趙祉陽

北京航天總醫(yī)院麻醉科，北京100076

腰叢-腰椎旁神經(jīng)阻滯用于老年患者股骨頭置換術(shù)的臨床觀察

趙祉陽

北京航天總醫(yī)院麻醉科，北京100076

目的探討神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢-腰椎旁神經(jīng)阻滯用于老年患者股骨頭置換術(shù)的麻醉效果、安全性及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。方法選取2008年12月～2012年12月在北京航天總醫(yī)院行股骨頭置換術(shù)患者共62例（A組29例，男20例，女9例；B組33例，男21例，女12例），A組（研究組）應(yīng)用腰叢-腰椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚[4～6mg/（kg·h）]+芬太尼[0.0015～0.0020mg/（kg·h）]靜脈鎮(zhèn)靜，B組（對照組）應(yīng)用單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復(fù)合丙泊酚[4～6 mg/（kg·h）]+芬太尼[0.0015～0.0020 mg/（kg·h）]靜脈鎮(zhèn)靜；兩組均用鹽酸托烷司瓊5 mg+鹽酸丁丙諾菲（0.015～0.020mg/kg）復(fù)合液靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵為駝人醫(yī)療器械集團(tuán)生產(chǎn)的100mL自控泵。比較兩組老年患者股骨頭置換術(shù)的麻醉效果、安全性及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。結(jié)果A組和B組進(jìn)行以下指標(biāo)比較：血壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中靜脈鎮(zhèn)靜藥物用量研究組為（42.80±8.27）mL，對照組為（20.23±1.57）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后鎮(zhèn)痛追加的次數(shù)研究組為（6.00±1.54）次，對照組為（12.80±3.87）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢-腰椎旁神經(jīng)阻滯用于老年患者股骨頭置換術(shù)的麻醉效果可靠、安全，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉滿意。

神經(jīng)刺激儀；腰叢阻滯；老年患者；股骨頭置換術(shù)

隨著人們生活水平日益提高，人均壽命的延長，我國逐漸進(jìn)入老年社會。而老年人股骨頸骨折在骨外科比較常見，大部分患者需要進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)。老年人麻醉也越來越受到臨床麻醉醫(yī)師的重視，因生理功能減退且并發(fā)多系統(tǒng)疾病，如心、腦、肺、內(nèi)分泌疾病，對麻醉和手術(shù)的耐受力下降，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。在臨床麻醉中麻醉醫(yī)師對老年股骨頭置換術(shù)麻醉的選擇一直視為手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，麻醉的選擇不但要保證手術(shù)過程盡可能安全，而且要減少術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡早提供術(shù)后功能鍛煉。近幾年來，國內(nèi)外麻醉醫(yī)師對老年股骨頭置換術(shù)實(shí)施外周神經(jīng)麻醉，發(fā)現(xiàn)其是一種理想的麻醉方法。本研究采用腰叢+椎旁神經(jīng)阻滯對老年股骨頭置換術(shù)實(shí)施麻醉，雖然操作技術(shù)要求高，但取得了良好的麻醉效果?，F(xiàn)將62例老年股骨頭置換術(shù)的麻醉情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年12月～2012年12月北京航天總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科行股骨頭置換術(shù)患者共62例，其中男41例，女21例，均屬于美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）對患者病情危重狀態(tài)分級標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ～Ⅲ級，身高155～172 cm，體重50～68 kg，年齡73～86歲，將其分成兩組：A組（研究組，n=29）男20例，女9例，應(yīng)用腰叢-腰椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯分裝）+芬太尼（湖北宜昌制藥廠）靜脈鎮(zhèn)靜，B組（對照組，n=33）男21例，女12例，應(yīng)用單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復(fù)合丙泊酚+芬太尼靜脈鎮(zhèn)靜。所有患者均合并基礎(chǔ)疾病，其中患高血壓病者51例，冠心病者42例（植入冠脈支架者6例），腦血管病史者18例，糖尿病史者27例，類風(fēng)濕病史者3例，所有患者基礎(chǔ)疾病術(shù)前內(nèi)科應(yīng)用藥物控制理想，無麻醉和手術(shù)禁忌證?；A(chǔ)疾病控制不理想者未進(jìn)入本研究。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測。開放靜脈，輸注羥乙基淀粉（北京雙鶴藥業(yè)）500mL。麻醉藥物配方：2%利多卡因20mL、1%羅哌卡因10 mL、0.9%生理鹽水20 mL共50 mL。進(jìn)行神經(jīng)阻滯前，給予芬太尼0.05mg，咪達(dá)唑侖2mg，密切觀察呼吸、血壓。

