方曉磊 王蘇妹 李金霞

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京100078

危重癥急性胃腸損傷與溫下法研究

方曉磊 王蘇妹 李金霞▲

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京100078

胃腸功能在危重癥醫(yī)學(xué)中起著至關(guān)重要的作用，胃腸道作為全身炎癥反應(yīng)綜合征的觸發(fā)器和始動(dòng)器，是膿毒癥以及多臟器功能障礙的中心器官，因此胃腸功能受到越來(lái)越多的關(guān)注和研究。ESICM針對(duì)重癥患者的胃腸功能衰竭，提出了急性胃腸損傷的概念，應(yīng)作為今后研究的基礎(chǔ)。本文通過(guò)對(duì)危重癥患者胃腸功能衰竭的中醫(yī)文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)虛證和虛實(shí)夾雜證的證候表現(xiàn)較為突出，臟腑辨證多定位在脾、胃和腸腑，病理因素以寒、氣、虛為主。根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，中藥以溫下通腹、救逆固脫為大法，助于改善患者的胃腸功能。故尋求中醫(yī)藥治療方法或者聯(lián)合中醫(yī)藥治療手段，并深入研究其作用機(jī)制，是危重癥患者胃腸功能研究的優(yōu)勢(shì)和可能的突破口。

急性胃損傷；危重癥；溫下法

在對(duì)危重病的不斷深入研究中，學(xué)者們逐漸認(rèn)識(shí)到胃腸功能在疾病發(fā)展中的重要地位，尤其是在重癥醫(yī)學(xué)中起著的至關(guān)重要的作用。腸道作為人體內(nèi)最大的內(nèi)毒素庫(kù)和儲(chǔ)菌庫(kù)，一旦腸道黏膜的完整性和屏障保護(hù)功能被破壞，其內(nèi)的細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸道外組織移位可導(dǎo)致促炎介質(zhì)的過(guò)度釋放或引起腸道局部以及不可控制的全身炎性反應(yīng)。所以，胃腸道是全身炎癥反應(yīng)綜合征的觸發(fā)器和始動(dòng)器，是膿毒癥和多臟器功能障礙的中心器官。臨床上判斷危重癥患者病情加重或預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)，是其出現(xiàn)與胃腸功能障礙相關(guān)的臨床表現(xiàn)[1]。因此，有效防治胃腸功能障礙或衰竭，是防止危重病發(fā)生發(fā)展、降低其病死率的關(guān)鍵，是有效防治多器官功能障礙綜合征（MODS）的“門戶”[2]。

1 急性胃腸損傷定義及分級(jí)

但是，由于缺乏正式的定義、分級(jí)以及相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，目前對(duì)于胃腸道功能障礙的治療并非根據(jù)臨床客觀證據(jù)，多是根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)制訂的；雖然胃腸道功能障礙是MODS的組成部分，但并沒有被納入諸如序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）等評(píng)估體系，成為MODS研究的薄弱環(huán)節(jié)。基于此，歐洲危重病學(xué)會(huì)腹部疾病工作組（ESICM Working Group on Abdominal Problems）對(duì)重癥患者的胃腸道功能進(jìn)行定義和分級(jí)[3]，認(rèn)為“胃腸道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分患者，表現(xiàn)為胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和符合胃腸道疾病的診斷（胃腸炎等），而對(duì)于重癥患者，應(yīng)采用“急性胃腸損傷”的概念。急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。根據(jù)嚴(yán)重程度，AGI可分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，是指有明確病因的、暫時(shí)性的胃腸道功能部分受損。Ⅱ級(jí)：胃腸功能不全，是指胃腸道不具備完整的消化、吸收功能，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭，指給予患者干預(yù)措施后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，一般狀況沒有改善。Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙，是指AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素，并伴有多臟器功能不全和休克。治療策略上，以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、促胃動(dòng)力治療、空腸喂養(yǎng)等為主，對(duì)于嚴(yán)重患者保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓），缺少行之有效的治療手段。歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)危重癥患者明確提出了“急性胃腸損傷”的定義和處理指南，對(duì)于規(guī)范臨床診治和今后的科研工作都具有重要意義。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)急性胃腸損傷闡釋

