王化利

MRA檢查在腦梗死診斷中的敏感性與特異性研究

王化利①

目的：探討MR血管造影術(shù)（MRA）在腦梗死中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取120例已經(jīng)過DSA檢查確診的腦梗死患者，并與其術(shù)前腦血管MRA檢查結(jié)果進(jìn)行分析比較。結(jié)果：以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，MRA對(duì)診斷腦梗死的敏感性83.3%，特異性93.6%，符合率91.4%，MRA與DSA檢出率有一致性。結(jié)論：MRA與DSA檢查結(jié)果之間有較高的符合率，可作為腦梗死診斷的重要參考。

腦梗死； MR血管成像； 敏感性； 特異性

中國每年約有132萬男性、144萬女性罹患腦血管病，男性患者平均年齡約70歲，女性患者約75歲，多見于老年人[1]。隨著未來人口老齡化的加劇，對(duì)腦血管病的診斷、預(yù)防和調(diào)養(yǎng)顯得尤為重要。腦梗死在全球常見死亡原因中排第二位，是致殘的主要原因[2]。腦梗死主要是由于各種原因所導(dǎo)致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，從而使腦組織出現(xiàn)缺血性病變壞死，最終在臨床上表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失，由于發(fā)病機(jī)制的不同，主要表現(xiàn)為腦血栓形成、腦栓塞以及腔隙性腦梗死等類型[3]。DSA是臨床確診缺血性腦血管的常用診斷方法，但是DSA臨床檢查由于儀器設(shè)備、人員配置、操作復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)、電離輻射等因素受到限制。MRA為MR血管造影（MR angiography），是經(jīng)外周靜脈快速注入造影劑，主要用于顯示腦血管及其病變。由于磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，MRA已能顯示中小血管，例如所謂仿DSA技術(shù)，顯示的血管情況能與DSA相媲美[4]。本文通過觀察MRA在腦血管檢查中的敏感性與特異性，探討MRA的診斷價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2013年12月收治的120例腦梗死患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)過DSA確診為腦梗死。其中男81例，女39例，平均年齡（56.84±7.63）歲，平均病程（7.13±3.42）d，腦血管病的嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院的卒中尺度（NIHSS）經(jīng)神經(jīng)功能缺損評(píng)分結(jié)果顯示，96例患者評(píng)分在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，24例患者在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和患者的知情同意，排除嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭及造影劑過敏的患者。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)過顱腦DSA與顱腦CT診斷為腦梗死，然后行MRA檢查?；颊邷?zhǔn)備和注意事項(xiàng)：造影劑過敏試驗(yàn)；術(shù)前4 h禁食；煩躁的患者檢查前半小時(shí)肌注地西泮10 mg[5]。利用機(jī)器所帶的定位線確定掃描范圍，內(nèi)定位線對(duì)準(zhǔn)顱頂上緣，水平定位線對(duì)準(zhǔn)外耳孔；定位線的中線與頭顱正中矢狀面重合。顱腦MRA一般需要包括頸動(dòng)脈。掃描方向一般選擇頭尾向，定位像取側(cè)位像，掃描基線取聽眥線，掃描范圍自動(dòng)脈弓上緣至顱頂。當(dāng)需要時(shí)，掃描程序中的任何參數(shù)可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修改，也可以選擇相應(yīng)程序后再手動(dòng)修改參數(shù)。參數(shù)設(shè)定完畢，啟動(dòng)掃描程序，設(shè)備自動(dòng)完成掃描。顱腦MRA必須要增強(qiáng)掃描。圖像后處理及存儲(chǔ)：顱腦的MRA檢查，一般都在普通的常規(guī)顱腦MR掃描后進(jìn)行。因此圖像后處理是在處理完普通掃描圖像基礎(chǔ)上進(jìn)行腦血管的重組。完成處理好的MRA圖像并將其推至激光相機(jī)打印膠片，掃描所獲得的圖像自動(dòng)傳送進(jìn)行圖像存儲(chǔ)，也可以刻光盤進(jìn)行存儲(chǔ)，同時(shí)圖像自動(dòng)傳送到后處理工作站，在工作站也可以進(jìn)行圖像后處理。

2 結(jié)果

共檢查120例腦梗死患者的顱內(nèi)外血管1320支，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，比較MRA發(fā)現(xiàn)相應(yīng)血管病變的數(shù)目，并計(jì)算出診斷腦梗死的敏感性達(dá)到83.3% （240/288），特異性達(dá)到93.6%（966/1032），符合率達(dá)到91.4%[（240+966）/1320]，MRA與DSA檢出率有一致性，具體詳見表1。

