傅文杰，薛彥俊，葛 玲

靜脈腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張伴淤滯性潰瘍61例

傅文杰，薛彥俊，葛 玲

靜脈腔內(nèi)；半導(dǎo)體激光；淺靜脈曲張；淤滯性潰瘍

下肢淺靜脈曲張致足靴區(qū)產(chǎn)生的皮膚潰瘍很難自愈，因為病變下肢的靜脈血液逆流淤血，局部血液循環(huán)較差，組織缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良。臨床單純采取換藥等局部創(chuàng)面處理，往往療程較長，難愈合，且反復(fù)發(fā)作。我院外科2010-01至2012-12采用靜脈腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張的同時，對伴有下肢淤滯性潰瘍也取得良好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 61例中，男37 例，女24例，45～80歲，平均57歲。其中單側(cè)重度大隱靜脈曲張并發(fā)下肢皮膚潰瘍56例，合并有小隱靜脈曲張5例。曲張程度按國際靜脈聯(lián)盟分類(CEAP分類法)均為5～6級[1]，潰瘍病史1個月～5年，潰瘍均位于足靴區(qū)，尤以內(nèi)踝上方多見。潰瘍并發(fā)感染19例， 細菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌13 例， 溶血性鏈球菌2 例，大腸桿菌4例。潰瘍面積1 cm×1.5 cm～7 cm×8 cm大小，底部不平，呈暗黑色，潰瘍邊緣皮膚略水腫，有陳舊性肉芽組織生長，無光澤。經(jīng)過非手術(shù)治療，曾行大隱靜脈剝脫術(shù)12例，彩超或下肢靜脈造影示深靜脈反流53例，其中輕度反流38例，中度反流15例，無重度反流，患肢小腿交通支反流60例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 常規(guī)雙下肢彩色多普勒檢查；下肢靜脈造影進一步明確深淺靜脈情況，有無交通支反流；常規(guī)的心電圖，胸部X線片及抽血檢查。

1.2.2 術(shù)前準備 于站立位用標記筆標記曲張的大、小隱靜脈及其屬支，交通支的體表位置；采用D980半導(dǎo)體激光治療儀；750 μm口徑激光光纖；18 G套管穿刺針。

1.2.3 手術(shù)方式 (1)大隱靜脈主干處理，椎管內(nèi)麻醉，自患肢內(nèi)踝上方18 G套管針穿刺大隱靜脈，拔除管芯直接插入光纖，看光纖頭部光點指示，明確光纖在大隱靜脈內(nèi)直至大腿根部(卵圓窩下2 cm)，調(diào)節(jié)激光發(fā)射為脈沖方式，激光波長980 nm；激光脈沖時間及間隔時間均為1 s，主干設(shè)定發(fā)射功率為20 W，以0.5～1 cm/s的速度緩慢退出光纖，助手用濕紗布沿大隱靜脈主干與光纖同步進行壓迫，使靜脈壁易于閉合，直至內(nèi)踝部。如穿刺失敗可直接于腹股溝韌帶下方2 cm，卵圓窩處，做一長約2 cm斜切口，游離大隱靜脈主干至匯入股靜脈下方1～2 cm處切斷，近端雙重結(jié)扎，遠端開放并置入激光光纖維至內(nèi)踝平面進行燒灼。部分無法一次閉合大隱靜脈主干全程的患者，需要在內(nèi)踝部位另做一長1 c m切口，找出大隱靜脈起始部向上逆行插入光纖燒灼剩余的大隱靜脈主干。(2)主干燒灼完成后，分支采用發(fā)射功率12 W，以0.5～1 cm/s的速度，按標記好的曲張血管進行逐個燒灼，直至術(shù)前標記血管均毀損完畢。曲張的小隱靜脈同法處理。(3)局部曲張成團的靜脈可采用點剝術(shù)剝除。(4)潰瘍區(qū)處理，采用環(huán)形燒灼，自潰瘍周圍正常皮膚用18 G套管針穿刺潰瘍的底部，自套管針導(dǎo)入光纖燒灼潰瘍底部曲張的靜脈，沿術(shù)前標記交通支的位置穿刺靜脈并加壓燒灼，使之閉合，然后用手術(shù)刀片刮除潰瘍面上壞死組織及陳舊性肉芽組織， 至創(chuàng)面有新鮮血滲出時， 交替使用雙氧水和生理鹽水沖洗潰瘍面1～2 次， 用無菌紗布擦干。強力碘消毒周圍皮膚后，使用蘸有高滲鹽水和維生素C的引流紗布條填塞潰瘍面，彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.2.4 術(shù)后處理 (1)藥物治療，可靜脈滴注抗生素3～5 d預(yù)防感染，術(shù)后第2天給予丹參等活血化瘀藥物及拜溶阿斯匹片100 mg，口服1次/d，連續(xù)3個月，以防深靜脈血栓形成；(2)術(shù)后12 h即可下床活動，手術(shù)下肢均用彈力繃帶包扎3 d，后改穿彈力襪3個月以上; (3)潰瘍面繼續(xù)每天給予高滲生理鹽水濕敷。僅1例較大面積潰瘍再次行創(chuàng)面植皮治療。

