王棟董河

可視喉鏡在氣管插管術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

王棟①②董河②

自從可視喉鏡運用到臨床以來，以其視野廣闊，操作簡單，對患者的損傷小等優(yōu)點被麻醉醫(yī)生所認可，然而對于可視喉鏡在臨床麻醉教學(xué)中的應(yīng)用目前還處在探索階段，比較可視喉鏡與傳統(tǒng)直視喉鏡在麻醉教學(xué)中的差別有利于推廣可視喉鏡的應(yīng)用范圍，彌補傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，同時為將其他醫(yī)學(xué)設(shè)備引入醫(yī)學(xué)教學(xué)提供相關(guān)借鑒。

可視喉鏡； 普通喉鏡； 氣管插管； 學(xué)習(xí)興趣

氣管插管術(shù)作為麻醉氣道管理的主要手段，是麻醉醫(yī)師必須掌握的臨床重要技能[1]。傳統(tǒng)的氣管插管術(shù)操作一般選用普通直視喉鏡，但很多時候由于患者舌體和咽部解剖結(jié)構(gòu)阻擋了聲門的暴露，使其暴露時視野較小，暴露不完全或者暴露不出來，導(dǎo)致插管困難甚至插管失敗。特別是對于困難氣道的處理，普通直視喉鏡氣管插管更為困難，麻醉醫(yī)生可能需要多次嘗試才能成功[2]，在這期間患者可能會發(fā)生口腔組織和牙齒的損傷、缺氧以及心血管反應(yīng)過大導(dǎo)致心律失常等等，更容易引起圍手術(shù)期的并發(fā)癥。有研究報道：麻醉死亡中的主要原因之一是麻醉誘導(dǎo)期間困難氣管插管導(dǎo)致通氣失敗造成低氧血癥，許許多多的麻醉相關(guān)死亡病例與嚴重的氣道困難處理不當(dāng)有關(guān)。所以麻醉成功的一個重要因素就是安全快速有效的氣管插管[3-4]。

1 臨床麻醉教學(xué)中存在的問題

尋求一種建立既快速有效又安全的人工氣道途徑越來越受到人們的重視[5]。同時氣管插管術(shù)作為臨床麻醉教學(xué)工作中一項重要內(nèi)容，傳統(tǒng)教學(xué)模式是先有老師在課堂上理論講解，再到學(xué)生在模型上練習(xí)，再到老師在患者身上操作講解示范后學(xué)生在患者身上實踐，這種模式學(xué)生學(xué)起來比較抽象，跟不上教學(xué)的節(jié)奏，從而學(xué)生失去了學(xué)習(xí)興趣，已經(jīng)不能滿足教學(xué)的需求[6]。筆者結(jié)合自己所在醫(yī)院的學(xué)生發(fā)現(xiàn)在臨床麻醉教學(xué)中存在的問題主要包括以下幾個方面。（1）理論知識欠缺。在理論課上，雖然老師通過圖譜圖片形象地講授了氣管插管術(shù)的知識，由于其內(nèi)容比較抽象，學(xué)生很難理解掌握。（2）見習(xí)效果差。在見習(xí)過程中，麻醉專業(yè)的學(xué)生觀看氣管插管術(shù)的操作時往往是糊里糊涂走形式，因為多位學(xué)生觀察同一例氣管插管操作時，由于普通直視喉鏡暴露的視野比較狹窄，暴露時間比較短，所以看不清楚或者看不到氣管插管的重要解剖標志，導(dǎo)致學(xué)生們對氣管插管術(shù)的操作印象比較模糊。（3）操作能力差。實踐性強、高風(fēng)險是麻醉科所具有的科室特點[7]，如果由實習(xí)學(xué)生進行相關(guān)麻醉操作出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較大，風(fēng)險較高。特別使用普通直視喉鏡插管需要一定技巧，對初學(xué)者來說短時間很難熟練掌握，導(dǎo)致插管的時間長、成功率低、對患者損傷大等不良后果。（4）帶教老師的教學(xué)的積極性有待進一步提高。在高風(fēng)險、高強度的壓力下參與臨床帶教工作，帶教老師需要花費更多的精力和時間，加上目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，帶教老師有所顧慮。（5）患者及家屬反對實習(xí)生操作以及當(dāng)今緊張的醫(yī)患關(guān)系等。

