陳 建，鄭 建

臨床病例討論

甲狀腺神經(jīng)內分泌腫瘤術后并發(fā)類癌危象

陳 建，鄭 建

甲狀腺；神經(jīng)內分泌腫瘤；類癌危象

1 病例報告

患者，男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)左頸部包塊1 d”于2014-05-17入院?；颊呒韧鶡o明顯食欲增加、多食消瘦史，無明顯怕熱、多汗及焦躁易怒史；無明顯反復腹瀉、皮膚潮紅史。有“慢性乙型肝炎”、“哮喘”史30余年，有酒精過敏史。入院查體：體溫36.8 ℃，心率66次/min，呼吸19次/min，血壓132/68 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。無突眼癥，氣管居中，左頸部可觸及一包塊，直徑約3.5 cm，質地較硬，表明光滑，境界清，壓痛不明顯，可隨吞咽上下活動，未聞及血管雜音，右側甲狀腺無明顯異常，頸部及鎖骨上淺表淋巴結無明顯腫大?；颊呷朐汉髾z查血CEA、AFP、CA125、CA199等腫瘤標志物均正常，甲狀腺功能T3、T4、FT3、FT4均正常。B超提示：甲狀腺形態(tài)正常，左葉內見一個約4.4 cm×2.6 cm×3.1 cm囊性為主的結構，境界清，血供不豐富。術前各項常規(guī)檢查無明顯異常。入院診斷左側甲狀腺囊腺瘤，無手術禁忌證，適合手術治療。

患者入院后完善術前準備，于2014-05-19在頸叢麻醉下行“左側甲狀腺次全切除術”。麻醉、手術過程順利，無副損傷。術中患者出汗較多，有陣發(fā)性呼吸急促，血壓、心率及指脈氧等生命體征平穩(wěn)，手術過程40 min?；颊咝g后返回病房，約20 min后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達41.0 ℃，并出現(xiàn)血壓持續(xù)下降，低至72/40 mmHg，心率升高至120～140次/min，心律不齊，呼吸急促，約30次/min。查體提示：神志模糊，煩躁不安，頭面部、頸部及前胸部皮膚潮紅，兩肺有哮鳴音，指脈氧降低至85%～90%。根據(jù)患者病情變化，首先考慮過敏性休克可能，予以快速補液擴容，大流量面罩吸氧，給予解痙、平喘藥物，地塞米松、腎上腺素靜脈注射，血壓下降仍難以改善，給予多巴胺[15 μg/(kg·min)]靜脈持續(xù)泵入，血壓維持在100/70 mmHg左右，術后24 h內解稀水便8次。急查甲狀腺功能，無明顯異常。術后30 h左右，患者病情加重，體溫持續(xù)39.0 ℃以上，指脈氧降至85%以下。動脈血氣分析提示PO240 mmHg，考慮急性呼吸功能不全，立即予以氣管插管+呼吸機輔助呼吸，轉入ICU病房，后行氣管切開，SIMV模式機械通氣，控制補液量，預防肺水腫，維持酸堿及水電解質平衡，血壓、心率漸趨于平穩(wěn)，降低多巴胺用量，調整呼吸機參數(shù)，輔助呼吸40 h后順利脫機。經(jīng)后續(xù)治療，患者完全清醒后恢復正常飲食，治愈出院。術后病理：甲狀腺神經(jīng)內分泌腫瘤，考慮類癌。免疫組化染色：CgA(-)、Syn(+)、NSE(+)、CD56(+)、Tg(-)、S100(-)、CKpan(+)、Ki67(<1%+)。

2 討 論

2.1 甲狀腺神經(jīng)內分泌腫瘤的診斷 神經(jīng)內分泌腫瘤(neuroendocrine carcinoma, NEC)是一種相對少見，卻分布極廣的腫瘤，累及胃、腸、胰腺、肺多見[1]。甲狀腺神經(jīng)內分泌腫瘤(NECT)為一種罕見的NEC，因產(chǎn)生相關激素的量較少，尚不能激發(fā)機體對激素的反應而產(chǎn)生典型的臨床癥狀，故早期不易發(fā)現(xiàn)，主要以頸部包塊或者腫瘤侵犯臨近組織引起相應癥狀而就診[2]。該類腫瘤的診斷主要依靠術后病理及免疫組化[3]。其免疫表型標記有嗜鉻粒蛋白A(CgA)、突觸素(Syn)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)和神經(jīng)黏附因子CD56等。本例HE染色結合免疫組化結果，診斷為NECT，考慮類癌。

2.2 類癌綜合征及類癌危象的定義 類癌綜合征是由惡性類癌細胞分泌、釋放的一些生物活性物質所引起的一組具有多種復雜癥狀、體征的癥候群。類癌細胞分泌的生物活性物質包括5-羥色胺(5-HT)、緩激肽、兒茶酚胺、前列腺素、血管活性腸肽、組織胺等激素。除5-HT外，其他類癌細胞分泌的生物活性物質在類癌綜合征病理生理機制中作用尚不明了[4]。類癌危象是類癌綜合征的嚴重并發(fā)癥，患者在短時間內出現(xiàn)血壓異常升高或降低、持續(xù)性皮膚潮紅、哮喘發(fā)作、腹瀉、意識模糊及昏迷等臨床表現(xiàn)，若不及時處理常危及生命。