1.3 結(jié)果 術(shù)后5～7 d即可見潰瘍基底部有新鮮肉芽組織生長。2周左右潰瘍面多已結(jié)痂，周圍水腫消退。60例于3周后色素沉著消失或減輕，痂皮脫落，6～8周潰瘍面完全愈合， 1例于3 個月后植皮，潰瘍?nèi)坑?。愈合?00%；隨訪1年以上無潰瘍復(fù)發(fā)者。

2 討 論

下肢淤滯性皮膚潰瘍是下肢靜脈曲張最常見的并發(fā)癥。其發(fā)生機制是由于下肢淺靜脈曲張后靜脈功能不全，靜脈產(chǎn)生反流，局部靜脈淤血，壓力高，導(dǎo)致組織缺氧、水腫、纖維化，如有輕微外傷或感染等誘因，可使該部位的皮膚形成潰瘍。靜脈曲張患者有10%合并有靜脈淤滯性潰瘍，潰瘍最常見于內(nèi)踝上方，因該處位置最低，直立時靜脈壓最高。該處軟組織又少，且附近常有機能不全的粗大交通支靜脈，營養(yǎng)性障礙也最嚴重。潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有多處發(fā)生。大小不一，圓形或不規(guī)則形。潰瘍底部為暗紅色不健康的肉芽組織，表面可有稀薄帶臭氣味之滲液，周圍組織色素沉著、水腫或變硬，或有濕疹樣皮炎。

本研究結(jié)果表明，大隱脈高位結(jié)扎+靜脈腔內(nèi)激光( endovenous laser treatment，EVLT )能消除淺靜脈和交通支靜脈反流，減少深靜脈淤血高壓。隨訪證明，EVLT治療下肢淤滯性潰瘍療效確定，并發(fā)癥低，術(shù)前所伴有的皮膚色素沉著、皮膚潰瘍等均在1個月內(nèi)有明顯好轉(zhuǎn)，6～8周完全愈合，小腿無明顯瘢痕，美容效果滿意，證實EVLT在治療淤滯性潰瘍有明顯優(yōu)勢。

下肢靜脈系統(tǒng)包括淺靜脈、深靜脈和交通支靜脈三個系統(tǒng)，靜脈性潰瘍形成往往是淺靜脈曲張、交通支和深靜脈倒流3個因素共同參與的結(jié)果[2]。有研究報道當下肢深靜脈、淺靜脈及交通靜脈均有靜脈功能不全時，皮膚潰瘍的發(fā)生率將明顯上升[3]。本組資料絕大部分都伴有交通支靜脈功能不全，以及輕到中度的深靜脈功能不全。有研究發(fā)現(xiàn)，對于部分輕度、中度(Ⅰ～Ⅱ級)的下肢深靜脈反流，單行手術(shù)治療曲張淺靜脈能對下肢深靜脈的反流有明顯改善，有效率達90.0%[4]。血流動力學(xué)學(xué)說認為，垂直血柱的重力作用，可先破壞隱股靜脈瓣膜，使淺靜脈出現(xiàn)血液反流，大隱靜脈及其他淺靜脈的血液反流可通過交通靜脈進入深靜脈，加重深靜脈的負荷，導(dǎo)致深靜脈擴張、瓣膜功能不全，深靜脈淤血、高壓[5]。對于由淺靜脈系統(tǒng)所引起的、尚未完全累及到深靜脈系統(tǒng)的、臨床癥狀表現(xiàn)為淺靜脈曲張及伴有水腫為主的病例，手術(shù)治療淺靜脈同樣也能改善深靜脈反流，糾正深靜脈高壓，達到治療目的[6,7]。故對于大部分患者下肢淺靜脈曲張治好了，就會改善整個下肢的靜脈回流系統(tǒng)，消除潰瘍發(fā)生的基礎(chǔ)病因，最終潰瘍愈合。這可能就是EVLT能夠促進潰瘍愈合的理論基礎(chǔ)。

