劉合代+黃騫+廖志軍+張明+梁洪享+丁罡

摘 要 目的：總結(jié)部分性脾栓塞術(shù)（partial splenic embolization， PSE）治療門靜脈高壓癥合并惡性腫瘤及其他疾病的價(jià)值。方法：分析近3年來(lái)PSE治療的64例門靜脈高壓癥合并其他疾病患者的臨床資料。其中男51例，女13例。年齡29～82歲，中位年齡56歲。肝硬化由乙肝病毒感染引起55例，丙肝病毒感染引起6例，非病毒性肝病后肝硬化3例。64例患者血小板數(shù)量為11×109/L～63×109/L，平均（36.4±14.5）×109/L；7例患者少至中等量胸和/或腹水?；颊吆喜盒阅[瘤63例，合并尿毒癥1例。本組患者以明膠海綿為栓塞劑行PSE。結(jié)果：64例患者PSE后2周內(nèi)血小板最高值在83×109/L～453×1?09/L，平均（176.7±80.8）×109/L，較栓塞前差異極其顯著（P<0.001）。PSE后并發(fā)癥為60例有左上腹疼痛，37例伴發(fā)熱，新出現(xiàn)腹水6例，既有腹水加重4例，對(duì)癥治療后癥狀消失。63例合并惡性腫瘤患者血小板升高后完成了放化療為主的抗癌治療，1例尿毒癥患者得以順利置管維持血透。結(jié)論：PSE可明顯改善門靜脈高壓癥引起的血小板減少癥和漿膜腔積液，使合并的惡性腫瘤和其他疾病得以治療。

關(guān)鍵詞 部分性脾栓塞術(shù) 門靜脈高壓癥 臨床應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R657.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）02-0031-04

The application value of partial splenic embolization

in the treatment of portal hypertension complicating other diseases

LIU Hedai， HUANG Qian， LIAO Zhijun， ZHANG Ming， LIANG Hongxiang， DING Gang

（Department of Oncology， Chongming Branch of Xinhua Hospital affiliated

to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 202150， China）

ABSTRACT Objective： To sum up the value that partial splenic embolization（PSE） treats portal hypertension complicated with malignant tumors and other diseases. Methods： The clinical data of 64 cases with portal hypertension and other diseases were analyzed in recent three years. Sixty-four patients included 51males and 13 females with media age of 56 （29 ～ 82） years. Fifty-five cases with cirrhosis were caused by hepatitis B virus and 6 by hepatitis C virus and 3 by non hepatitis virus. Thrombcyte counts were 11×109/L ～ 63×109/L and the average was （36.4±14.5）×109/L. Seven cases had small to moderate amount of hydrothorax and/or ascites. Sixty-three patients suffered from complicated malignant tumors and one had uremia. Splenic artery embolization was used with sponge pieces. Results： The highest thrombcyte counts of all patients were 83×109/L ～ 453×109/L and the average was （176.7±80.8）×109/L， the difference was obvious （P<0.001） before and after PSE. The complication of pain occurred in 60 cases， fever in 37 cases， new occurrences of ascites in 6 cases， and ascites became serious in 4 cases. All of the symptoms disappeared after treatment. Sixty-three cases with malignant tumors were treated with radiotherapy and chemotherapy-based anti-cancer therapy after thromobcyte count rising. Catheter was successfully placed in one patient with uremic so that hemodialysis could be maintained. Conclusion： PSE can improve thrombocytopenia and effusion resulting from portal hypertension， which makes the malignant tumors and other diseases be treated.

