王磊娜

甲氨蝶呤聯(lián)合中西藥治療不同濃度血β-hCG宮外孕的臨床研究

王磊娜①

目的：探討米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤和宮外孕Ⅱ號(hào)方在治療不同血β-hCG（人絨毛膜促性腺激素）值宮外孕中的療效。方法：選取211例宮外孕住院患者，將患者隨機(jī)分為A組和B組，并根據(jù)血β-hCG≤1000 U/L 和1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L兩種濃度進(jìn)行分層，A組服用甲氨蝶呤和宮外孕Ⅱ號(hào)方，B組服用甲氨蝶呤和宮外孕Ⅱ號(hào)方以及米非司酮。根據(jù)患者β-hCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、包塊消失時(shí)間來評(píng)估各組患者的治療效果。結(jié)果：血β-hCG≤1000 U/L時(shí)，兩組治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L時(shí)，兩組治愈率、β-hCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、包塊消失時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：甲氨蝶呤聯(lián)合中西藥治療宮外孕療效顯著。

甲氨蝶呤； 米非司酮； 宮外孕Ⅱ號(hào)方； β-hCG； 宮外孕

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，其中以輸卵管妊娠最常見，占90%～95%[1]。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的一種急腹癥，近年來，隨著血清β-hCG靈敏度的提高及高分辨率超聲檢測(cè)的廣泛應(yīng)用[2-3]，異位妊娠可以早期診斷、早期治療，為保守藥物治療提供了有利條件，從而有效降低了異位妊娠破裂導(dǎo)致的大出血死亡和異位妊娠手術(shù)治療引起的發(fā)病率[4]?，F(xiàn)將洛陽市婦女兒童醫(yī)院保健中心婦科2009年7月1日- 2012年7月1日保守治療未破裂型異位妊娠患者211例的療效觀察分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月1日-2012年7月1日收入洛陽市婦女兒童醫(yī)院保健中心婦科的宮外孕患者211例?；颊吣挲g最小20歲，最大35歲，平均年齡26.6歲；停經(jīng)45～63 d，平均53.5 d；B超示患側(cè)附件區(qū)混合性包塊在1.6～3.5 cm之間，平均為2.6 cm，盆腔可無積液或見有少量積液，隨機(jī)將所有患者分為A組（n=102）和B組（n=109），并根據(jù)血β-hCG≤1000 U/L和1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L兩種濃度進(jìn)行分層。兩組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間、包塊大小及異位妊娠部位等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 藥物治療條件 患者未合并其他慢性疾病，心肝肺腎各項(xiàng)檢查均功能正常，無藥物禁忌證，患者異位妊娠沒有出現(xiàn)流產(chǎn)型或破裂型，生命體征比較平穩(wěn)，無急性腹腔內(nèi)出血的跡象且血β-hCG小于2000 U/L，B型超聲顯示無胚胎原始血管搏動(dòng)?；颊呔鲃?dòng)要求采用藥物保守治療。

1.3 方法 A組單次肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50 mg/m2。B組單次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/m2后同時(shí)口服米非司酮50 mg，2次/d（服用藥物前后2 h禁食），連服3 d。兩組均同時(shí)配合宮外孕Ⅱ號(hào)方（丹參15 g，桃仁10 g，三菱6 g，赤芍15 g，莪術(shù)6 g，甘草6 g）加減，兩組使用甲氨蝶呤后均不用四氫葉酸解毒。于治療后第4、7天復(fù)查血β-hCG，如血β-hCG值 4～7 d下降小于15%，則重復(fù)甲氨蝶呤劑量給藥。觀察兩組患者治愈率、β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、腹痛消失天數(shù)、包塊消失天數(shù)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血β-hCG≤1000 U/L的異位妊娠的治療效果 A組治愈率為86.9%，B組為91.8%，兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組β-hCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、包塊消失時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組治愈情況比較

表2 兩組癥狀改善時(shí)間比較（±s） d

表2 兩組癥狀改善時(shí)間比較（±s） d

組別 β-hCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間 腹痛消失時(shí)間 包塊消失時(shí)間A組（n=46） 13.4±3.8 8.9±6.9 15.3±4.8 B組（n=49） 10.3±4.1 6.7±7.2 14.6±3.7

2.2 血1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L濃度的異位妊娠治療效果 A組治愈率為75.0%，B組為88.3%，兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治愈情況比較

B組β-hCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、包塊消失時(shí)間與A組比較均顯著縮短（P＜0.05），見表4。

表4 兩組癥狀改善時(shí)間比較（±s） d

表4 兩組癥狀改善時(shí)間比較（±s） d

*與A組比較，P＜0.05

2.3 不良反應(yīng) 211例患者中出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)40例，第2次肌內(nèi)注射甲氨蝶呤后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的7例，出現(xiàn)口腔潰瘍2例，未出現(xiàn)骨髓抑制、皮疹脫發(fā)、腹瀉等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

近年來我國婦女異位妊娠的發(fā)病率呈逐漸上升和逐漸年輕化的趨勢(shì)，因異位妊娠原因所導(dǎo)致的死亡人數(shù)也有所升高，大概可占到妊娠死亡總?cè)藬?shù)的10%[5]。因此對(duì)于異位妊娠的婦女要進(jìn)行積極的治療。目前臨床對(duì)于未育婦女及要求保留輸卵管功能的年輕女性治療異位妊娠的方法通常選擇保守治療，以求達(dá)到最佳的治療效果。一般臨床上藥物保守治療的指征為：異位妊娠包塊直徑小于3 cm、無明顯腹腔內(nèi)出血患者、異位妊娠非破裂型或流產(chǎn)型、β-hCG≤2000 U/L，治療上同意保守治療的患者。保守治療主要通過給患者服用殺胚藥物來使異位妊娠部位的胚胎死亡，既達(dá)到治愈異位妊娠又保留輸卵管的目的[6]。