2.3 專家點評

2.3.1 徐德銀(普外科主任醫(yī)師) 患者為老年、男性，因“發(fā)現(xiàn)左頸部包塊1 d”入院行“左側甲狀腺次全切除術”，術后即出現(xiàn)發(fā)熱，血壓持續(xù)下降，心率升高，呼吸急促，并伴有腹瀉?？紤]患者為甲狀腺手術后并發(fā)癥，故首先應該判斷是否發(fā)生甲亢危象。甲亢危象通常見于嚴重的甲狀腺功能亢進者合并其他疾病時，如感染、敗血癥、精神應激及重大手術等，在應激狀態(tài)下，大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)血液中，患者血中的甲狀腺激素驟然升高，血兒茶酚胺活性明顯增強，循環(huán)中甲狀腺素與兒茶酚胺協(xié)同作用，使機體代謝顯著增加，是引起甲亢危象的重要機制[5，6]。該患者術前無甲亢的臨床表現(xiàn)，術前及術后檢驗均沒有甲狀腺激素水平的升高；其次甲亢危象患者臨床表現(xiàn)大汗、皮膚蒼白，心率一般在160次/min以上，可因心力衰竭而出現(xiàn)血壓下降。該患者發(fā)病時主要表現(xiàn)皮膚潮紅、持續(xù)血壓降低及反應性心率升高，心率增高至120～140次/min；結合患者有哮喘及酒精過敏史，可以排除甲亢危象，根據(jù)患者后期臨床表現(xiàn)特點及術后病理，這一判斷是正確的。

2.3.2 陸忠輝(麻醉科副主任，副主任醫(yī)師) 患者術中生命體征基本平穩(wěn)，術后出現(xiàn)頑固性低血壓、呼吸困難、皮膚潮紅及腹瀉等表現(xiàn)，使用麻黃堿治療血壓回升不明顯，考慮臨床癥狀系麻醉本身所致可能性較小，結合患者有哮喘及酒精過敏史，首先考慮藥物過敏。在麻醉、手術過程中，由于各種藥物的應用所引發(fā)的交叉反應，患者發(fā)生變態(tài)反應并不罕見，發(fā)生率約1/6000，多為Ⅰ型變態(tài)反應[7]。對于過敏性休克的治療，快速擴容、腎上腺素和皮質類固醇激素是優(yōu)先的選擇，該患者通過擴容、使用腎上腺素類藥物，低血壓難以改善，病程較長，漸發(fā)展為呼吸衰竭，使用機械通氣及綜合救治后，病情逐漸恢復平穩(wěn)，結合術后病理及免疫組化結果，該病例更符合類癌危象的臨床轉歸。

2.3.3 鄭建(大外科主任，主任醫(yī)師) 手術或麻醉刺激類癌組織產(chǎn)生5-HT過多，超過肝、肺滅活能力，導致血液中5-HT濃度急劇升高，并作用于血管和腸道平滑肌等，引起類癌綜合征，甚至類癌危象[4]。手術中的牽拉、壓迫等對腫瘤的刺激，都可能導致瘤體短時間內產(chǎn)生5-HT過多，誘發(fā)類癌危象，故術中操作應輕柔，減少對瘤體的刺激，同時術中可先阻斷靜脈血管，減少5-HT大量進入血液。椎管內阻滯在類癌患者屬禁忌，因為類癌組織釋放的激素直接作用于受體，且廣泛平面的阻滯本身又易導致低血壓，可引發(fā)類癌危象。該患者術中出現(xiàn)出汗較多，有陣發(fā)性呼吸急促，可能為瘤體釋放5-HT進入血液所致，但因患者采用頸叢麻醉，誤以為手術分離、牽拉甲狀腺時的疼痛導致，未及時采取有效治療，導致病程延長。故該類患者應采用氣管插管的全身麻醉，對血壓、心率的影響小，安全性高，利于術中對生命體征的監(jiān)護。SMS201-995(生長抑素類似物)能降低血5-HT水平，緩解臨床癥狀，是治療類癌危象非常有效的藥物。該患者術前未采集到類癌綜合征表現(xiàn)的病史，術后短時間內出現(xiàn)了典型的類癌危象的表現(xiàn)，但由于對此病缺乏足夠認識和病理診斷較為困難，未能及時做出正確的判斷和采取針對病因的治療，未能及時使用有效藥物治療，導致患者病程延長，也是本例治療的主要教訓之一。

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[3] 盛偉琪.胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤病理診斷的規(guī)范和進展[J].中國癌癥雜志，2013, 23(6): 401-403.

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[5] Kawaguchi M, Iwata S, Kamiya Y,etal. Thyroid storm associated with probable subclinical hypoadrenocortieism in an elderly woman[J]. Inter Med, 1992, 31: 1236-1238.

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[7] 李國良，范益明，王 靜，等. 麻醉誘導期嚴重過敏性休克搶救成功一例[J]. 臨床麻醉學雜志，2012，28(4)：388.

(2014-08-06收稿 2014-09-20修回)

(責任編輯 武建虎)

陳 建，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: 15195570568@163.com

225003揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院外五科

鄭 建，E-mail: z-j-65@163.com

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