KEY WORDS partial splenic embolization； portal hypertension； clinical application

1973年Maddison首先應(yīng)用經(jīng)血管導(dǎo)管自體血栓栓塞脾臟取代外科脾切除治療1例晚期肝硬化食管胃底靜脈破裂出血患者[1]。1979年Spigos等[2]應(yīng)用明膠海綿顆粒作部分性脾栓塞術(shù)（partial splenic embolization， PSE），明顯減少了全脾栓塞所致的并發(fā)癥。1982年孫大裕等[3]實(shí)施了國(guó)內(nèi)第l例脾栓塞術(shù)。既往臨床多采用脾切除術(shù)治療脾功能亢進(jìn)綜合征（脾亢）來(lái)提升血細(xì)胞數(shù)量。然而，脾臟是產(chǎn)生抗體和非特異性免疫球蛋白的器官，它在全身防衛(wèi)體系中起著重要作用，脾切除后發(fā)生的嚴(yán)重感染難以進(jìn)行控制。PSE微創(chuàng)、有效、可重復(fù)進(jìn)行，且保留了脾功能。我科近3年來(lái)應(yīng)用PSE治療肝硬化門脈高壓癥取得了理想效果。本文對(duì)臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，供同行參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月1日至2012年12月31日我科共收住64例門靜脈高壓癥合并其他疾病行PSE治療的患者。其中男51例，女13例；年齡29～82歲，中位年齡56歲。64例患者合并其他疾病見(jiàn)表1?；颊吒斡不梢腋尾《靖腥疽?5例（30例有乙型肝炎史，19例為乙肝病毒攜帶者，6例于就診時(shí)發(fā)現(xiàn)），丙肝病毒感染引起6例，非病毒性肝病后肝硬化3例。64例患者血小板數(shù)量為11×109/L～63×109/L，平均（36.4±14.5）×109/L，其中6例≤25×109/L，45例介于25×109/L～50×109/L，13例>50×109/L。12例患者做了骨髓穿刺檢查。17例原發(fā)性肝癌患者有肝動(dòng)脈栓塞化療史，其余患者無(wú)放療及化療史。癌癥患者Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky performance status， KPS）≥70分，除7例原發(fā)性肝癌患者肝功能Child B級(jí)，少至中等量腹水外，其余心、肝、腎功能均正常。癌癥患者估計(jì)存活半年以上，血小板正常后可以進(jìn)行抗癌治療。

1.2 方法

PSE前常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)和出凝血功能，糾正出凝血功能在正常范圍。采用改良Seldinger股動(dòng)脈穿刺技術(shù)，RH導(dǎo)管插管至腹腔干造影，在數(shù)字減影血管造影（DSA）下?tīng)?zhēng)取超選擇脾動(dòng)脈下極，然后根據(jù)脾腫大程度注入剪成1～8 mm3大小的明膠海綿顆粒，注入過(guò)程中觀察血管阻塞情況和造影劑的返流現(xiàn)象。栓塞后導(dǎo)管退至腹腔干再次造影，確認(rèn)栓塞面積達(dá)60.0%～80.0%。介入后2周內(nèi)每3 d復(fù)查血常規(guī)，記錄血小板最高值。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

64例患者PSE后血小板都有上升，介入后2周內(nèi)最高值在83×109/L～453×109/L，平均（176.7±80.8）×109/L，較栓塞前差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。其中12例≤100×109/L，33例在100×109/L～200×109/L之間，19例≥200×109/L。血小板升高后抗癌治療中血小板下降9例，3例停止抗癌治療后上升，再次行PSE患者6例。

PSE后左上腹疼痛60例，介入當(dāng)天17例肌肉注射度冷丁止痛，之后及其余腹痛患者給予消炎痛栓納肛止痛，3 d后緩解50例，7 d后緩解7例，疼痛持續(xù)1周以上3例。37例伴發(fā)熱，其中32例體溫在38.5℃以下，5例38.5℃以上；31例2～6 d后發(fā)熱消退，6例持續(xù)15 d。PSE后出現(xiàn)腹水6例，4例既有腹水增多，對(duì)癥治療后消失，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

