無膿性分泌物滲出等感染跡象。(3)透析過程中注意觀察導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床表現(xiàn)，一般會在透析1 h左右，會出現(xiàn)畏寒、全身顫抖，排除其他感染灶后應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)感染導(dǎo)致的菌血癥。本科對導(dǎo)管內(nèi)感染者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，采用頭孢噻肟鈉稀釋后混合肝素封管，效果較好，一般封管2次后感染癥狀消失。但本組有1例持續(xù)出現(xiàn)感染癥狀，抗生素封管效果不佳，即予以拔管，并將導(dǎo)管前端剪下做細菌培養(yǎng)，根據(jù)情況使用口服抗生素。

2.3 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 肝素封管是防止導(dǎo)管血栓形成的重要環(huán)節(jié)[5]。透析結(jié)束后分別在動靜脈腔內(nèi)以脈沖式推注生理鹽水15～20 ml沖洗管腔，再根據(jù)管腔的容量采用正壓封管技術(shù)注入肝素鹽水，消毒導(dǎo)管口后蓋上肝素帽。透析前應(yīng)注意判斷導(dǎo)管是否通暢，如果不通暢可先調(diào)整導(dǎo)管位置并用20 ml注射器高壓抽吸，若仍不通暢可用尿激酶稀釋封管。對6例血栓形成者采用10萬單位尿激酶加生理鹽水稀釋后按照所標(biāo)注容量分別注入動靜脈管腔，保留20～30 min后分別推注生理鹽水0.3 ml，再保留20～30 min后重復(fù)上述操作，并繼續(xù)保留20 min，后血栓溶解導(dǎo)管通暢，抽出管腔中尿激酶及殘血后連接管路，透析時血流量均>250 ml/min。透析中應(yīng)密切注意血流量及靜脈壓的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。

2.4 導(dǎo)管血流不暢 置管術(shù)后即血流不暢，通常是導(dǎo)管尖端位置或血管壁與導(dǎo)管側(cè)孔相貼造成“貼壁”，后期多是由于血栓形成、導(dǎo)管口纖維蛋白鞘形成、血管附壁血栓形成導(dǎo)致血管腔狹窄引起的[6]。本科對2例導(dǎo)管尖端貼壁者，首先采取調(diào)整導(dǎo)管位置的方法直至流出通暢；但隨著使用時間的延長和患者的活動，導(dǎo)管位置也會發(fā)生不同程度改變，透析過程中會突然出現(xiàn)血流不暢或完全出血停止，有時觸及導(dǎo)管會有明顯震顫感，這時應(yīng)立即對置管創(chuàng)口處的導(dǎo)管外延部和局部皮膚進行消毒，必要時停止血泵，小角度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管留置深度。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管時應(yīng)動作輕柔，切不可硬性旋轉(zhuǎn)以防導(dǎo)管出現(xiàn)不可逆的打折。另有1例通過調(diào)整導(dǎo)管位置仍達不到滿意血流量，血管造影證實狹窄，即更換更長的導(dǎo)管，使之越過狹窄部位，而后血流量>250 ml/min。當(dāng)導(dǎo)管動脈端出現(xiàn)功能障礙而靜脈端血流量充足時，可將兩端對換使用，靜脈導(dǎo)管作為引血，動脈導(dǎo)管作為回路。但這種方法可能使導(dǎo)管內(nèi)血栓在泵壓力下進入體內(nèi)循環(huán)，同時也和動脈開口于側(cè)壁型導(dǎo)管的使用原理相矛盾，其再循環(huán)率及透析充分性受到影響。如導(dǎo)管一側(cè)堵塞而另一側(cè)通暢，可將通暢一側(cè)作為引血，另行建立周圍靜脈作為回路。

3 討 論

臨時性股靜脈留置導(dǎo)管，是一種簡便快速建立臨時血管通路的技術(shù)，減輕了因反復(fù)穿刺而給患者帶來的巨大痛苦，同時保護了血管，為造瘺提供了好的血管條件，也為內(nèi)瘺成熟贏得了時間，并明顯減少了患者的恐懼心理，增加了透析的依從性，保證其順利度過透析誘導(dǎo)期。股靜脈留置導(dǎo)管的維護主要依靠精心的護理及并發(fā)癥的預(yù)防，需要切實做好護理工作，嚴格無菌操作，預(yù)防感染，準確無誤封管，保持導(dǎo)管通暢，對延長導(dǎo)管留置時間、提高透析質(zhì)量尤為重要。通過對本組65例臨時性股靜脈留置導(dǎo)管患者嚴格的精細化護理操作，不僅極大地避免了感染、堵管等并發(fā)癥的發(fā)生，有效延長了留置導(dǎo)管的使用壽命，而且本著“精心是態(tài)度、精細是過程”的科學(xué)規(guī)范的護理操作理念，使護理更加貼近患者，從而進一步提高了透析質(zhì)量。

[1] 文艷秋.實用血液凈化護理培訓(xùn)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:54-60.

[2] 楊曉梅,王 革.血液透析中心培訓(xùn)手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：65-96.

[3] 王玉柱,于仲元, 朱 軍,等.股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用[J]. 中國血液凈化，2002，1(2):39-41.

[4] 王笑云.慢性血管通路選擇和并發(fā)癥防治[J].中國血液凈化，2006,5(4):216-219.

[5] 王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:10-13.

[6] 王世相, 管德林.血液透析患者血管通路的合理建立和使用 [J]. 中國血液凈化，2003，2(8):414-416.

(2014-07-05收稿 2014-08-12修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

沈艷華，本科學(xué)歷，護師，E-mail:449683687@qq.com

610041，武警四川總隊成都醫(yī)院血透室

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