羅逢楨鐘紹東鐘惠娟

B超引導局部麻醉PCNL在上尿路結(jié)石治療中的應用

羅逢楨①鐘紹東①鐘惠娟②

目的：探討B(tài)超引導局部麻醉經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）在上尿路結(jié)石治療中的安全性和價值。方法：本組60例上尿路結(jié)石患者均在B超引導局部麻醉下行PCNL治療。結(jié)果：60例均一期穿刺造瘺成功，54例一期成功行PCNL，6例患者因膿腎改行二期PCNL，總結(jié)石清除率為95.0%。手術(shù)時間為20～120 min，平均45 min，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：B超引導局部麻醉PCNL治療上尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點，可作為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的治療方法。

超聲引導； 局部麻醉； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 上尿路結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的有效方法。PCNL的麻醉方式一般選擇全麻或椎管內(nèi)麻醉，采用局麻行PCNL的報道很少，本科2012年8月-2013年12月采用B超引導局部麻醉下PCNL治療上尿路結(jié)石患者60例，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本科2012年8月-2013年12月有手術(shù)指征的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者60例為研究對象，所有患者均自愿選擇B超引導局部麻醉下PCNL治療，其中男20例，女40例；年齡18～70歲，平均43歲。腎結(jié)石15例，腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石30例，輸尿管上段結(jié)石15例。結(jié)石長徑2.0～3.5 cm，平均2.5 cm。所有患者有不同程度的腎積水，其中輕度腎積水10例，中度腎積水35例，重度腎積水15例。所有患者術(shù)前行靜脈尿路造影（IVU）、泌尿系CT和超聲檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)器材 東芝SSA-500A-3超聲儀；COOK經(jīng)皮腎穿刺擴張?zhí)准?；雪?7.5/10.0 Fr輸尿管硬鏡，EMS腔內(nèi)氣壓彈道碎石機及沈大QB-1型腔鏡灌注泵，美國科醫(yī)人80 W鈥激光，10 cm長9G注射針頭。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)開始前10 min予靜脈注射布托啡諾1 mg增加對疼痛的耐受。常規(guī)心電監(jiān)護，鼻導管吸氧。取俯臥位或側(cè)臥位。取患側(cè)第12肋下或第11肋間與肩胛下角線、腋后線相交區(qū)域為穿刺區(qū)。輕度或中度腎積水患者需經(jīng)預先留置的輸尿管導管注入0.9%氯化鈉溶液造成人工腎積水，利于超聲引導穿刺。超聲引導穿刺目標盞選擇中后組腎盞或結(jié)石所在腎盞；在超聲監(jiān)視下，以10 cm長9G注射針頭順預定穿刺路徑行穿刺點皮膚、肌層、腎包膜下、淺層腎實質(zhì)逐層浸潤麻醉（麻醉藥物為2%利多卡因+1%普魯卡因，按1：1比例配制，用量共為20～30 mL，平均25 mL）。超聲引導腎穿刺針緊貼超聲探頭，沿超聲方向穿刺，保證穿刺針在超聲監(jiān)視下經(jīng)腎盞穹隆部進入目標腎盞，拔出針芯有尿液溢出或觸及結(jié)石證實穿刺成功，引入導絲，在導絲引導下，注意寧淺勿深，使用F8～ F18筋膜擴張器逐級擴張，置入18F操作鞘，建立皮腎通道，以輸尿管鏡找到結(jié)石，以鈥激光或氣壓彈道碎石機碎石，灌注泵沖出或取石鉗夾取出結(jié)石；對直徑大于2.5 cm的較大結(jié)石，則入鏡觀察位置無誤后繼續(xù)擴張到F 24，置入F 24操作鞘，經(jīng)標準通道碎石取石。手術(shù)結(jié)束前留置5～7 F D-J管于輸尿管內(nèi)，留18 F腎造瘺管。依據(jù)根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS法），術(shù)中分別在穿刺、擴張、碎石取石時記錄患者的疼痛程度。術(shù)后3～4 d復查腹部X線片，無明顯殘留結(jié)石者術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管，殘留結(jié)石最大徑＞1 cm或有多個殘留結(jié)石者，第一次術(shù)后5～7 d行二期PCNL處理，對最大徑＜1 cm較小殘留結(jié)石予口服排石藥治療，或輔以體外沖擊波碎石治療，或予隨訪。

2 結(jié)果

10例患者術(shù)中訴無疼痛，50例患者訴患側(cè)腰部有輕微脹感，術(shù)中無改變麻醉方式患者；60例均一期穿刺造瘺成功，54例一期成功行PCNL，6 例患者因膿腎改行二期PCNL，一期結(jié)石清除率為83.3%，總結(jié)石清除率為95.0%。手術(shù)時間為20～120 min， 平均45 min。本組無需輸血病例，無腸管、肝、脾、胸膜、肺損傷病例，無改開放手術(shù)病例，無因出血而行選擇性腎動脈栓塞病例。

