李 威,鐘招明,楊德鴻,蔣 暉,陳建庭

退變性腰椎滑脫癥(degenerative lumbar spondylolisthesis, DLS)是中老年人群中常見的疾病，發(fā)病年齡多>50歲[1]。根據(jù)近期的研究報道，中國≥65歲老年人群中DLS的發(fā)生率男性為19.1%，女性為25%，且高齡是影響發(fā)生率的因素之一[1]。研究[2-3]表明，由于脊柱平衡代償?shù)葯C(jī)制，DLS患者的脊柱骨盆矢狀面參數(shù)，如腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence，PI)和骶骨傾斜角(sacral slope，SS)等均大于同齡正常人，但這些研究中所納入的對象的年齡范圍較大，且均未進(jìn)一步根據(jù)年齡段分組比較。由于年齡因素可能對脊柱骨盆矢狀面參數(shù)產(chǎn)生影響，因此，本研究針對性地對≥65歲的老年DLS患者的脊柱骨盆矢狀面形態(tài)學(xué)參數(shù)進(jìn)行了分析和比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性檢索2004年1月～2014年1月期間就診于本院脊柱骨科、診斷為DLS且經(jīng)影像學(xué)證實(shí)、年齡≥65歲的患者的病歷資料，其中符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者被納入退變性滑脫組(下稱滑脫組)：①無外傷、椎體腫瘤、椎體結(jié)核、峽部裂、椎體壓縮性骨折、嚴(yán)重下肢骨關(guān)節(jié)炎等疾病；②無腰椎、骨盆手術(shù)史；③影像學(xué)資料完整。再以相同納入標(biāo)準(zhǔn)選擇同一時期例數(shù)相同、年齡與性別構(gòu)成相同、無DLS的患者作為對照組。最終滑脫組與對照組各納入患者50例，2組均為男18例，女32例；年齡為69.2±4.0(65～81)歲?；摻M患者，L3滑脫10例、L4滑脫26例，L5滑脫14例；以Meyerding法[4]分度，Ⅰ度滑脫33例，Ⅱ度15例，Ⅲ度2例。

1.2 影像學(xué)資料與參數(shù)測量

用JW-PACS軟件對本研究所有研究對象的腰椎側(cè)位X線片中各項(xiàng)參數(shù)分別測量3次并取平均值。

1.2.1 滑脫參數(shù)

腰椎滑脫椎間盤角(slip angle，SA)：滑脫節(jié)段上位椎體下終板平面與下位椎體上終板平面在矢狀面X線片上投影所得2條直線之間的夾角[5]。滑脫率(slip rate, SR)：根據(jù)Taillard法，滑脫節(jié)段上位椎體下終板后緣至下位椎體上終板后緣的水平距離AB與下位椎體上終板矢狀徑CD之比，以百分?jǐn)?shù)表示[6](見圖1)。

a:SA b: SR=AB/CD×100%

圖1滑脫參數(shù)

Fig.1Slip parameters

1.2.2 脊柱骨盆參數(shù)

LL:L1上終板平面與S1上終板平面在矢狀面投影所得2條直線的夾角。PI：髖部軸心與S1上終板中點(diǎn)(mid-sacral point, MSP)連線與S1上終板平面的垂線間的夾角；骨盆傾斜角(pelvec tilt, PT)：髖部軸心(hip axis,HA)與MSP連線與鉛垂線的夾角。SS：S1上終板平面與水平面之間的夾角[7-8](見圖2)。

a:LL b:PI ,PT, SS, HA, MSP

圖1脊柱骨盆參數(shù)

Fig.1Spinal and pelvic sagittal parameters

1.3 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)測量結(jié)果，計算滑脫組患者的SA與SR均值。滑脫組與對照組間的脊柱骨盆參數(shù)、滑脫組內(nèi)性別間的滑脫參數(shù)、脊柱骨盆參數(shù)的比較均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時，認(rèn)為2組數(shù)據(jù)間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義?；摻M中PI、LL、PT、SS、SA、SR之間，對照組中PI、LL、PT、SS之間用Pearson相關(guān)分析計算相關(guān)度r值。所用統(tǒng)計軟件為SPSS 13.0。

2 結(jié) 果

滑脫組患者SA為7.4°±5.2°，SR為(22.5±9.5)%?；摻M與對照組LL、PI、PT、SS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)?；摻M患者進(jìn)一步按性別分組，男性69.5±3.7歲、女性69.1±4.1歲，2組間的SA、滑脫距離、SR、PI、PT、SS、LL差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。滑脫組中，SS與LL最為相關(guān)，r=0.820,然后依次為PI-SS(r=0.602)、PI-LL(r=0.545)、PT-SS(r=-0.438) PI-PT(r=0.400);對照組中，相關(guān)度由高到低依次為SS-LL、PT-LL、PT-SS、PI-LL。值得注意的是，PT與SR之間存在中度的相關(guān)性(r=0.440，P<0.05)，而PI與Slip之間并未表現(xiàn)出顯著相關(guān)性(r=0.208,P=0.146，見表3)。