2.1 中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)與胃腸功能

中醫(yī)學(xué)的脾胃學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胃腸功能較為接近，這為兩者的結(jié)合提供了基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，后天各個(gè)腑器組織功能的完整均依賴于脾胃正常的運(yùn)化、吸收和輸布功能。脾胃的受納運(yùn)化功能又統(tǒng)稱為“胃氣”?！捌饺酥庀碛谖?，胃者平人之常氣也。人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”，“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆察氣于胃”。同樣，藥物的起效也依賴著脾胃的運(yùn)化作用，“胃氣一敗，百藥難施”，脾胃在運(yùn)化水谷精微的同時(shí)也運(yùn)化著“藥物”，這是救治的前提。“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，治療上以“保胃氣”為基本原則，有助于恢復(fù)胃腸動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)支持及藥效的發(fā)揮，是基于患者整體情況的考量，是疾病好轉(zhuǎn)的前提，危重病癥的治療與救急關(guān)鍵在于如何保胃氣[4]。胃與大腸均屬于“六腑”范疇，六腑以“實(shí)”為生理，“滿”為病理；其病理特征重點(diǎn)是“不通則痛”，主要癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹脹、痞滿、便閉、嘔吐、便不通等。強(qiáng)調(diào)六腑必須暢通無(wú)阻，保持通降，才能發(fā)揮正常的生理功能。因此，六腑通降失常、積滯內(nèi)停，常導(dǎo)致多種疾病產(chǎn)生。所以說(shuō)，六腑以“不通”為病，以“通瀉”為治。這是六腑“以通為順”、“通為用”的理論根源。近年來(lái)通腑法臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，五臟六腑的病變均可用通腑法治療，主張以“通”為主要大法，從而達(dá)到“通則不痛”、“痛隨利減”的目的，以恢復(fù)六腑“動(dòng)而不靜”、“實(shí)而不能滿”的正常生理功能。

2.2 急性胃腸損傷治療以顧護(hù)正氣為本

根據(jù)臨床表現(xiàn)危重癥患者多屬于中醫(yī)的“脫證”范疇，出現(xiàn)急性胃腸損傷癥狀多表現(xiàn)為陽(yáng)氣受損，證候要素以氣虛、血瘀、陽(yáng)虛為多，目前中醫(yī)藥方面研究顯示，中藥通過(guò)不同途徑對(duì)胃腸功能障礙起到作用，多采用通里攻下、健脾益氣和活血化瘀法，均對(duì)胃腸功能障礙的防治取得不同程度的效果[5]。但是也存在很大不足，包括片面理解“六腑以通為用”，研究顯示[6]危重病胃腸功能障礙患者中醫(yī)證型分布以虛證和虛實(shí)夾雜證占有更大比例，但目前治療上常以寒下、攻下為主要治法，多局限在使用大黃、承氣湯類方進(jìn)行通腑瀉實(shí)治療[7]，忽視危重癥患者尤其是疾病后期全身陽(yáng)氣受損的狀況。再者，不少危重癥患者，尤其是老年患者，即使出現(xiàn)急性胃腸損傷，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、大便不通等癥狀，其病性病證更多屬于本虛標(biāo)實(shí)證，而非單純的腑實(shí)證，若一概使用通腑瀉熱法進(jìn)行干預(yù)，反而可能傷及正氣，加重病情。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故認(rèn)為正氣內(nèi)虛是危重癥發(fā)病的根本原因，若過(guò)用寒下、攻下等峻猛之法，反而攻伐太過(guò)，傷及陽(yáng)氣，不利于疾病轉(zhuǎn)歸。

3 危重癥胃腸功能障礙當(dāng)用溫下法

中醫(yī)通里攻下法包括寒下、溫下、潤(rùn)下、逐水等幾個(gè)方面。危重患者全身陽(yáng)氣受損，出現(xiàn)胃腸功能障礙以虛證和虛實(shí)夾雜證為主，使用溫下法理屬當(dāng)然。溫下法的代表方劑有三：一是溫脾湯；二是大黃附子湯；三是三物備急丸。大黃附子湯以附子大辛大熱，溫陽(yáng)祛寒，大黃藉附子之大熱，其寒性去而走瀉之性得存，蕩滌胃腸，攻下寒積；細(xì)辛辛散溫通，可宣通陽(yáng)氣，散肌表之毒邪；又“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，治療上應(yīng)兼顧益氣回陽(yáng)救陰，急顧其本，結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，加用山萸肉、紅參等以救逆固脫，對(duì)危重癥患者改善胃腸功能效果較好，適合本病的治療。大黃附子湯出自《金匱要略》，由大黃、附子、細(xì)辛三味藥物組成；具有溫里散寒、通便止痛的功效，主治寒積實(shí)證、腹痛便秘、脅下偏痛、手足不溫、脈弦緊等癥，是溫下之劑的代表方。方中重用附子辛溫大寒，入心、脾、腎經(jīng)，溫里散寒，有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛的功效，同時(shí)附子有強(qiáng)心、升壓、抗休克、抗血栓形成、抗缺氧、抗心肌缺血、抗緩慢性心律失常等多種藥理作用[8]，是中醫(yī)急重癥搶救中的常用藥物。大黃性味苦寒，入脾胃、大腸經(jīng)，功能瀉下通便，蕩滌里實(shí)積滯，與附子相配，寒溫同用，以奏溫下之功。細(xì)辛性味辛溫，主入肺、腎二經(jīng)，兼入肝、脾諸經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》卷2言其“利九竅”，《名醫(yī)別錄》卷1謂其“溫中下氣……安五臟”，用之辛溫宣通，散寒止痛，助附子以溫散臟腑之積冷。方中大黃，雖性味屬苦寒，但得附子、細(xì)辛之辛熱，則苦寒之性被制，而瀉下之功猶存。三藥合用，具有寒溫同用，相反相成之配伍特點(diǎn)，而成溫通積滯之劑。紅參是由人參經(jīng)蒸制加工而成，性偏溫，大補(bǔ)元?dú)?，能回?yáng)氣于垂絕；山萸肉性微溫，味酸、澀，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎、澀精固脫的作用[9]，張錫鈍認(rèn)為“人參之性補(bǔ)而兼升，以治上脫，轉(zhuǎn)有氣高不返之虞”，故其就脫喜用山萸肉，“蓋萸肉之性，不獨(dú)補(bǔ)肝也，凡人身之陰陽(yáng)氣血將散者，皆能斂之，故就脫之藥，當(dāng)以萸肉為第一”[10]。臨床中萸肉與紅參配伍[11]，萸肉大補(bǔ)腎中之元?dú)?，收斂耗散之宗氣；紅參大補(bǔ)心陽(yáng)，生心血，二藥合用，固脫之效卓著?，F(xiàn)代研究[12]表明附子水煎劑具有興奮離體腸管的作用，附子能顯著縮短陽(yáng)虛便秘型小鼠的排便潛伏期，增加排便顆粒數(shù)，可以明顯促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提高胃腸推進(jìn)率[13]。細(xì)辛揮發(fā)油對(duì)兔的離體子宮、腸管，低濃度使張力先增加后下降，振幅增加；高濃度則呈抑制[14]。故細(xì)辛在本方中用量不宜過(guò)大。大黃附子湯本身在臨床上較為常用，常見于膽道結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲病、腸梗阻、急性闌尾炎等急腹癥的治療，均取得了良好的療效[15]。早期研究即表明大黃附子湯可以增強(qiáng)機(jī)體抗缺氧、抗應(yīng)激能力，減少動(dòng)物整體耗氧量，增加心肌細(xì)胞耐缺氧能力，提高腦組織對(duì)缺血的耐受力，降低腦組織耗氧量[15]；增強(qiáng)腸運(yùn)動(dòng)能力，使寒積便秘型小鼠排便時(shí)間明顯縮短，排便量明顯增多，量效成正相關(guān)[16]。