2 可視喉鏡在氣管插管術(shù)中的應(yīng)用研究

可視技術(shù)的出現(xiàn)在很大程度上改觀了傳統(tǒng)氣管插管方式的缺點[8-9]，到目前為止，有兩種可視技術(shù)應(yīng)用到臨床麻醉工作中，一種是超聲技術(shù)，另一種是可視視頻技術(shù)，超聲技術(shù)主要應(yīng)用于外周神經(jīng)的阻滯麻醉和動靜脈穿刺置管，心臟手術(shù)或重大手術(shù)心臟監(jiān)測的食管超聲。另一種視頻技術(shù)包括纖維氣管鏡、可視喉鏡、光棒類等用于氣管插管術(shù)的特殊工具[10-11]。通過超聲技術(shù)和可視技術(shù)可以使目光拐彎或者透過皮膚和黏膜看到深層的解剖結(jié)構(gòu)，可以精確定位，而在臨床麻醉教學(xué)中可視化技術(shù)的應(yīng)用給教學(xué)帶來巨大的影響[12]，由于醫(yī)學(xué)知識本來就枯燥無味零碎繁瑣，加上傳統(tǒng)的教學(xué)模式比較單一、抽象，導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)效率比較低甚至出現(xiàn)厭學(xué)情緒。而可視化技術(shù)可以將抽象、生澀、陌生的知識直觀化、形象化，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)探究的濃厚興趣，喚起了學(xué)生求知的好奇心，提高了學(xué)習(xí)效率。特別是在講授氣管內(nèi)插管術(shù)這一章中，可視喉鏡可以讓學(xué)生清楚的連續(xù)的觀察到氣管插管的重要解剖和插管的全過程，所以記憶猶新?？梢暫礴R作為可視化技術(shù)的典型應(yīng)用，在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮了不可替代的作用，以可視喉鏡在麻醉教學(xué)中的應(yīng)用為例，則具有很好的代表性。

2.1 可視喉鏡的操作方法 以 Glidescope視頻喉鏡為例，Glidescope視頻喉鏡是新型的視頻插管系統(tǒng)之一，2001年由加拿大SaturnBiomedical Systems公司研制，其鏡片形狀與普通Macintosh直接喉鏡基本一樣，但一個高清晰度防霧攝像頭安裝在鏡片前端，視頻喉鏡的光線和對比度是由兩個發(fā)光二極管提供，圖像被放大后通過光纜傳遞至7英寸的液晶顯示器上。操作者無須直視患者口腔，經(jīng)觀察顯示器上呈現(xiàn)的聲門結(jié)構(gòu)即可進行氣管插管[12]。具體的操作步驟如下：GlideScope可視喉鏡操作時，操作者用左手持喉鏡，喉鏡鏡片從患者口腔位插入。操作者一邊觀察顯示器，一邊將鏡片沿舌表面緩慢進入，此時顯示器可依次顯露舌根、懸雍垂以及會厭，見到會厭后，再將鏡片進至?xí)捀?，輕提鏡片，則可以暴露聲門結(jié)構(gòu)，必要時可由助手聯(lián)合應(yīng)用喉外部按壓幫助得到更好的聲門暴露圖像。聲門暴露清楚后，操作者右手持頭端已彎曲成60度的氣管導(dǎo)管，從鏡片右側(cè)插入口腔，操作者仍一邊觀察顯示器上的圖像，一邊沿鏡片插入氣管導(dǎo)管，當(dāng)氣管導(dǎo)管進入聲門后，由助手拔出塑形導(dǎo)芯，操作者在顯示器觀察下繼續(xù)推送導(dǎo)管直至套囊后2 cm[13]，退出鏡片并確認導(dǎo)管正確置入氣管后（進行聽診和觀察呼氣末二氧化碳的波型），固定氣管導(dǎo)管連接麻醉機。