表1 MRA與DSA腦梗死的評(píng)估 支

3 討論

腦梗死是一種較為常見的內(nèi)科危重病癥，其致死率和致殘率都較高，給患者以及家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[6]。腦梗死的病理生理過程實(shí)際上就是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上所發(fā)生的局部腦組織缺血壞死的過程，但是由于腦動(dòng)脈往往具有一定的代償能力，患者在長期的腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成過程中，并不會(huì)有明顯的臨床表現(xiàn)，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血細(xì)胞黏附、凝聚以及纖溶等系統(tǒng)的退化，最終就會(huì)導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[7]。影像學(xué)診斷對(duì)患者的診斷具有重要價(jià)值，本文探討了MRA對(duì)缺血性腦血管的診斷價(jià)值。

一般的腦血管造影需經(jīng)動(dòng)脈穿刺或插管進(jìn)行，數(shù)字減法血管造影（DSA）可經(jīng)靜脈注射造影劑攝取動(dòng)脈圖像，神經(jīng)外科應(yīng)用時(shí)，于肘靜脈快速注射40 mL造影劑，4～6 s后做頸部攝影，6～8 s后做頭部攝影，只要血內(nèi)濃度達(dá)到2%，即可獲得清晰圖像，對(duì)腦動(dòng)脈硬化狹窄、閉塞、腦動(dòng)脈血栓形成，特別是頸部大血管病變顯示最為有利，可替代一部分傳統(tǒng)的腦血管造影[8]。但對(duì)顱內(nèi)較小血管，特別是被顱骨掩蓋的血管，顯影不滿意。對(duì)顱內(nèi)較小的動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形亦較難顯示清楚。DSA最大優(yōu)點(diǎn)是當(dāng)頸動(dòng)脈已結(jié)扎，如再要做顱內(nèi)血管檢查時(shí)，本技術(shù)是唯一可行的辦法[9]。對(duì)顱內(nèi)顱外動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者，DSA為觀察動(dòng)脈吻合口通暢與否的理想方法。對(duì)顱內(nèi)大靜脈竇閉塞性疾病，DSA比傳統(tǒng)的腦血管造影容易取得較好的圖像。近年來經(jīng)動(dòng)脈注射的DSA已開始應(yīng)用，圖像有較大改觀，可以診斷腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形及其他顱內(nèi)占位性病變。

MRA即MR血管造影（MR angiography）、MRA技術(shù)有時(shí)間飛越法（即TOF法，包括黑血法和白血法）、相位對(duì)比（PC）法、對(duì)比增強(qiáng)法[10]。各成像原理不同，依賴3種效應(yīng)：（1）流空效應(yīng)：血流中的氫質(zhì)子在選定層面停留時(shí)間太短，未激發(fā)產(chǎn)生MRI信號(hào)（黑色），與周圍組織信號(hào)形成明顯的對(duì)比，因此無需注射造影劑，顯示的血管為低信號(hào)，又稱黑血法；（2）流入性增強(qiáng)效應(yīng)：成像層面內(nèi)的靜止組織的質(zhì)子，受到RF脈沖反復(fù)激勵(lì)（在沒有充分弛豫時(shí)就接受到下一個(gè)脈沖），當(dāng)受到激勵(lì)后，產(chǎn)生較強(qiáng)信號(hào)，兩者從而形成對(duì)比，因此無需注射造影劑，顯示的血管為高信號(hào)，又稱白血法；（3）短T1效應(yīng)。經(jīng)過上述各個(gè)方法的信號(hào)采集獲得原始圖像之后，必須進(jìn)行圖像后處理以獲得整個(gè)成像范圍的血管影像，使用最多的后處理方法是最大強(qiáng)度投影重建技術(shù)（MIP）。隨著計(jì)算機(jī)軟件的發(fā)展，目前還可以根據(jù)實(shí)際需要選用其他的一些后處理方法[11]。

應(yīng)用釓（Gadolinium，Gd）造影劑的增強(qiáng)3D血管造影術(shù)已經(jīng)成為無創(chuàng)性顯示血管的有效方法，它利用順磁性造影劑縮短縱向弛豫時(shí)間（T1）的效應(yīng)，為血管與周圍組織提供了強(qiáng)烈的對(duì)比[12]。不論采用何種采集平面，CEMRA都可以使用較大的激發(fā)角度最大限度地抑制背景信號(hào)，同時(shí)保留流入層面及流經(jīng)層面血流的信號(hào)強(qiáng)度。采用短TR可通過幾條途徑提高CEMRA的圖像質(zhì)量。短TR允許快速數(shù)據(jù)采集，可以減少由于患者移動(dòng)帶來的影響，并可消除呼吸偽影。短時(shí)間掃描，能獲得更加緊密的造影劑團(tuán)，由此可以增加強(qiáng)化噪聲比（CNR），減少造影劑的用量。掃描時(shí)間的縮短也可以通過減少相位編碼的數(shù)量獲得。