A組腰叢阻滯：神經(jīng)刺激儀（Stimuplex HNS1，德國貝朗公司）?；颊咔?cè)臥位，患肢向上，取髂嵴最高點(diǎn)連線與經(jīng)過髂后上棘脊柱的平行線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒后，用1%利多卡因小量皮下浸潤后將神經(jīng)刺激針徐緩垂直進(jìn)針，初始電流1mA，刺激頻率2 Hz，股四頭肌出現(xiàn)顫搐表明針尖緊鄰腰神經(jīng)叢，可逐漸調(diào)低閾電流強(qiáng)度到0.3mA后仍有肌顫，邊觀察患者邊緩慢注入混合液30mL。腰椎旁神經(jīng)阻滯（行腰3、4節(jié)段阻滯）：患者側(cè)臥位，患肢向上，分別于腰椎第3、4棘突上緣旁開4 cm左右處作局麻，用10 cm 22G穿刺針垂直刺達(dá)橫突，然后退針少許使針干成45°針尖朝向頭部推進(jìn)1～2 cm即達(dá)椎旁間隙，回抽無血或腦脊液分別注入混合液10 mL。

B組應(yīng)用單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：穿刺間隙為腰3～4，穿刺針斜面向尾部，局麻藥用10%葡萄糖稀釋鹽酸布比卡因濃度為0.4%，給予混合液2～2.5mL，控制麻醉平面在胸12左右，當(dāng)血壓降至基礎(chǔ)血壓20%時(shí)，給與升壓藥鹽酸麻黃堿6～10mg，麻醉平穩(wěn)擺好手術(shù)體位后約30min開始手術(shù)；術(shù)中復(fù)合丙泊酚[4～6mg/（kg·h）]+芬太尼[0.0015～0.0020 mg/（kg·h）]微量泵靜脈鎮(zhèn)靜，使患者處于淺睡眠狀態(tài)、呼之能應(yīng)，患者有手術(shù)刺激疼痛反應(yīng)時(shí)追加鎮(zhèn)靜液3～4 mL。所有患者從手術(shù)切皮到關(guān)皮結(jié)束時(shí)間為85～110min；術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：兩組均用鹽酸托烷司瓊5mg（哈爾濱三聯(lián)制藥廠）+鹽酸丁丙諾菲（0.015～0.020 mg/kg）（天津藥物研究所）復(fù)合液100mL術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛2 d，當(dāng)疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分大于3分時(shí)，追加1.5mL鎮(zhèn)痛液。滿意率的評價(jià)：術(shù)中追加升壓藥的例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛在鎮(zhèn)痛期間VAS評分大于3分時(shí)的例數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間。②實(shí)施麻醉即時(shí)、用麻醉藥后5 min、切皮時(shí)的血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、心率（HR）。③術(shù)中鎮(zhèn)靜液的用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛自控追加的次數(shù)。④術(shù)中追加升壓藥的例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分大于3分時(shí)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般指標(biāo)比較

研究組和對照組患者一般情況如年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般指標(biāo)比較情況（±s）

表1 患者一般指標(biāo)比較情況（±s）

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2.2 兩組實(shí)施麻醉即時(shí)、用藥后5m in及切皮時(shí)血壓及HR比較

對照組患者麻醉用藥后5 min SBP[（129.84± 9.99）mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa]、DBP[（71.27± 10.97）mm Hg]下降數(shù)值比研究組大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HR比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 患者實(shí)施麻醉即時(shí)、用藥后5 m in及切皮時(shí)SBP、DBP、HR結(jié)果（±s）

表2 患者實(shí)施麻醉即時(shí)、用藥后5 m in及切皮時(shí)SBP、DBP、HR結(jié)果（±s）

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別例數(shù)SBP（mm Hg）實(shí)施麻醉即時(shí)麻醉用藥后5 min切皮時(shí)DBP（mm Hg）實(shí)施麻醉即時(shí)麻醉用藥后5 min切皮時(shí)HR（次/min）實(shí)施麻醉即時(shí)麻醉用藥后5min切皮時(shí)研究組對照組t值P值29 33 138.80±11.31 134.25±16.39 1.02＞0.05 135.80±9.81 129.84±9.99 1.23＞0.05 145.80±8.51 129.84±11.78 1.96＞0.05 80.21±10.12 84.61±15.86 1.33＞0.05 81.87±9.82 71.27±10.97 1.57＞0.05 89.37±9.60 78.20±11.01 1.85＞0.05 75.80±8.09 72.31±7.02 1.03＞0.05 76.09±7.98 85.11±8.59 1.78＞0.05 83.39±8.70 81.00±9.25 0.96＞0.05