2.2 可視喉鏡的優(yōu)點 （1）寬闊的視野。暴露聲門比較容易而且比較清晰，一次插管的成功率較高?？梢暫礴R鏡片前面的解剖結(jié)構(gòu)通過成像系統(tǒng)清晰地呈現(xiàn)在顯示器上，并且成像系統(tǒng)將圖像放大，這樣使觀察視野更加寬廣，聲門暴露的更加清晰完全，避免了普通直視喉鏡暴露聲門時舌咽部結(jié)構(gòu)的阻擋；在可視喉鏡插管中咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)、食道入口、氣道入口能清晰地呈現(xiàn)出來供操作者進行辨認的區(qū)別。這樣避免了盲插和誤插，提高一次插管的成功率，降低氣管插管的次數(shù)。（2）操作簡便容易掌握?？梢暫礴R的的操作和普通直接喉鏡大致一樣，熟練掌握普通直接喉鏡插管技術(shù)的學(xué)生經(jīng)過帶教老師的簡單指導(dǎo)可熟練掌握可視喉鏡的插管技術(shù)。由于可視喉鏡插管時視野比較寬又比較直觀生動，使氣管插管的難度大大的降低，插管的成功率明顯提高，從而學(xué)生對學(xué)習(xí)產(chǎn)生濃厚的興趣增加了對學(xué)習(xí)的信心。（3）在困難氣道中可視喉鏡可以保障患者安全，優(yōu)勢突出。在臨床麻醉工作中經(jīng)常碰到過度肥胖、張口受限、下頜較小、上切牙外露、頸部活動受限以及聲門比較高等患者，這些患者往往屬于困難氣道的患者，使用普通直視喉鏡給這些患者氣管插管時往往會出現(xiàn)牙齒的損傷，咽喉部組織黏膜的出血水腫，聲門暴露不清導(dǎo)致誤插或者錯插，所以困難氣道給麻醉醫(yī)生帶來困擾，威脅患者的生命安全，給麻醉帶教帶來了巨大困難，而在可視喉鏡對患者的張口度、牙齒情況、口咽喉部空間以及頭頸活動度等條件要求甚小，在成像系統(tǒng)的幫助下插管時對口唇牙齒的損傷降低，可視喉鏡鏡片前面的解剖結(jié)構(gòu)通過成像系統(tǒng)清晰地呈現(xiàn)在顯示器上，并且成像系統(tǒng)將圖像放大，這樣使觀察視野更加寬廣，聲門暴露的更加清晰完全，避免了傳統(tǒng)直接喉鏡暴露聲門時舌咽部結(jié)構(gòu)的阻擋；在可視喉鏡插管中咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)、食道入口、氣道入口能清晰地呈現(xiàn)出來供操作者進行辨認的區(qū)別。這樣避免了盲插和誤插。

3 可視喉鏡在氣管插管術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

以ClideScope視頻喉鏡為例，ClideScope視頻喉鏡能將患者氣管插管術(shù)所需的復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和位置關(guān)系間接通過顯示器清晰地完整地呈現(xiàn)在操作者面前，這種通過觀察顯示器上的影像而實施氣管插管的操作，可以供多個學(xué)生同時觀摩，這種方式能讓學(xué)生們更熟悉掌握氣管插管過程中的重要解剖標志，插管過程中咽喉部的重要解剖結(jié)構(gòu)和氣管導(dǎo)管進入聲門的情況都可以通過GlideScope視頻喉鏡的顯示器看到，可視技術(shù)改變了傳統(tǒng)普通直接喉鏡僅容一個人從口腔觀察插管的解剖結(jié)構(gòu)，操作者只能通過指令讓助手來判斷氣管插管進程的氣管插管操作模式[14]。學(xué)生們通過可視喉鏡的顯示器可以完整清晰地看到氣管插管的全部操作過程，助手通過顯示器也可及時準確實施壓迫甲狀軟骨及導(dǎo)管管芯的拔除等輔助措施。另外老師在插管時也可通過顯示器邊操作邊講解插管的重要解剖結(jié)構(gòu)和插管的步驟，并且可以將插管的過程制成視頻供學(xué)生反復(fù)觀看，使得學(xué)生在短時間內(nèi)即可掌握該技術(shù)。所以這樣的方式對臨床麻醉的教學(xué)十分有利。

