李 濤，朱澤章，劉 臻，朱裕成，馬 軍，王 冰

短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療胸腰椎不穩(wěn)定性骨折的常用術(shù)式，其具有固定牢靠、手術(shù)創(chuàng)傷少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是術(shù)后仍存在椎體復(fù)位不良、遠(yuǎn)期骨折椎椎體高度丟失以及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥[1-2]。如何提高椎體高度的復(fù)位率，降低內(nèi)固定失敗率及防止椎體高度丟失仍是目前在治療胸腰椎骨折方面需要解決及引起重視的問(wèn)題。本院2008年1月～2012年12月開(kāi)展經(jīng)骨折椎椎弓根椎體內(nèi)植骨強(qiáng)化加后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，治療胸腰椎不穩(wěn)定性骨折患者105例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者105例，其中男68例，女37例；年齡19～58歲，平均40.6歲；車(chē)禍傷34例，壓砸傷18例，墜落傷34例，跌傷19例。損傷部位： T11椎體16例，T12椎體39例，L1椎體34例，L2椎體16例。屈曲壓縮型骨折56例，爆裂型骨折39例，骨折脫位型8例，旋轉(zhuǎn)脫位側(cè)方壓縮型2例。其中伴脊髓或神經(jīng)根損傷10例，按Frankel分級(jí)[3]， B級(jí)4例，C級(jí)2例，D級(jí)4例。合并傷：腦外傷1例，胸外傷2例，四肢骨折2例。內(nèi)科疾?。焊哐獕?例，糖尿病2例。受傷至手術(shù)時(shí)間間隔2～11 d，平均4.8 d。所有骨折椎經(jīng)CT掃描排除椎弓根骨折。

1.2 手術(shù)方法

內(nèi)固定選擇GSS椎弓根釘棒系統(tǒng)?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽恚┡P于骨折復(fù)位架上, 對(duì)骨折椎處施以手法復(fù)位。以骨折椎為中心作后正中切口，顯露傷椎及上下相鄰各1個(gè)節(jié)段。骨折復(fù)位固定：于骨折椎鄰近上下正常椎的椎弓根入釘點(diǎn)開(kāi)孔，并錐出釘?shù)溃綔y(cè)確認(rèn)釘?shù)浪谋诩暗撞客暾?，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)釘?shù)牢恢昧己茫ソz并擰入椎弓根螺釘(長(zhǎng)度40～45 mm，直徑6.0～6.5 mm)，兩側(cè)分別放置鈦棒、撐開(kāi)復(fù)位、固定。經(jīng)骨折椎椎弓根椎體內(nèi)植骨方法為：去除一側(cè)螺帽及固定棒，經(jīng)該側(cè)骨折椎椎弓根進(jìn)針點(diǎn)開(kāi)孔，C形臂X線機(jī)監(jiān)視下用椎弓根錐子插入椎體中上部骨缺損區(qū)，依次用直徑5.5 mm及6.5 mm擴(kuò)張棒擴(kuò)大椎弓根通道，至椎體前中1/3骨缺損區(qū)，再將直徑6.5 mm植骨漏斗經(jīng)椎弓根插入骨折椎體，經(jīng)漏斗分次將細(xì)顆粒狀或粉末狀異體骨或自體骨植入骨折椎體骨缺損區(qū)，推桿將骨粒搗實(shí)。每側(cè)植骨3～4 mL，拔出漏斗，骨臘封孔。安裝鈦棒，再次擰緊螺帽固定。對(duì)側(cè)同法完成椎體內(nèi)植骨、固定。后路行關(guān)節(jié)突及橫突去皮質(zhì)，予后外側(cè)植骨，安裝橫連。本組植入異體骨78例，自體髂骨27例。對(duì)于有脊髓或神經(jīng)損傷癥狀患者則行椎管減壓，本組椎板切除減壓6例(Frankel分級(jí) B級(jí)4例，C級(jí)2例)，椎板開(kāi)窗椎管探查4例(Frankel D級(jí)4例)。切口內(nèi)放置引流管，術(shù)后24～48 h拔除。術(shù)后腰部制動(dòng)3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法