3 討 論

本研究中滑脫組患者的SA、SR分別為7.4°±5.2°，(22.5±9.5)%，略高于劉勇等[9]對29名45～85歲(平均61.9歲)DLS患者測得的6.6°±3.9°和(19.7±7.8)%?；颊吣挲g因素和較多的Ⅱ、Ⅲ度的滑脫患者數(shù)量可能是致此細(xì)微差異的原因。本研究中，≥65歲DLS患者的LL、PI、PT、SS均明顯大于對照組，這與Schuller等[3]的結(jié)果一致，但Funao等[2]在參數(shù)PT上的結(jié)果卻與本研究相反。有學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)幾何學(xué)原理，PI、PT、SS 3項(xiàng)參數(shù)間的關(guān)系為PI=SS+PT，所以PT和SS在評價骨盆形態(tài)學(xué)上的效果是等同的[10]。然而，脊柱骨盆的平衡代償機(jī)制非常復(fù)雜，已有研究表明，根據(jù)PI和SS值高低值組合可以將脊柱骨盆生理平衡狀態(tài)分為4型[11]。不同的PI、SS高低值組合會使上述等式中唯一的因變量PT有著很大的變異度。因此在對PT進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較時，也就更難以得出較為統(tǒng)一的結(jié)論。

表1滑脫組與對照組脊柱骨盆矢狀面參數(shù)比較

分組GroupsLIPIPTSS滑脫組DLS group42.0±12.555.9±10.022.3±9.133.8±10.5對照組Control Group37.0±12.747.3±8.917.5±7.729.5±9.1

表2 滑脫組男女患者脊柱骨盆矢狀面參數(shù)比較

表3 滑脫組與對照組脊柱骨盆矢狀面參數(shù)相關(guān)性比較

分組GroupsSS-LLrPPI-SArPPI-SRrPPT-SArPPT-SRrP滑脫組DLS group0.820<0.0010.0520.7200.2080.146-0.1280.3740.4400.001對照組Control Group0.882<0.001--------

分組GroupsSS-SArPSS-SRrPLL-SArPLL-SRrPSA-SRrP滑脫組DLS group0.2310.107-0.1330.3580.1180.413-0.1510.2940.2730.055對照組Control Group----------

DLS的影響因素眾多，其中性別因素最初是由Rosenberg[12]報道：DLS的女性發(fā)生率是男性的4倍；而近期He等[1]亦報道了在中國≥65歲老年人群中，DLS的男女發(fā)病生率之比為1∶1.3。也有研究分性別比較了滑脫患者與無滑脫人群的各項(xiàng)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)男性、女性滑脫患者的PI、SS、LL均分別高于同性別無滑脫人群[2]，然而該文中未比較男女滑脫患者間的參數(shù)差異。本研究將滑脫組患者按性別分組比較后發(fā)現(xiàn)，男女滑脫患者的滑脫和脊柱骨盆各項(xiàng)參數(shù)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示雖然女性的DLS發(fā)生率較男性高，但性別因素對DLS病程進(jìn)展的影響可能并不顯著。

在Funao等[2]的報道中，PI與SS表現(xiàn)出高度的相關(guān)性(r=0.82)，但本研究中PI-SS間的相關(guān)系數(shù)r=0.602，僅表現(xiàn)為中度相關(guān)。且其余參數(shù)間的相關(guān)度均較Funao等的r值略低。這可能受所選擇研究對象的年齡因素影響。值得注意的是，本研究PI與Slip%間無顯著相關(guān)(r=0.208,P=0.146)，但Funao等的結(jié)論是PI與Slip%間存在r=0.35的弱相關(guān)。這2項(xiàng)參數(shù)間究竟是否存在相關(guān)性，還有待大樣本的進(jìn)一步研究證實(shí)。

橫向比較滑脫組患者的LL、PI、PT、SS均值時，本研究結(jié)果與Funao等[2]、劉勇等[9]、Lee等[13]和Lim等[14]和的結(jié)果較為接近，但Barrey等[15]、Schuller等[3]的研究中測得的LL、PI、SS則較大。由于這些研究均為回顧性研究，因此研究數(shù)據(jù)會受到不同的納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本選擇及樣本量等多因素共同影響。根據(jù)Lee等[16]、賈俊峰等[17]的研究，正常亞洲人脊柱骨盆參數(shù)基線值較為接近，但不同人種間的參數(shù)比較時，白種人表現(xiàn)出較亞洲人更大的LL、PI、SS。因此不同人種間的參數(shù)基線值差異可能是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。本研究還存在一些不足之處。由于一些患者影像學(xué)資料不齊全或清晰度不足，研究中能完整測量到的參數(shù)較少，且僅對腰椎側(cè)位X線片進(jìn)行了分析。老年DLS患者在動力位X線片、雙斜位X線片，CT，MRI等影像學(xué)資料中的參數(shù)變化還有待進(jìn)一步研究。作為回顧性研究，為盡可能減小年齡與性別因素對研究結(jié)果的干擾，本研究按照年齡性別匹配的方式選擇了50例無DLS患者作為對照組，這在一定程度上降低了樣本選擇的隨機(jī)性。但對照組的各項(xiàng)參數(shù)均值與既往亞洲學(xué)者的報道值基本一致[2]，因此這一樣本選擇偏倚對本研究結(jié)論可靠性的影響是很小的。

老年DLS患者較同齡無腰椎滑脫人群有著更 大的LL、PI、PT、SS。性別因素可能對老年DLS患者的滑脫參數(shù)和主要脊柱骨盆矢狀面參數(shù)無顯著影響。

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