李瑞芳 邱 崢 葛林通 胡 晴

1 病例資料

女，67歲，退休教師。以“間斷頭昏2a，加重5d”為主訴入院。2a前開始出現(xiàn)頭昏，測血壓150／90mmHg，門診以“高血壓病”予以降血壓治療，期間癥狀間斷出現(xiàn)，未予特殊處理。5d前頭昏再度出現(xiàn)，較前加重，并伴有視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐及聽力下降，無肢體麻木，無肢體運(yùn)動(dòng)障礙，無感覺及吐詞不清。發(fā)病來精神飲食好，睡眠大小便正常。

既往史：如前述“高血壓”病史，1次／d口服尼福達(dá)30 mg，血壓控制理想，否認(rèn)其他特殊病史。無其他地方居留史。有生吃蔬菜習(xí)慣。

體檢：血壓120／80mmHg，神志清，語言流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，口角無歪斜，雙肺呼吸音清，無干濕口羅音。心率68次／min，節(jié)律齊，腹軟，肝脾未有腫大，雙下肢無水腫，肌力肌張力正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查陰性，病理征未有引出。

輔助檢查：頭顱MRI：基底池可見數(shù)個(gè)囊性長T1、長T2，短T2flair信號灶。左側(cè)外側(cè)裂池內(nèi)見條狀強(qiáng)化灶?；壮赜覀?cè)顳葉多發(fā)囊性占位及左側(cè)外側(cè)裂池異常強(qiáng)化灶，符合腦囊蟲病，腦白質(zhì)病，腦萎縮。見圖1。血寄生蟲抗體IgG（斑點(diǎn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）：血吸蟲陰性，弓形蟲陰性，肺吸蟲陰性，肝吸蟲陰性，囊蟲陽性，裂頭蚴陰性，包蟲陰性，旋毛蟲陰性。腰椎穿刺：顱壓正常范圍，腦脊液清亮。腦脊液常規(guī)：潘迪氏實(shí)驗(yàn)陽性，顏色無色，透明無凝塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6× 106／L，紅細(xì)胞0×106／L，淋巴細(xì)胞其他細(xì)胞未見。腦脊液生化：腦脊液蛋白0.28g／L，糖4.1mmol／L，氯128mmol／L。腦脊液TB－AB：陰性。腦脊液中未見抗酸桿菌，未見新型隱球菌。腦脊液寄生蟲抗體IgG（斑點(diǎn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）：血吸蟲陰性，弓形蟲陰性，肺吸蟲陰性，肝吸蟲陰性，囊蟲陽性，裂頭蚴陰性，包蟲陰性，旋毛蟲陰性。腦脊液脫落細(xì)胞檢查：可見成熟淋巴細(xì)胞，未見瘤細(xì)胞。尿常規(guī)大便常規(guī)未有異常。腎功、血脂、電解質(zhì)未有異常。肝功：白蛋白32.6g／L，總白蛋白53.9g／L，總膽汁酸17.3μmol／L。心電圖未見異常。泌尿系彩超：左腎囊腫。肝膽脾胰彩超：肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎。心臟彩超：二尖瓣三尖瓣少量反流，左室舒張功能減退。胸部CT：主動(dòng)脈鈣化，左心室增大。腦電圖未有異常，TCD檢查未有異常。糖化血紅蛋白未有異常。血象：白細(xì)胞3.85×109個(gè)／L，嗜酸性粒細(xì)胞0.06 ×109／L，淋巴細(xì)胞1.6×109／L，血紅蛋白108g／L，紅細(xì)胞3.54×1012／L，血小板166×109／L。

診斷結(jié)論：腦囊蟲病，腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)病，腦萎縮，膽石病。給予針對囊蟲的殺蟲治療：吡喹酮總量180mg／kg，共10d，1.0g／d，分2次口服。間隔2月開始下一療程，共治療3～4療程。同時(shí)，治療第1～3天地塞米松10mg靜脈注射，第4～6天地塞米松5mg靜脈注射，密切觀察，有腦水腫、嘔吐等給予降顱壓等對癥支持治療?；颊甙Y狀消失，病情趨于穩(wěn)定。每次治療前后頭顱MRI增強(qiáng)檢查，未有新的蟲囊出現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察頭節(jié)不再強(qiáng)化，提示囊尾蚴頭節(jié)死亡。