2.3 患者術(shù)中鎮(zhèn)靜液、術(shù)后鎮(zhèn)痛自控次數(shù)比較

研究組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜液用量明顯比對照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后鎮(zhèn)痛自控追加次數(shù)研究組患者明顯少于對照組（P＜0.05），提示研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。見表3。

表3 患者術(shù)中鎮(zhèn)靜液、術(shù)后鎮(zhèn)痛自控次數(shù)結(jié)果（±s）

表3 患者術(shù)中鎮(zhèn)靜液、術(shù)后鎮(zhèn)痛自控次數(shù)結(jié)果（±s）

組別例數(shù)術(shù)中鎮(zhèn)靜液用量（mL）術(shù)后鎮(zhèn)痛自控追加次數(shù)（次）研究組對照組29 33 t值P值42.80±8.27 20.23±1.57 16.01＜0.05 6.00±1.54 12.80±3.87 9.19＜0.05

2.4 患者術(shù)中狀況、術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意率比較

患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀況，術(shù)中適加升壓藥比例兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果（VAS評分大于3分比例）研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 患者術(shù)中狀況、術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意率結(jié)果[n（%）]

3 討論

股骨頭置換術(shù)麻醉方式的選擇是麻醉醫(yī)師一直關(guān)心的問題。因?yàn)閷?shí)施股骨頭置換術(shù)大多為高齡患者，常合并心腦肺等基礎(chǔ)疾病[2]。圍術(shù)期為了預(yù)防血栓形成而應(yīng)用抗凝藥物、合并心腦肺等基礎(chǔ)疾病的治療、術(shù)后還需盡早功能康復(fù)鍛煉等都是麻醉方式選擇的考慮因素[3]。臨床麻醉方式常選靜吸復(fù)合全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉，但各種麻醉方式對股骨頭置換術(shù)的老年患者各有利弊。全身麻醉對術(shù)后蘇醒、肺部感染等存在爭議；椎管內(nèi)麻醉須考慮到抗凝藥物引起椎管內(nèi)血腫的可能，且老年患者腰椎管穿刺往往比較困難。近年來，外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用股骨頭置換術(shù)引起廣大麻醉醫(yī)師的關(guān)注，因?yàn)橥庵苌窠?jīng)阻滯麻醉局麻藥應(yīng)用于局部能減少術(shù)后并發(fā)癥，盡早恢復(fù)功能鍛煉[4]，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[5]，對于應(yīng)用抗凝藥物的患者相對安全。

髖關(guān)節(jié)區(qū)域神經(jīng)支配比較復(fù)雜，主要由腰骶叢發(fā)出的神經(jīng)支配：①閉孔神經(jīng)（L2～4）的關(guān)節(jié)支，分布于關(guān)節(jié)囊前下面。②股神經(jīng)（L2）分出的關(guān)節(jié)支，分布于關(guān)節(jié)囊的前上面。③坐骨神經(jīng)（L4～S1）、臀上神經(jīng)（L4～S1）、股方肌支神經(jīng)（L4～S1）分出的關(guān)節(jié)支，分布于關(guān)節(jié)囊后面[6-7]。神經(jīng)刺激儀定位行腰叢神經(jīng)阻滯時(shí)，無需患者訴說異感，刺激儀可產(chǎn)生單個(gè)刺激波，其通過穿刺針尖端的電流刺激周圍神經(jīng)干，誘發(fā)該神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支所支配的肌肉顫動(dòng)，幫助準(zhǔn)確定位。Stimuplex A穿刺針是一種絕緣針，這種特制的穿刺針能提高阻滯的準(zhǔn)確性，并減少神經(jīng)、血管損傷的發(fā)生。如果閾電流到0.3mA仍有肌顫，則邊緩慢注藥邊觀察患者主觀反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。電流刺激引起相應(yīng)肌群收縮，患者會感覺不適，應(yīng)給予適量的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，在操作前給予了咪達(dá)唑侖2 mg，芬太尼0.05 mg，患者均達(dá)到了良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中給予丙泊酚復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)靜，對血流動(dòng)力學(xué)未造成影響。鑒于髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的復(fù)雜性，為了取得更完善的麻醉效果，因此在腰叢阻滯的基礎(chǔ)上加腰3、腰4椎旁阻滯，不僅使局麻藥作用在神經(jīng)叢，還能通過椎間孔滲入到椎管內(nèi)起到更滿意阻滯作用。