4 總結(jié)

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是先有老師在課堂上理論講解，再到學(xué)生在模型上練習(xí)，再到老師在患者身上操作講解示范后學(xué)生在患者身上實踐，特別是老師在實踐講解時，教師從喉鏡入口逐步暴露聲門的過程中，由于暴露的視野受限，氣管插管術(shù)操作過程中的解剖結(jié)構(gòu)學(xué)生無法真正了解和掌握。特別是當(dāng)喉鏡挑起會厭暴露聲門時，患者的血流動力學(xué)會發(fā)生劇烈的變化。在插管暴露過程中患者處于沒有氧氣供應(yīng)，時間過長會發(fā)生缺氧的危險[15]，由于時間的限制學(xué)生們不能清楚地學(xué)習(xí)到氣管插管的整個過程，特別是暴露聲門時很多學(xué)生都沒有看到，同學(xué)們雖然通過在課堂聽老師詳細的講解、在模型上認真地練習(xí)獲得了很多理論知識和“實踐經(jīng)驗”，但是當(dāng)活生生的患者、真實的解剖結(jié)構(gòu)擺在學(xué)生面前時，許多學(xué)生由于緊張或者害怕等因素往往不知所措，導(dǎo)致插管成功率下降，插管時間長，對患者組織的損傷較大。操作的失利挫傷了學(xué)生的自信心，在學(xué)習(xí)的過程中對知識的的把握不牢易產(chǎn)生厭倦情緒。

可視喉鏡對患者的張口度、牙齒情況、口咽喉部空間以及頭頸活動度等條件要求甚小，在成像系統(tǒng)的幫助下插管時對口唇牙齒的損傷降低，可視喉鏡鏡片前面的解剖結(jié)構(gòu)通過成像系統(tǒng)清晰地呈現(xiàn)在顯示器上，并且成像系統(tǒng)將圖像放大，這樣使觀察視野更加寬廣，將聲門暴露的更加清晰完全，避免了傳統(tǒng)直接喉鏡暴露聲門時舌咽部結(jié)構(gòu)的阻擋；在可視喉鏡插管中咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)、食道入口、氣道入口能清晰地呈現(xiàn)出來供操作者進行辨認的區(qū)別[16-17]。這樣避免了盲插和誤插。這樣既解決了困難氣道的插管，又能很好的給學(xué)生示教，既保證了患者的生命安全，又提高了教學(xué)質(zhì)量。

可視喉鏡在臨床教學(xué)中有著許多優(yōu)勢，但可視喉鏡價格比較昂貴，基層醫(yī)院不易普及或者數(shù)量不能滿足所有醫(yī)生使用的需要，因此，學(xué)生通過可視喉鏡學(xué)會氣管插管后，也要學(xué)會使用普通直接喉鏡進行氣管插管。

本研究主要通過隨機對照臨床試驗，研究在可視喉鏡在臨床麻醉帶教過程中安全性與有效性，試驗中設(shè)立了用可視喉鏡和普通喉鏡的臨床帶教為對照，采取插管成功率，插管時間、血壓改變，術(shù)畢檢查口腔內(nèi)有無損傷、出血或水腫，術(shù)后隨訪24 h，詢問是否有咽部疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難等作為參數(shù)，探尋可視喉鏡在臨床麻醉帶教過程中安全性與有效性，為可視喉鏡的臨床帶教提供依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.025

2014-01-23） （本文編輯：陳丹云）

①菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校 山東 菏澤 266003

②青島大學(xué)附屬醫(yī)院

董河