圖1 患者頭顱MRI圖像。①基底池可見多發(fā)囊性占位，增強(qiáng)后環(huán)壁均勻強(qiáng)化，未見頭節(jié)強(qiáng)化（T1相）；②基底池可見多發(fā)囊性占位，增強(qiáng)后環(huán)壁均勻強(qiáng)化，未見頭節(jié)強(qiáng)化（T2相）；③左側(cè)顳葉可見囊性長T1長T2短T2flair信號灶，其內(nèi)可見一小條狀強(qiáng)化灶（T1相）；④左側(cè)顳葉可見囊性長T1長T2短T2flair信號灶，其內(nèi)可見一小條狀強(qiáng)化灶（T2相）

2 討論

腦囊蟲病是一種食物源性寄生蟲病，病因是豬帶絳蟲的蟲卵或孕節(jié)隨食物進(jìn)入消化道，經(jīng)小腸內(nèi)經(jīng)消化液作用后發(fā)育成囊尾蚴，或者直接誤食生的或未煮熟的含囊尾蚴的豬肉，囊尾蚴通過腸系膜靜脈由體循環(huán)和脈絡(luò)膜侵入腦組織，引起各種損害。

該病疫區(qū)在我國主要分布在云南、黑龍江、吉林、山東、河北、河南等省，有的地方有局限性流行。人是豬帶絳蟲的終宿主，也可是其中間宿主；豬和野豬是主要的中間宿主。蟲卵通過3種方式感染人體：（1）自體內(nèi)感染，如絳蟲病患者反胃、嘔吐時(shí)，腸道逆蠕動(dòng)將孕節(jié)反入胃中引起感染。（2）自體外感染，患者誤食自己排出的蟲卵而引起再感染。（3）異體（外來）感染，誤食他人排出的蟲卵引起。據(jù)報(bào)告有16%～25%的豬帶絳蟲病患者伴有囊尾蚴病，而囊尾蚴病患者中約55.6%伴有豬帶絳蟲寄生。因此，凡是豬帶絳蟲病發(fā)病率高的鄉(xiāng)村，豬體囊尾蚴和人體囊尾蚴感染率亦高，三者呈平行消長。不良的衛(wèi)生或飲食習(xí)慣是感染該病的重要原因，例如食用污染蟲卵而未經(jīng)嚴(yán)格處理的生菜，或生肉片在熱湯中稍燙后蘸佐料或拌米粉或面條食用，或食用含囊尾蚴豬肉包子或餃子而蒸煮時(shí)間過短未將囊尾蚴殺死，或人有吃“紅肉”的喜好等，都會(huì)導(dǎo)致寄生蟲感染。

囊尾蚴進(jìn)入腦組織后寄生部位與感染程度不同，腦脊液循環(huán)受阻情況不同，囊尾蚴本身的發(fā)育生長過程和死亡先后不一，宿主對寄生蟲的反應(yīng)程度也不同，因此，腦囊蟲病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不易識(shí)別，有的可沒有任何癥狀，但有的可引起猝死，有些病情波動(dòng)大，時(shí)而緩解，時(shí)而加重。一般情況下，病程緩慢，發(fā)病時(shí)間以1個(gè)月至1a為最多，最長可達(dá)30 a。由于蟲體對周圍腦組織的損害和壓迫小，因而臨床以刺激癥狀如頭痛、癲癇發(fā)作等多見，而肢體癱瘓、失語等破壞癥狀少見。據(jù)資料［1］統(tǒng)計(jì)1 590例腦囊蟲病患者中，有癲癇發(fā)作的占61%。囊尾蚴寄生于腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔和腦室均可使顱內(nèi)壓增高；對315例腦囊尾蚴病患者進(jìn)行了腰穿檢查，發(fā)現(xiàn)38.4%的患者顱內(nèi)壓增高。神經(jīng)疾患和腦血流障礙癥狀如記憶力減退，視力下降及精神癥狀，其他可有頭痛頭暈、嘔吐、神志不清、失語、肢麻、局部抽搐、聽力障礙、精神障礙、癡呆、偏癱和失明等。所以，腦囊蟲病臨床易誤診為腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫。近年來隨著人們生活水平的提高和生活衛(wèi)生條件的改善，以及相關(guān)科學(xué)知識(shí)的普及，該病在非主要疫區(qū)并不多見，由此導(dǎo)致一些非疫區(qū)醫(yī)務(wù)人員對該病認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，加上有時(shí)問診及體格檢查不仔細(xì)，更容易造成誤診。肖貴寶等［2］報(bào)道的73例腦囊蟲病患者中，27例被誤診為癲癇和顱內(nèi)腫瘤，4例被漏診腦囊蟲病等，誤（漏）診率達(dá)42.47%，值得重視。