顱腦MRA常應(yīng)用于腦血管瘤、腦血管畸形以及急性腦血管病的診斷，并且評(píng)估腦缺血部位的責(zé)任血管；某些顱內(nèi)外腫瘤的血供研究等。MRA與傳統(tǒng)DSA血管造影比較的優(yōu)劣勢主要有：（1）創(chuàng)傷較小，患者接受檢查的時(shí)間相對(duì)較短；（2）可以在任意的角度獲得影像，從而有利于顯示出重疊的血管結(jié)構(gòu)；（3）可以顯示出三維的結(jié)構(gòu)，包括病灶與周圍血管結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系；（4）可獲得血管腔、動(dòng)脈壁及腔內(nèi)血栓等信息；（5）利用橫斷面顯示，可獲得周圍結(jié)構(gòu)及其異常改變的信息；（6）一次成像獲得大面積的容積數(shù)據(jù)和三維影像，而傳統(tǒng)血管造影必須分幾次完成影像采集[13]；（7）可重復(fù)性好，患者可接受性強(qiáng)；（8）費(fèi)用相對(duì)低；（9）技術(shù)簡單，適宜于門診檢查。

Boosman等[14]以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用3D CEMRA 與2D TOF對(duì)照診斷46例頸動(dòng)脈狹窄。3D CEMRA在縮短成像時(shí)間，提高信噪比，消除層面錯(cuò)位和層面內(nèi)飽和效應(yīng)等方面優(yōu)于2D TOF。在檢測顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方面，MRA可發(fā)現(xiàn)最小5 mm的動(dòng)脈瘤，但對(duì)于各部位動(dòng)脈瘤大小的報(bào)道有差異。一般而言，與DSA相似，常規(guī)MRA對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的小動(dòng)脈瘤不敏感，原因在于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段血管扭曲，導(dǎo)致渦流現(xiàn)象，質(zhì)子失相位信號(hào)丟失，但3D CEMRA可彌補(bǔ)這一不足。對(duì)于鞍上前交通及基底動(dòng)脈等巨大伴有血栓的動(dòng)脈瘤，常規(guī)MRA因其瘤內(nèi)渦流效應(yīng)信號(hào)缺失或充盈缺損，同樣3D CEMRA和DSA在這方面有其優(yōu)勢。對(duì)于顱內(nèi)血管畸形，常規(guī)MRA與DSA相似，但3D CEMRA因其增強(qiáng)效應(yīng)，對(duì)于供血?jiǎng)用}細(xì)小分支顯示良好，優(yōu)于常規(guī)MRA。另外，2D TOF MRV對(duì)于引流靜脈的顯示比常規(guī)MRA和3D CEMRA要好。但與CTA一樣，兩者對(duì)隱匿血管畸形均不敏感，尚不能完全取代DSA。

本研究中共檢查120例腦梗死患者的顱內(nèi)外血管共有1320支，診斷出腦梗死的敏感性達(dá)到83.3%，特異性達(dá)到93.6%，符合率達(dá)到91.4%。由此可見，MRA與DSA的檢出率具有一致性，MRA與DSA檢查結(jié)果之間有較高的符合率，可作為腦梗死診斷的重要參考。

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The Research of Sensitivity and Specificity of MRA Examination in the Diagnosis of CerebraI Infarction/

WANG Hua-Ii.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：033-035

Objective：To investigate the application value of MR angiography （MRA） in cerebral infarction.Method：120 patients with cerebral infarction confirmed by DSA examination were selected，and preoperative cerebral vascular MRA examination results were analyzed and compared.ResuIt：Based on the standard of DSA，MRA on the diagnosis sensitivity of vascular stenosis was 83.3%，specificity was 93.6%，accuracy was 91.4%，MRA and DSA detection rate had consistency.ConcIusion：There is a higher coincidence rate between MRA and DSA examination results，MRA can be used as an important reference for the diagnosis of cerebral infarction.

Cerebral infarction； MR angiography； Sensitivity； Specificity

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.010

2014-02-26） （本文編輯：歐麗）

①山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院 山東 泰安 271000

王化利

First-author’s address：Tai’an City HospitaI of TraditionaI Chinese Medicine，Tai’an 271000，China