高 堅，齊江彤，李景琦，林永興

橋本腦病誤診為腦外傷1例

高 堅，齊江彤，李景琦，林永興

橋本腦??；誤診；腦外傷

1 病例報告

1.1 一般資料 患者，男性，18歲，因“意識不清12 d”于 2013-08-22入院?；颊?013-08-10被人打傷頭部，當即昏迷，急送至當?shù)蒯t(yī)院，查頭顱及頸椎CT示：“左顳頂部皮下血腫，顱內(nèi)及頸椎未見外傷性改變”，予藥物對癥治療后意識水平無改善，并出現(xiàn)持續(xù)雙上肢屈曲，雙下肢伸直去皮質強直發(fā)作，陣發(fā)性加重。發(fā)作時伴心率、呼吸加快。 3 d后轉至當?shù)鼐窨漆t(yī)院，診斷為“腦損害和功能紊亂及軀體疾病所致的精神障礙”， 予“阿普唑侖、舒必利、再普樂”等治療,意識狀況無改善，仍持續(xù)出現(xiàn)強直發(fā)作，陣發(fā)加重，予地西泮對癥治療可稍緩解。期間多次復查頭顱CT及MRI均未見異常。發(fā)病以來，無發(fā)熱，無器物刺傷，無毒物接觸史。入科時患者處于睜眼昏迷狀態(tài)，對言語指令無反應，表情痛苦，無角弓反張，雙側瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對光反射直接、間接存在，眼球固定，未見水平、垂直、旋轉眼震。雙側瞼裂對稱，雙側鼻唇溝對稱，口角無歪斜。頸項強直。四肢肌張力增高，改良Ashworth分級四肢肌張力4級,持續(xù)雙上肢屈曲，雙下肢伸直強直，陣發(fā)性加重時心率可達150次/min，呼吸40次/min，血壓130/80 mmHg。雙側肱二、三頭肌反射、橈反射、膝反射、跟腱反射亢進。雙側胸大肌反射，股四頭肌反射活躍。雙側Babinski征未引出。簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分無法測得。

1.2 病情演變及隨訪情況 入院后查血常規(guī)、C反應蛋白、生化、血氨、乳酸、梅毒抗體、抗核抗體、葉酸、維生素B12、腫瘤標記物等指標均正常。腹腔及睪丸B超，胸部CT均未見明顯異常。強直發(fā)作時腦電圖示：基本腦電活動節(jié)律性不規(guī)則，波幅偏低，頻率混亂，各導以慢波混合為背景，調幅、調節(jié)差，兩側對稱。因患者發(fā)病前有明確頭部外傷病史，且出現(xiàn)類似去皮層強直發(fā)作，入院后首先考慮顱內(nèi)損傷，彌漫性軸索傷，急查頭顱MRI+SWI提示顱腦未見異常信號灶。隨后查甲狀腺功能：抗甲狀腺球蛋白抗體(ThgAb)911.0 U/ml(正常范圍0～4 U/ml)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Tpo-Ab)>929.0 U/ml(正常范圍0～9 U/ml)，并行腰穿壓力為80 mmH2O。腦脊液常規(guī)：陰性。腦脊液生化：葡萄糖4.21 mmol/L，蛋白37.5 mg/dL，腺苷脫氨酶 1 U/L，CL 104.2 mmol/L。腦脊液病毒細菌結核培養(yǎng)均陰性。腦脊液抗甲狀腺球蛋白抗體 6.4 U/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體 3.2 U/ml。根據(jù)患者血液及腦脊液甲狀腺蛋白抗體均陽性，且腦外傷治療無效，并排除其他感染代謝、中毒、血管病變、腫瘤等因素所致的腦病可能，8月26日修正診斷為橋本腦病(Hashimoto’s encephalopathy，HE)，開始予大劑量糖皮質激素(甲潑尼龍1000 mg/d)沖擊治療并逐漸減量。治療后8月28日患者意識水平好轉，可發(fā)音，但煩躁明顯，穢語多，無對答。9月4日患者煩躁明顯改善，可簡單對答，大小便可示意。復查甲狀腺功能：ThgAb 641.9 U/ml，Tpo-Ab 842.6 U/ml均較前明顯下降。9月10日復查頭顱MRI：雙側額顳部腦溝腦裂增深。9月28日復查腰穿，腦脊液抗甲狀腺球蛋白抗體 5.5 U/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體 2.1 U/ml。10月1日出院時MMSE評分為19分。出院后2013-10-18隨訪復查，MMSE評分為25分，以計算力，記憶力下降為主，甲狀腺功能ThgAb 340.3 U/ml，Tpo-Ab 217.9 U/ml，生活自理。