分別于術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)拍攝正側(cè)位X線片、CT骨折椎掃描，觀測(cè)傷椎前緣壓縮率、椎管狹窄率、椎體后凸Cobb角、神經(jīng)功能Frankel分級(jí)恢復(fù)情況及內(nèi)固定失敗率。

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件單因素方差分析(One-way ANOVA)比較術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)傷椎前緣壓縮率、椎管狹窄率及Cobb角角度。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均19個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)傷椎前緣壓縮率分別為(36.0±12.1)%、(3.8±2.4)%、(3.8±3.0)%；椎管狹窄率分別為(35.6±9.0)%、(10.9±3.7)%、(10.7±3.4)%；Cobb角分別為33.6°±8.7°、3.1°±2.0°、3.2°±2.5°；3項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后及末次隨訪與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后與末次隨訪相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 見(jiàn)表1)。CT掃描示椎體內(nèi)植骨平均3.5個(gè)月骨愈合，無(wú)蛋殼現(xiàn)象。神經(jīng)功能恢復(fù)情況：4例B級(jí)恢復(fù)到C級(jí)，2例 C級(jí)、4例D級(jí)均恢復(fù)到E級(jí)。并發(fā)癥：無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)、退出或斷裂，無(wú)假關(guān)節(jié)形成，無(wú)脊髓脊神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討 論

胸腰椎骨折的外科治療包括前路和/或后路減壓、 固定、 融合。后路短節(jié)段椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定輔助后外側(cè)植骨融合手術(shù)適用于大多數(shù)胸腰椎骨折，是最常用的治療方式。該術(shù)式椎弓根釘內(nèi)固定可以為胸腰椎骨折提供早期的穩(wěn)定性，而植骨融合為其提供后期穩(wěn)定性，臨床上獲得了較好效果。但該術(shù)式仍存在內(nèi)固定失敗、遠(yuǎn)期矯正度丟失等并發(fā)癥。張英澤等[2]報(bào)道胸腰椎骨折行單純后路固定融合失敗率達(dá)3.36%，翁習(xí)生等[4]報(bào)道失敗率為6.4%，其認(rèn)為失敗的主要原因包括：①骨折椎前柱和中柱結(jié)構(gòu)破壞未得到良好及切實(shí)的恢復(fù),椎體內(nèi)存在蛋殼現(xiàn)象，骨折椎終板破碎疝入椎體未得到切實(shí)的恢復(fù)，遠(yuǎn)期椎間隙狹窄塌陷。②后外側(cè)植骨未能達(dá)到堅(jiān)固融合或假關(guān)節(jié)形成。費(fèi)寶國(guó)等[5]報(bào)道單純后路短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰椎椎體骨折,椎體壓縮程度由術(shù)前的59%恢復(fù)至10%,Cobb角由術(shù)前的35°恢復(fù)至術(shù)后8°。相比較經(jīng)椎弓根骨折椎椎體內(nèi)植骨結(jié)合后路短節(jié)段固定對(duì)椎體前緣高度及椎體Cobb角恢復(fù)效果更好。而且術(shù)后CT掃描顯示椎體內(nèi)植骨充填滿意，無(wú)蛋殼現(xiàn)象，終板復(fù)位好。術(shù)后愈合時(shí)間短(3.5個(gè)月)，無(wú)椎體高度丟失及內(nèi)固定失效或斷裂等并發(fā)癥。也有學(xué)者報(bào)道經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折較4釘2棒在穩(wěn)定性方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，但也不能解決骨折椎蛋殼現(xiàn)象及遠(yuǎn)期椎體塌陷的問(wèn)題[6]。

表1不同時(shí)期患者傷椎前緣壓縮率、椎管狹窄率及Cobb角角度

Tab.1 Compression ratio of vertebral anterior edge, ratio of spinal stenosis and vertebral Cobb’s angle atdifferent time point

項(xiàng)目Items術(shù)前Pre-operation術(shù)后Post-operation末次隨訪Final follow-up傷椎前緣壓縮率/(%)Compression ratio of vertebral anterior edge/(%)36.0±12.13.8±2.4?3.8±3.0??椎管狹窄率/(%)Ratio of spinal stenosis/(%)35.6±9.010.9±3.7?10.7±3.4??Cobb角/(°)Cobb’s angle(°)33.6±8.73.1±2.0?3.2±2.5??