米非司酮是第一個(gè)孕酮受體拮抗藥，無孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素活性，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)5倍，從而產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織及蛻膜組織變性，殺死胚胎促進(jìn)其排出。同時(shí)可引起子宮內(nèi)膜釋放內(nèi)源性的前列腺素，導(dǎo)致黃體生成素（LH）下降[7-8]，黃體溶解，使失去黃體依賴的絨毛組織變性、出血、壞死，阻止胚胎發(fā)育而產(chǎn)生流產(chǎn)。

甲氨蝶呤為嘧啶類抗代謝的藥物，作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制，使滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖受到明顯的抑制，對(duì)絨毛組織進(jìn)行結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致胚胎組織壞死、脫落[9-10]，目前被廣泛應(yīng)用于異位妊娠的藥物保守治療中。而且臨床甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)用應(yīng)用，可發(fā)揮其協(xié)同作用，即減少藥物的劑量，也可有效降低胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、骨髓抑制、肝腎損害等不良副反應(yīng)[11]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，異位妊娠是少腹血瘀的實(shí)證辨證，活血化瘀、消除殺胚、益氣止血是治療原則[12]。宮外孕Ⅱ號(hào)方中主方為丹參、莪術(shù)、三棱、桃仁和赤芍，其中丹參含丹參酮，為強(qiáng)壯性通經(jīng)劑，有祛瘀、生新、活血、調(diào)經(jīng)等效用，為婦科要藥，主治子宮出血、月經(jīng)不調(diào)、血瘀、腹痛、經(jīng)痛、經(jīng)閉等。莪術(shù)行氣止痛、破血消積，用于氣滯血瘀之經(jīng)閉、胸脅痛、腹痛及癥瘕腫塊等。三棱具有祛瘀通經(jīng)、破血消癥、行氣消積等功效，治氣血凝滯、心腹疼痛、脅下脹疼、經(jīng)閉、產(chǎn)后瘀血，破血祛瘀之功較強(qiáng)。桃仁味苦甘而性平，能入心、肝、大腸，活血祛瘀作用甚廣，可用治瘀血阻滯各種痹癥，還有抗炎及一定的促進(jìn)藥物吸收的作用。赤芍主要功效為去瘀、止痛、涼血、消腫?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)由這幾種主方配伍研制成功的宮外孕Ⅱ號(hào)方能夠用藥物抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，減少包塊的體積和促進(jìn)其吸收，同時(shí)有抗菌消炎作用，減少炎癥反應(yīng)，降低輸卵管粘連，促進(jìn)輸卵管功能的恢復(fù)，以消除瘀血，促進(jìn)血液循環(huán)，改善微循環(huán)；如果與西藥聯(lián)合使用可增強(qiáng)療效[13-14]，中藥可以降低相關(guān)副作用。

本研究中在β-hCG≤1000 U/L時(shí)宮外孕治療中兩組β-hCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、包塊消失時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明在保守治療中β-hCG低水平時(shí)甲氨蝶呤聯(lián)合中西藥還是有效的，只是單純采用甲氨蝶呤與中藥治療，就已經(jīng)達(dá)到了治療效果，加用米非司酮只是為了減低副作用。但是在1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L時(shí)宮外孕治療中兩組β-hCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、包塊消失時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明在保守治療中β-hCG高水平時(shí)甲氨蝶呤聯(lián)合中西藥治療確實(shí)起到了協(xié)同作用，增加了療效。因此，在臨床中應(yīng)用甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合中藥治療宮外孕，既可以提高臨床有效率，同時(shí)也能降低副作用，對(duì)于臨床的各種癥狀，如β-hCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、包塊消失時(shí)間均顯著縮短，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。近幾年來，中西藥聯(lián)合治療疾病越來越發(fā)揮重要作用[15]，既能發(fā)揮相互協(xié)同作用，又能降低副作用，是需要研究的新課題。

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Observation of Curative Efect on Mifepristone Combined with Methotrexate and EPII Decoction in the Treatment of Ectopic Pregnancy in Different Concentration of BIood hCG/

WANG Lei-na.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：046-048

Objective：To investigate the effects of mifepristone combined with methotrexate and EPII Decoction in the treatment of ectopic pregnancy in different concentration of blood β-hCG.Method：211 cases of ectopic pregnancy were ramdomly divided into group A and group B and layered according to the blood β-hCG≤1000 U/L and 1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L.Group A were treated with methotrexate and EPII Decoction，and B groups were treated with EPII Decoction and mifepristone and methotrexate. The treatment effect of two groups were evaluated according to β-hCG value clearance time， pain disappearing time， mass disappearance time.ResuIt：In blood β-hCG≤1000 U/L，the differenceof treatment effect was no significant between two groups（P＞0.05）.In 1000 U/L＜β-hCG≤ 2000 U/L，there were significant between two groups in therapeutic effect（P＜0.05）.ConcIusion：Methotrexate combined with Chinese and Western medicine in the treatment of ectopic pregnancy is effective.

Methotrexate； Mifepfistone； EPII Decoction； β-hCG； Ectopic pregnancy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.015

2014-02-12） （本文編輯：陳丹云）

①河南省洛陽牡丹婦產(chǎn)醫(yī)院 河南 洛陽 471000

王磊娜

First-author’s address：Peony Maternity HospitaI of Luoyang，Luoyang 471000，China