同單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相比，腰叢阻滯避免了老年患者復(fù)雜的腰椎穿刺，對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微[8]，適用于禁忌單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉及全身情況差，尤其是肺功能差不適合全身麻醉的單側(cè)股骨頭置換術(shù)患者；雖然大家擔(dān)心蛛網(wǎng)膜下腔麻醉會造成血流動(dòng)力劇烈變化，但由于選擇腰椎3～4間隙穿刺且穿刺針斜面向下，麻醉平面控制在胸12以下，本研究選擇的病例為老年患者且合并有冠心病、高血壓、糖尿病、肺功能異常、凝血功能障礙，未發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)中的出血量可減少，機(jī)制可能與腰麻或硬膜外麻醉一樣[9]，腰叢神經(jīng)阻滯也可降低髖關(guān)節(jié)中、小血管的交感張力有關(guān)。另外腰麻或硬膜外、神經(jīng)阻滯麻醉可降低術(shù)后血栓發(fā)生率[10]。本研究觀察到術(shù)后疼痛第1天VAS評分大于3分的例數(shù)在研究組明顯少于對照組，提示與腰叢阻滯的作用尚未完全消退有關(guān)，也可提示腰叢阻滯的持續(xù)時(shí)間較長，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，兩組VAS評分大于3分的例數(shù)趨于接近，也與腰叢阻滯的作用逐漸消退、而手術(shù)疼痛刺激越來越輕等因素有關(guān)，因此兩組間的VAS評分大于3分的例數(shù)在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有明顯差異。

羅哌卡因?yàn)樾滦偷孽０奉惥致樗?，因時(shí)效長、心臟毒性低、運(yùn)動(dòng)感覺分離、阻滯程度較完善、鎮(zhèn)痛效果確切等特點(diǎn)，近來廣泛應(yīng)用于臨床各種神經(jīng)阻滯[11]。本觀察采用利多卡因復(fù)合羅哌卡因，使起效時(shí)間增快，并使術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長。在神經(jīng)刺激儀定位下，對老年股骨頭置換術(shù)行腰叢+椎旁神經(jīng)阻滯，定位準(zhǔn)確，客觀指征明顯，效果可靠，神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥少。對機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響較小[12]，術(shù)中易管理，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長[13]，對有嚴(yán)重合并癥特別是肺功能異常、凝血功能障礙患者更為適用[14]。所以，外周神經(jīng)阻滯在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。

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Clinical observation of fem oral head rep lacement for elderly patients by lumbar p lexus-paravertebral nerve block

ZHAO Zhiyang
Department of Anesthesia,Beijing Aerospace General Hospital,Beijing 100076,China

Ob jective To explore anesthesia efficacy,safety and postoperative analgesic dose for femoral head replacement to elderly patients of the lumbar Plexus-paravertebral nerve block by neural Stimulator.M ethods 62 cases with femoral head replacement(29 cases of group A,male 20 cases,female 9 cases;33 cases of group B,male 21 cases,female 12 cases)in Beijing Aerospace General Hospital from December 2008 to December 2012 were collected,group A by the lumbar Plexus-paravertebra nerve block combined with propofol[4-6 mg/(kg·h)]+fentanyl[0.0015-0.0020 mg/ (kg·h)]intravenous sedation,group B spinal anesthesia combined with propofol[4-6 mg/(kg·h)]+fentanyl[0.0015-0.0020mg/(kg·h)]intravenous sedation;Tropisetron hydrochloride Glucose Injection 5 mg+Buprenorphine Hydrochloride Injection(0.015-0.020mg/kg)were used by two groups for postoperative analgesia,Tuo renmedical devices group production of 100mL controlled pump.Anesthesia efficacy,safety and postoperative analgesic dose for femoral head replacement to elderly patients were compared.Resu lts The results of group A and group B were compared:differences of blood pressure and heart rate had no statisticsmeaning(P＞0.05),dosage of sedation drug:differences between group A and group B were(42.80±8.27),(20.23±1.57)mL(P＜0.05),postoperative analgesia append of number:differences between group A and group B were(6.00±1.54),(12.80±3.87)times(P＜0.05).Conclusion Effects of lumbar Plexus-paravertebral nerve block by neural stimulator of femoral head replacement for elderly patients in anesthesia is reliability security,postoperative analgesia is satisfied than spinal anesthesia group.

Nerve stimulator;Nerve block of lumbar plexus;Elderly patients;Femoral head replacement

R614.4

A

1673-7210（2014）08（b）-0026-04

2014-04-24本文編輯：衛(wèi)軻）