通過(guò)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)及研究的回顧發(fā)現(xiàn)，關(guān)于急性胃腸損傷的中醫(yī)藥防治方面，臨床研究明顯多于理論研究，并且缺少關(guān)于急性胃腸損傷的病因病機(jī)的研究及探索。而現(xiàn)有的臨床研究，多以通腑攻下、瀉下熱結(jié)為主要治則，忽視了危重癥患者疾病后期陽(yáng)氣衰敗的病理因素。ESICM已制訂了針對(duì)重癥患者胃腸功能衰竭，即急性胃腸損傷的定義、分級(jí)、治療原則等，應(yīng)作為今后此方面研究的基礎(chǔ)。同時(shí)，我們應(yīng)重視經(jīng)數(shù)千年發(fā)展的中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，對(duì)其中存在的關(guān)于急性胃腸損傷的理論闡述與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，進(jìn)行充分的歸納整理；并可以此為基礎(chǔ)，在ESICM制訂的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，進(jìn)行更大樣本的臨床觀察。因此，尋求中醫(yī)藥治療方法或者聯(lián)合中醫(yī)藥治療手段，并深入研究其作用機(jī)制，是危重癥患者胃腸功能研究的優(yōu)勢(shì)和可能的突破口。

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Study on acute gastrointestinal injury in critical illness and warm and purgation method

FANG Xiaolei WANG Sumei LIJinxia▲
Emergency Department,Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078,China

Gastrointestinal function plays a crucial role in critical illness.Gastrointestinal tract is the trigger and engine of systemic inflammatory response syndrome,and also is the central organ in sepsis and multiple organs dysfunction.Thus gastrointestinal function receives more and more attention and research.According to gastrointestinal function failure of the concept of acute gastrointestinal injury is given by ESICM,as the basement for further research.This paper has studied the TCM literatures of gastrointestinal function failure of severe patients.And it was found that the performance of deficient syndrome and intermingled deficiency and excess syndrome ismore prominent.Zang-fu differentiation often locates in spleen,stomach and intestines.Pathological factors aremainly cold,Qi and deficiency.According to clinical experience for many years,Chinese medicine helps patients improving the gastrointestinal function by using warming purgation fu-unblocking therapy and resuscitation to solidify collapse therapy.So it is the advantage and possible breakthrough in the research of gastrointestinal function for severe patients,if we seek Chinese medicine therapy orwestern-medicine combining Chinesemedicine therapy and study itsmechanism deeply.

Acute gastrointestinal injury;Critical illness;Warm and purgationmethod

R573.1

A

1673-7210（2014）08（b）-0087-03

2014-05-14本文編輯：張瑜杰）

北京中醫(yī)藥大學(xué)科研基金項(xiàng)目（編號(hào)2013-X-014）。

方曉磊（1968-），男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士；研究方向：內(nèi)科危重癥，胃腸功能衰竭、心衰、重癥肺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療。

▲通訊作者