2 討 論

HE，又稱自身免疫性甲狀腺炎相關的激素反應性腦病，是一種少見疾病，其臨床癥狀多種多樣，且無特異性，54%的患者有意識障礙，66%的存在癲發(fā)作，27%有卒中樣發(fā)作。此外，還有震顫、肌陣攣、幻覺，行為異常等精神癥狀[1]。病程可為急性、亞急性、慢性、復發(fā)緩解性。目前其發(fā)病機制尚不明確，主要考慮：(1)自身抗神經(jīng)細胞抗體或抗-α烯醇化酶抗體與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和甲狀腺組織共有的抗原發(fā)生自身免疫反應而致病[2]；(2)自身免疫機制介導的血管炎引起微血管破壞導致腦水腫或腦部血管低灌注，從而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失或昏迷等臨床表現(xiàn)[3]；(3)促甲狀腺激素釋放激素的毒性效應致病[4]。目前對于橋本腦病的診斷仍為排他性診斷，但至少應具備以下3個條件[5]：(1)表現(xiàn)為認知功能受損或神經(jīng)精神癥狀的腦病；(2)抗甲狀腺抗體升高；(3)實驗室及影像學檢查可除外感染性、中毒性、代謝性、腫瘤性及副腫瘤性病因所致。如腦電圖呈現(xiàn)彌漫性慢波，腦脊液蛋白增高，CT及MR無特異性發(fā)現(xiàn)及對糖皮質激素反應良好，有助于診斷。本病如果治療及時得當，病情大多能很快緩解。糖皮質激素是治療的首選藥物，免疫球蛋白和血漿置換，以及其他的免疫抑制藥如硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺等也有治療成功的報道[6-8]。

目前認為，HE是與自身免疫機制相關的一種疾病，而無文獻報道此病與顱腦外傷存在相關性。本例因起病急，發(fā)病前又有腦外傷病史，因此造成多家外院誤診，而當按照上述診斷治療后病情無好轉，且臨床表現(xiàn)與輔助檢查明顯不符時未及時修正診斷，而在激素治療后患者病情出現(xiàn)戲劇性好轉，且多次復查隨訪血清及腦脊液抗甲狀腺抗體隨著病情好轉均明顯降低，從而也反向印證了HE的診斷。

目前，HE仍為神經(jīng)科的少見疾病，許多醫(yī)師對該病缺乏認識，加之HE的臨床表現(xiàn)及輔助檢查均缺乏特異性，故容易造成誤診或漏診。因此, 應加強對橋本腦病的認識，如遇到不明原因腦病、癡呆、癲發(fā)作的患者，應想到該病的可能，同時應常規(guī)檢測甲狀腺自身抗體, 以免漏診或誤診,延誤治療時機,影響預后。

[1] Ferraci F，Bertiato G，Moretto G.Hashimoto’s encephalopathy: epidemiologic data and pathogenetic considerations[J].J Neurol Sci，2004，217(2)：165-168.

[2] Ferlazzo E，Rafaele M，Mazzu I，etal.Recurrent status epilepticus as the main feature of Hashimoto’s encephalopathy[J].Epilepsy Behav，2006，8(1)：328-330.

[3] Duffey P，Yee S，Reid I N,etal. Hashimoto’s encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus[J].Neurology,2003，61(8)：1124-1126.

[4] Kothbauer-Marhreiter I, Sturzwneger M, Komor J,etal.Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis：diagnosis and treatment[J].J Neurol，1996，243(8)：585-593.

[5] Watemberg N，Greenstein D，Levine A.Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis: pediatric perspective[J].J Child Neurol，2006,21 (1)：1-5.

[6] Wirkowski E，Libman R B，Batash M.Hashimoto’S encephalopathy response to intravenous immunoglobulin[J].Stroke Cerebrovasc Dis，2007，7(6)：265.

[7] 姜 明,沈 揚,樊東升.橋本腦病研究進展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2008，7(5)：536-537.

[8] 劉 麗,張朝東.橋本腦病的病因、臨床表現(xiàn)和治療[J].中華神經(jīng)科雜志，2008，41(9)：640-642.

(2013-12-20收稿 2014-06-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

高 堅，本科學歷，主治醫(yī)師，E-mail:vanjeff@163.com

310051杭州，武警浙江總隊醫(yī)院康復中心

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