EVLT治療具有創(chuàng)傷小、費用低、術(shù)后并發(fā)癥少、不影響美觀等優(yōu)點，是目前國內(nèi)外首選的治療大隱靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。EVLT的原理是通過靜脈腔內(nèi)光纖輸送激光，導(dǎo)致光纖周圍的血紅蛋白吸收能量，產(chǎn)生蒸汽氣泡，引起內(nèi)膜廣泛熱損傷和收縮，最終導(dǎo)致靜脈閉塞，此后數(shù)月內(nèi)閉塞的靜脈逐漸纖維化和被吸收[8,9]。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張合并潰瘍，由于內(nèi)踝部位大隱靜脈起始部有潰瘍常合并感染，所以潰瘍部位往往不去動它，所以很難阻斷潰瘍部位的異常血流，很難短時間治愈潰瘍。有報道腔鏡下筋膜腔內(nèi)交通支離斷術(shù)治療原發(fā)性大隱靜脈曲張并皮膚潰瘍(subfascial endoscopic perforating vein surgery，SEPS)收到較好的效果。但有報道單純SEPS術(shù)后仍然存在較高的復(fù)發(fā)率，其原因是SEPS手術(shù)雖然結(jié)扎了可見的瓣膜不全交通支，但術(shù)后仍可有新的瓣膜不全交通支出現(xiàn)[10]。有學(xué)者認為EVLT還有筋膜外結(jié)扎交通支的功效，Blomgren等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前合并有交通支瓣膜功能不全的64例下肢靜脈曲張患者中，42 例患者未行交通支結(jié)扎，2 個月后23例( 54.76%) 患者沒有了交通支瓣膜功能不全，2年后2例( 5.5%) 患者沒有了交通支瓣膜功能不全。因此可以認為EVLT在閉塞大隱靜脈主干及屬支后，也有阻斷瓣膜功能不全交通支反流的作用。在大隱靜脈行程中，部位恒定且被命名的主要交通靜脈有：(1)大腿內(nèi)側(cè)交通靜脈；(2)脛后交通靜脈；(3)小腿內(nèi)側(cè)交通靜脈。其中小腿內(nèi)側(cè)交通靜脈定位統(tǒng)計顯示，以足底表面為測量起點，在13～27 cm以內(nèi)占85.4%[12]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)淤滯性潰瘍最多發(fā)部位為小腿脛前下1/3處，為小腿內(nèi)側(cè)交通靜脈發(fā)生部位。交通支是否徹底處理是提高療效的關(guān)鍵。我們發(fā)現(xiàn)在潰瘍的底部，往往有深淺靜脈間的交通支，通過多點穿刺，毀損深淺靜脈交通支，能有效阻斷潰瘍部位的異常靜脈血流。

對于伴有下肢皮膚營養(yǎng)障礙性疾病的重度(Ⅲ～Ⅳ級)下肢深靜脈功能不全病例，僅治療淺靜脈系統(tǒng)并不能有效地改善臨床癥狀及下肢深靜脈的反流[13]，還需進一步行深靜脈瓣膜成形術(shù)。

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(2014-06-08收稿 2014-07-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

傅文杰，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:fuwj52@sina.com

225003揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院普外科

薛彥俊，E-mail:xyj011@sina.com

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