頭顱CT及核磁共振表現(xiàn)對于診斷及治療腦囊蟲病起重要作用，血清免疫學(xué)或腦脊液檢查具有重要參考價(jià)值。MRI對腦囊蟲病的定性、定位診斷明顯優(yōu)于CT，絕大多數(shù)腦囊蟲病經(jīng)過MRI檢查可準(zhǔn)確診斷腦囊蟲的數(shù)目、大小及發(fā)病部位，且腦囊蟲病不同病理演變期因所含成分的變化會(huì)在MRI圖像上呈現(xiàn)特征性的表現(xiàn)，因此MRI宜作為腦囊蟲病首選檢查手段，并且對腦囊蟲病的分型、分期診斷及對臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。本病例MRI實(shí)施中還應(yīng)用Flair序列，將腦脊液抑制為低信號，從而使較小的病灶充分顯示出來，圖像中所呈現(xiàn)的腦囊蟲活動(dòng)期典型特征如括囊壁、囊液和頭節(jié)，是確立診斷的關(guān)鍵。對該患者血液及腦脊液除了進(jìn)行常規(guī)生化檢查外，我們還實(shí)施了寄生蟲全套免疫學(xué)檢查，結(jié)果腦脊液及血液均表現(xiàn)了囊蟲陽性，對確立診斷具有重大的參考價(jià)值。雖然文獻(xiàn)報(bào)道腦脊液和血清免疫學(xué)檢查均有一定的假陽性和假陰性率［3］，但我們?nèi)哉J(rèn)為腦脊液囊蟲特異性抗體檢測具有重要意義，值得提倡。

一旦確立診斷，應(yīng)及時(shí)開始治療，常用的治療腦囊蟲病藥物包括阿的平、吡喹酮、甲苯咪唑、阿苯達(dá)唑等，以吡喹酮和阿苯達(dá)唑最為常用，選擇其中之一即可。推薦吡喹酮?jiǎng)┝靠偭?80mg／kg，囊蟲數(shù)量少者，4d分服，每日分2次服用，囊蟲數(shù)量多，病情重者，采用小劑量長療程，即9d分服，2～3月后開始第2療程，共治療3～4療程［4］?；颊咴谥委熯^程中，由于蟲體死亡，有可能引起蟲體破裂分解引起過敏反應(yīng)，加重腦水腫，一般需住院觀察病情變化，并在治療過程中同時(shí)給予激素治療，一般選用地塞米松。如有癲癇發(fā)作、顱內(nèi)高壓等伴隨癥狀，需給予治療癲癇降顱壓等針對性治療。還應(yīng)注意，囊蟲病合并豬肉絳蟲病者，要先行驅(qū)絳治療。殺蟲治療前務(wù)必檢查有無眼囊蟲病，如有，要先行手術(shù)摘除囊蟲，再殺蟲治療，避免因囊蟲死亡所引起的過敏、免疫反應(yīng)導(dǎo)致失明。本例患者應(yīng)用吡喹酮治療后病情穩(wěn)定，效果良好。文獻(xiàn)資料證實(shí)，多數(shù)腦囊蟲患者，包括腦室囊蟲（無嚴(yán)重顱內(nèi)高壓）病例，經(jīng)內(nèi)科治療后均能獲得肯定療效，但是若腦室囊蟲致腦室孔堵塞，顱內(nèi)高壓嚴(yán)重而不能緩解，則需行外科手術(shù)。

［1］ 謝淑萍，魏崗之，孟家眉，等 .人體囊蟲病3650例臨床研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1993，73（3）：178－179.

［2］ 肖貴寶，馮萍，楊志勇.腦囊蟲病73例臨床分析［J］.臨床誤診誤治，2011，24（4）：30－31.

［3］ 張蕾.144例腦囊蟲病臨床分析［J］.青海醫(yī)藥雜志，2006，36（9）：21－23.

［4］ 賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：310－313.