3 討論

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已經(jīng)成為一種安全有效的治療上尿路結(jié)石的方法，被廣泛運用于治療上尿路結(jié)石[1-2]。

多數(shù)PCNL在硬膜外麻醉或全麻下進行[3-4]，但此兩種麻醉方式存在一定的不足，如較高的麻醉費用、較長的麻醉恢復時間等[5]。硬膜外麻醉由于交感神經(jīng)被阻滯而引起阻力血管和容量血管的擴張，患者常出現(xiàn)血壓劇烈變化，并可有心律減慢和心臟收縮功能降低，嚴重者有猝死可能；高位的硬膜外阻滯可影響呼吸肌的運動，導致潮氣量減低，血氧飽和度下降，呼吸功能不全；而低血壓及呼吸功能不全，易造成腦缺氧而興奮嘔吐中樞，導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，增加麻醉管理難度及術(shù)中風險[6]。術(shù)后麻醉穿刺部位的慢性疼痛也是許多硬膜外麻醉患者的主訴。氣管內(nèi)插管全麻，可以進行有效的通氣，防止患者缺氧和二氧化碳積蓄。但是氣管插管全麻對麻醉深度的控制要求較高并增加醫(yī)療費用。而且，對伴有慢性心肺疾病的患者來說，可能難以承受全麻或硬膜外麻醉的潛在風險[7]。部分合并脊柱畸形等疾病患者無法行全麻或硬膜外麻醉。局部麻醉對機體內(nèi)環(huán)境影響很小，極少引起患者的呼吸和循環(huán)功能變化，與硬膜外麻醉和全麻比較，局麻的并發(fā)癥和死亡率均是最低的，也是最為安全的；局部麻醉術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，醫(yī)生可與患者適時交流，便于觀察患者術(shù)中一般情況，必要時患者還可以做主動吸氣、屏氣等特定動作以配合術(shù)者更好地完成手術(shù)。隨著PCNL技術(shù)的進步、術(shù)者經(jīng)驗的積累及碎石清石設(shè)備的改進，PCNL手術(shù)時間逐漸縮短，在PCNL中選擇操作簡單且副作用、風險較少的局部麻醉也成為可能。

腎臟、輸尿管受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，同時分布有內(nèi)臟感覺神經(jīng)，內(nèi)臟感覺神經(jīng)具有對切割、燒灼等刺激不敏感而對牽拉、膨脹和痙攣等刺激較敏感的特點。腎及腎包膜受脊髓胸10～腰2的感覺神經(jīng)支配。腎臟的痛覺纖維分布較分散，對穿刺等刺激引起的銳痛并不敏感[8]。PCNL中可能的疼痛主要包括皮腎通道處皮膚肌肉的切割牽拉疼痛、擴張牽拉腎包膜引起的疼痛，以及腎集合系統(tǒng)內(nèi)沖洗灌注壓力增高所致的脹痛，而腎內(nèi)碎石取石等銳性刺激并不引起明顯的疼痛。穿刺部位皮膚肌肉的局部麻醉效果良好，腎包膜下、淺層腎實質(zhì)注入麻醉劑，可增強對內(nèi)臟神經(jīng)的封閉效果，明顯減輕內(nèi)臟牽拉反射[9-10]，手術(shù)中以較細的7.5/10.0 Fr輸尿管鏡取代較粗的12 Fr腎鏡，并輔以低壓灌注，注意保持操作鞘的通暢，保持腎內(nèi)低壓，可以使患者無明顯脹痛。因此局麻下行PCNL是可行的。

利多卡因和普魯卡因是常用局麻藥，對皮膚、肌肉、腎周局部麻醉效果良好。利多卡因是酰胺類中效局麻藥，性質(zhì)穩(wěn)定，起效快，穿透力強，彌散廣。普魯卡因為酯類局麻藥，局麻作用穩(wěn)定，毒性小，作用時間45～60 min。普魯卡因與利多卡因混合使用既保證了局麻的效果，又降低了局麻藥的毒性反應，進而增加手術(shù)的安全性。筆者經(jīng)臨床實踐證明效果良好。布托啡諾主要是激動K-阿片肽受體，對U-受體則具有激動和拮抗雙重作用，靜脈注射3～5 min起效，30 min血藥濃度達峰值，作用時間為3～4 h，用于中度至重度疼痛，止痛效果是哌替啶的30～40倍，僅有輕微呼吸抑制作用，對心血管影響小，很少使血壓下降，布托啡諾是非麻醉性藥品，成癮性低，使用方便[11]。筆者首先在超聲引導下確定穿刺路徑，選擇10 cm長9G不銹鋼注射針頭做局麻針頭，該注射針頭在超聲下表現(xiàn)為強回聲，然后在超聲全程監(jiān)視下行穿刺路徑皮膚到腎包膜下、淺層腎實質(zhì)逐層浸潤局麻，每次注射麻藥前回抽無回血，局部注射麻藥過程中針頭能在B超機屏幕清晰顯示，這樣就能保證麻醉的部位和深度準確，從而保證良好的局麻效果，且減少局麻藥用量，減少局麻藥毒副作用的發(fā)生。本組60例患者，10例患者術(shù)中訴無痛，50例患者訴術(shù)區(qū)有輕微脹感，3例患者手術(shù)操作時間較長，時間120～150 min，術(shù)中追加一次局麻藥，均能耐受及配合手術(shù)，目前尚無一例患者因為疼痛提前結(jié)束手術(shù)操作或改用其他麻醉方式；無發(fā)生局麻藥毒副反應患者。本組患者一期結(jié)石清除率為83.3%，總結(jié)石清除率為95.0%。因此，在B超引導局部麻醉下行PCNL是安全有效的。