63例伴隨癌癥患者都接受或繼續(xù)進(jìn)行化學(xué)治療和（或）放射治療，13例同時(shí)行肝癌肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization， TACE），PSE后將導(dǎo)管超選至左右肝動(dòng)脈或亞段肝動(dòng)脈，根據(jù)腫瘤大小、血供及肝功能情況，夾心法注入碘化油6～20 ml，吡柔比星20～40 mg，盡量使碘油在腫瘤內(nèi)完全充填，再用適量1～8 mm3明膠海綿顆粒栓塞近端腫瘤供血?jiǎng)用}，1例尿毒癥患者血小板上升后得以置管定期進(jìn)行血透，存活已29個(gè)月[4]。一肝癌患者PSE治療結(jié)果見(jiàn)圖1。

3 討論

肝硬化門脈高壓征患者脾動(dòng)、靜脈的血流量可達(dá)正常人的3～4倍，門靜脈血流量達(dá)正常人的2倍左右，門靜脈血流有60.0%～70.0%來(lái)自脾靜脈（正常人約為20.0%～30.0%）。閉塞脾動(dòng)脈主干使脾靜脈的血流減少，門靜脈壓力立即下降約17.0%。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[5-7]脾臟60.0%～80.0%的栓塞面積，可使門靜脈主干及脾靜脈內(nèi)徑較術(shù)前減小，門脈血流量和血流速度減少和門脈壓降低，食管胃底靜脈曲張程度減輕，并且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），因此PSE可降低門脈壓，緩解胸腹水，降低上消化道大出血發(fā)生率。我們觀察到PSE后1個(gè)月內(nèi)腹水或可增多，脾腫大更為飽滿，1個(gè)月后腹水開(kāi)始減少，脾腫大開(kāi)始縮小，半年后梗死脾臟基本吸收。本組7例患者伴有胸和（或）腹水，PSE后4例腹水增加，新出現(xiàn)少量腹水6例。對(duì)癥治療后10例消失，3例明顯減少。

脾臟是血小板滯留、破壞、挖除的場(chǎng)所。在肝硬化門脈高壓病變中，脾臟繼發(fā)性充血腫大并出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，將顯著增強(qiáng)脾臟的血小板破壞作用。血小板減少是脾亢的主要并發(fā)癥和較重后果，可有鼻衄、齦衄，陰道、內(nèi)臟和皮下出血表現(xiàn)。PSE治療脾亢性血小板減少療效確切，是其最重要和最常見(jiàn)的用途。Miyayama等[8]報(bào)道一次性脾實(shí)質(zhì)栓塞60.0%～70.0%可取得較滿意的療效，血小板和白細(xì)胞能在2年內(nèi)維持較高水平。朱順康等[9]研究發(fā)現(xiàn)PSE后血細(xì)胞數(shù)量維持時(shí)間與栓塞程度密切相關(guān)。栓塞程度≥60%者，術(shù)后白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)均較術(shù)前顯著升高并一直維持到術(shù)后第5年（P<0.001），且第5年時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍為正常，第4年時(shí)血小板計(jì)數(shù)仍達(dá)正常。栓塞程度50.0%～59.0%者，術(shù)后白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)也較術(shù)前明顯升高（P<0.05），但他們分別在術(shù)后第2年和第1年就降至正常范圍以下。栓塞程度<50.0%者，術(shù)后1個(gè)月白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)都降至正常范圍以下。然而隨著栓塞程度的增加，術(shù)后反應(yīng)加重，并發(fā)癥也隨之增加。因此建議栓塞程度控制在60.0%～70.0%可有效治療肝硬化脾功能亢進(jìn)，分次栓塞可減輕術(shù)后反應(yīng)、減少并發(fā)癥。本組脾臟栓塞面積約60.0%～80.0%，患者PSE后血小板都有上升，較栓塞前差異極其顯著（P<0.001）。

對(duì)于血小板減少而又需要治療惡性腫瘤的患者，此時(shí)首先要解決血小板減少的問(wèn)題，否則手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療三大手段均難以施行。鑒于目前尚缺乏治療該類血小板減少癥的藥物，脾切除術(shù)后若感染容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，臨床醫(yī)生實(shí)施起來(lái)顧慮重重，患者也不愿接受。在藥物提升血小板無(wú)效的情況下，大多數(shù)患者最終無(wú)奈地放棄了惡性腫瘤的治療。本組20例患者在上級(jí)醫(yī)院因?yàn)樗幬锷“逯委煙o(wú)效、或胸腹水難以控制而未行抗癌治療。劉合代等[10]曾報(bào)道26例惡性腫瘤患者應(yīng)用PSE升高血小板后共接受化療127周期，平均4.9周期（3～6周期）。Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞抑制率30.8%（8/26），Ⅲ、Ⅳ度血小板抑制率11.5%（3/26），表明化療能夠耐受。本組63例癌癥患者PSE升血小板均完成了所需的放化療。

我國(guó)原發(fā)性肝癌86.5%伴有肝硬化，約15.0%以上肝癌患者死于肝硬化、門脈高壓所致上消化道出血。脾功能亢進(jìn)使患者血液中血小板數(shù)量減少，功能減退，增加出血的機(jī)率和程度；也勢(shì)必影響經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatherter arterial chemoembolization， TACE）化療藥物的使用。楊業(yè)發(fā)等[11]在TACE同期行局限性部分性脾栓塞術(shù)（limited partial splenic embolization， LPSE）治療原發(fā)性肝癌伴肝硬化、門脈高壓及脾亢50例，治療后1周，血小板和白細(xì)胞有顯著提高（P<0.01），并能長(zhǎng)時(shí)間維持在較高水平，脾臟栓塞范圍和次數(shù)根據(jù)患者脾亢程度決定，經(jīng)1～4次LPSE，累積脾栓塞面積為30.0%～70.0%，脾功能亢進(jìn)能得到完全或部分緩解。認(rèn)為L(zhǎng)PSE能有效糾正脾亢，使部分因血小板和白細(xì)胞減少而不能施行TACE的患者重新獲得化療栓塞機(jī)會(huì)，對(duì)肝癌患者TACE聯(lián)合反復(fù)多次行LPSE能防止脾臟過(guò)度栓塞，減少并發(fā)癥，更能鞏固療效，我們贊同該做法[12]。本組有13例同期行TACE聯(lián)合LPSE術(shù)后達(dá)到肝癌控制、血小板上升的效果，其中6例行2～4次LPSE（平均2.7次），1例原發(fā)性肝癌伴脾亢患者，經(jīng)14次TAC/TACE術(shù)、4次PSE術(shù)，血小板維持在65×109/L左右，4個(gè)月后死于肝功能衰竭。

PSE的并發(fā)癥有脾破裂、穿刺點(diǎn)出血、脾膿腫、胸膜滲出、左下肺炎、脾外栓塞、疼痛發(fā)熱、腹水、頑固性呃逆、膈下膿腫、脾囊腫等，隨著脾栓塞程度的提高，術(shù)后劇烈疼痛和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。楊業(yè)發(fā)等[10]預(yù)防不良反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)肝癌合并脾亢時(shí)，少量多次進(jìn)行栓塞，同樣能達(dá)到一次性有效部分性脾栓塞術(shù)相同的療效，還能與TACE同時(shí)進(jìn)行，減少栓塞的次數(shù)和費(fèi)用，栓塞后反應(yīng)較輕，并發(fā)癥?。徊⒅赋鰧?duì)Child分級(jí)為A級(jí)和B級(jí)者均采用雙介入治療，對(duì)于C級(jí)則要慎重；對(duì)于頑固性腹水、嚴(yán)重黃疸、廣泛的門脈癌栓及彌漫型肝癌應(yīng)視為禁忌證。我們的經(jīng)驗(yàn)是嚴(yán)格掌握指征，推注明膠海綿時(shí)一邊觀察脾動(dòng)脈血流阻斷情況，一邊觀察患者的感受，當(dāng)血流已有部分阻斷或患者疼痛難忍時(shí)停止栓塞，再次造影后酌情增加栓塞劑。本組不良反應(yīng)主要為腹痛60例，發(fā)熱37例，出現(xiàn)腹水或腹水加重13例，對(duì)癥治療后癥狀消失，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。采用明膠海綿栓塞小動(dòng)脈較碘化油栓塞微血管沉積松散，引起壞死程度輕，患者并發(fā)癥較輕且恢復(fù)較快。