通過本課題的研究，筆者認為B超引導局部麻醉下PCNL的優(yōu)點主要有：（1）無全麻或硬膜外麻醉相關(guān)的風險；（2）圍手術(shù)期無需特殊護理，部分患者術(shù)后甚至可以步行返回病房，無需禁食，對患者的生理和心理影響較??；（3）患者術(shù)后恢復快；（4）降低了醫(yī)療費用。由于局麻下PCNL，肌肉松弛不夠，并且受局麻有效麻醉時間的限制，因此要求術(shù)者要有豐富的PCNL手術(shù)經(jīng)驗和熟練的PCNL手術(shù)操作技巧，這樣才能使手術(shù)順利完成。為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，B超引導局部麻醉下PCNL應掌握其適應證，嚴格選擇合適病例。以下情況可采用局麻下PCNL：（1）心理素質(zhì)較好、較合作的患者；（2）PCNL術(shù)后殘留的結(jié)石較小、殘石數(shù)不多；（3）腰4椎體以上的輸尿管上段結(jié)石[12]；（4）腎盂結(jié)石或簡單的鑄型腎結(jié)石[12]，直徑小于3.5 cm，且腎臟有輕度以上積水；（5）估計手術(shù)時間不超過90 min；（6）患者有脊柱畸形等疾病不能行全麻或硬膜外麻醉[12]；（7）部分合并有心肺功能疾病不能耐受全麻或硬膜外麻醉的上尿路結(jié)石患者。

綜上所述，在熟練掌握PCNL手術(shù)方法和操作技巧的基礎(chǔ)上，掌握其適應證，選擇合適病例，采用B超引導局部麻醉PCNL治療上尿路結(jié)石是安全、有效的，特別是讓合并脊柱畸形、心肺功能不全等疾病的上尿路結(jié)石患者有接受PCNL治療的機會。

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統(tǒng)計學符號的書寫

按照國家標準GB3358-82《統(tǒng)計學名詞及符號》的有關(guān)規(guī)定書寫，常用如下：(1)樣本的算術(shù)平均數(shù)用英文小寫(中位數(shù)仍用M)；(2)標準差用英文小寫s;(3)標準誤用英文小寫Sx ;(4)t檢驗用英文小寫t;(5)F檢驗用英文大寫F；(6)卡方檢驗用希文小寫 χ2；(7)相關(guān)系數(shù)用英文小寫r;(8)自由度用希文小寫μ；(9)概率用英文大寫P(P值前應給出具體檢驗值，如t值、χ2值、q值等)。以上符號均用斜體。

Treatment of Upper Uriny Tract CaIcuIi with Percutaneous NephroIithotomy under the Guidance of UItrasound and LocaI InfiItration Anesthesia

/LUO Feng-zhen，ZHONG Shao-dong， ZHONG Hui-juan.// MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：150-152

Objective：To evaluate the safety and feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under the guide of B ultrasound and local anesthesia in treating upper uriny tract calculi.Method：60 patients with renal calculi or ureteral calculus who underwent PCNL were retrospectively analyzed. All 60 cases underwent PCNL with local infiltration anesthesia under the guidance of ultrasound.ResuIt：Among 60 cases，54 cases were stone free after one stage PCNL， 6 cases stone free after two stages PCNL for renal pyonephrosis. The total stone free rate was 95.0%. The operative duration was 45 min （20-120 min）. No severe complications were observed.ConcIusion：PCNL under the guidance of ultrasound and local infiltration anesthesia offers advantages with respect to easy operation， less invasion， less complications， high stone free rate. It is a minimally invasive way in treatment of renal and ureteral calculus.

The guide of B ultrasound； Local anesthesia； Percutaneous nephrolithotomy； Upper uriny tract calculus

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.052

2014-02-12） （本文編輯：陳丹云）

①江西省于都縣人民醫(yī)院 江西 于都 342300

②江西省于都縣梓山中心衛(wèi)生院

羅逢楨

First-author’s address：Yudu PeopIe’s HospitaI， Yudu 342300，China