本組主要針對(duì)因門靜脈高壓癥使血小板低下難以治療合并疾病的患者，通過(guò)PSE升高血小板以使治療能順利進(jìn)行。63例癌癥患者經(jīng)血小板上升后都實(shí)施了抗癌治療，1例尿毒癥患者得以置管后定時(shí)血透。PSE操作簡(jiǎn)便，又保留了一定的脾功能，不良反應(yīng)都在可控范圍內(nèi)，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。臨床用于肝、脾及血液系統(tǒng)疾病的治療[13]，如肝硬化低蛋白血癥和腹水、門靜脈高壓癥、脾腫大、脾破裂、肝硬化脾功能亢進(jìn)性血小板減少癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜、肝癌合并脾功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤合并血小板低下和在某些少見(jiàn)病引起的脾臟疾病等。尤其近年來(lái)有替代脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥的趨勢(shì)而受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，不失為一個(gè)解決臨床問(wèn)題的有效方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Maddison FE. Embolic therapy of hypersplenism[J]. Invest Radiol， 1973， 8（4）： 280-281.

[2] Spigos DG， Jonasson O， Mozes M， et al. Partial splenic embolization in the treatment of hyperspleniem[J]. AJR Am J Roentgenol， 1979， 132（5）： 777-782.

[3] 孫大裕， 陳星榮. 脾動(dòng)脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)[J]. 實(shí)用外科雜志， 1982， 12（5）： 232-233.

[4] 劉合代， 黃騫， 廖志軍， 等. 部分性脾栓塞術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)尿毒癥一例[J]. 介入放射學(xué)雜志， 2013， 22（9）： 775-776.

[5] 李征然， 單鴻， 朱康順， 等. 部分性脾栓塞術(shù)改變門脈血流動(dòng)力學(xué)的定量研究[J]. 中華放射學(xué)雜志， 2002， 36（10）： 913-917.

[6] 秦建平， 蔣明德， 徐輝， 等. 部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥的臨床研究[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2007， 22（1）： 42-43.

[7] 朱莉， 李明， 金滿春， 等. 部分脾栓塞術(shù)對(duì)肝硬化患者門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2010， 30（2）： 124-125.

[8] Miyayama S， Matsui O， Kadoya M， et al. Long-term effects of partial splenic embolization for hypersplenism[J]. Rinsho Hoshasen， 1989， 34（8）： 893-898.

[9] 朱康順， 單鴻， 李征然， 等. 部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的遠(yuǎn)期療效觀察[J]. 中華放射學(xué)雜志， 2004， 38（7）： 732-736.

[10] 劉合代， 丁罡， 趙其德， 等. 血小板低下經(jīng)部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后化療的骨髓耐受性評(píng)價(jià)[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志， 2009， 3（8）： 77-79.

[11] 楊業(yè)發(fā)， 程紅巖， 徐愛(ài)民， 等. TACE聯(lián)合LPSE治療原發(fā)性肝癌伴脾亢的臨床研究[J]. 中華肝膽外科雜志， 2003， 9（3）： 150-153.

[12] 徐曉翌， 劉合代， 黃騫， 等. 部分脾動(dòng)脈栓塞在合并脾亢肝癌患者介入治療中的臨床觀察[J]. 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2011， 16（5）： 329-330.

[13] 劉合代. 部分性脾栓塞術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述， 2010， 16（23）： 3603-3605.

（收稿日期：2013-07-11）