注：*與術(shù)前相比，P<0.01；**與術(shù)前相比，P>0.05.

Note: * Compare with pre-operation,P<0.01; **Compare with pre-operation,P>0.05.

a:術(shù)前X線片示L1椎體爆裂性骨折，Coobb角28°，椎體前緣壓縮率52% b: 術(shù)前CT示L1椎體前部空虛，碎骨塊侵入椎管，椎管狹窄率15% c: 術(shù)后X線片示骨折椎椎體Cobb角已恢復(fù)為0°，椎體前緣完全復(fù)位 d: 術(shù)后CT示椎管內(nèi)骨折塊已復(fù)位，傷椎體內(nèi)植骨充填良好，無(wú)空隙，椎管狹窄率8% e: 術(shù)后CT示椎體高度復(fù)位好，終板塌陷恢復(fù) f: 術(shù)后1年CT示椎體內(nèi)骨愈合好，無(wú)蛋殼現(xiàn)象，椎管塑形良好 g: 術(shù)后1年X線片示椎體高度無(wú)丟失，椎間盤(pán)無(wú)狹窄，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂

a:Preoperative roentgenograph shows L1burst vertebral fracture. Cobb’s angle is 28° and compression ratio of vertebral anterior edge is 52% b: Preoperative CT shows vacurity on anterior vertebra. Intrusion broken bone into vertebral cannal and spinal stenos ratio is 15% c: Postoperative roentgenograph shows Cobb’s angle is 0°. And fracture vertebra is complete reduction d: Postoperative CT shows fracture vacurity full of bone graft and spinal stenosis ratio is 8% e: Postoperative CT shows good reduction of sink fracture vertebra f: Postoperative 1 year CT shows good healing in vertebra without egg-shell phenomenon and fine shape of vertebral cannal g: Postoperative 1 year roentgenograph shows vertebra height without lose-up and no internal fixation failure

圖1典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

大多數(shù)胸腰椎骨折是前柱和中柱承受過(guò)度的、突然的軸向載荷所致，常發(fā)生上終板軸向壓縮，終板骨折，椎間盤(pán)組織疝入椎體內(nèi)，椎體內(nèi)稀疏的松質(zhì)骨壓縮、破壞嚴(yán)重。楊春等[7]證實(shí)術(shù)前CT檢查可見(jiàn)傷椎椎體內(nèi)“空殼”樣空隙。當(dāng)后路椎弓根釘撐開(kāi)復(fù)位恢復(fù)椎體前緣高度時(shí)，骨小梁支架結(jié)構(gòu)不能同時(shí)恢復(fù)，椎體內(nèi)產(chǎn)生更大空隙。術(shù)后傷椎CT掃描，在爆裂椎體的內(nèi)部，特別是椎弓根層面的椎體前中部依然存在著骨缺損區(qū)。如果單純后路固定而沒(méi)有傷椎體內(nèi)植骨，椎弓根釘長(zhǎng)時(shí)間承受過(guò)度應(yīng)力，最終可能造成椎弓根螺釘松動(dòng)、退出或斷裂；或者造成骨折椎體的再次塌陷和后凸角矯正度的丟失等并發(fā)癥。文獻(xiàn)[8]表明，如傷椎體前中柱結(jié)構(gòu)不完整，則應(yīng)力100%通過(guò)后路內(nèi)固定器械；前中柱結(jié)構(gòu)完整則應(yīng)力80%通過(guò)前中柱，后柱通過(guò)應(yīng)力的20%。因此恢復(fù)傷椎前中柱的穩(wěn)定性是防止術(shù)后內(nèi)固定失敗的重要措施[9]。

為進(jìn)一步恢復(fù)脊柱前中柱的穩(wěn)定性，有學(xué)者提出經(jīng)傷椎椎弓根向椎體內(nèi)植入自體骨、異體骨移植替代品或骨水泥等，此技術(shù)被稱(chēng)之為 “傷椎強(qiáng)化術(shù)”[10-11]，以減少內(nèi)固定物的松動(dòng)、斷裂及椎體高度的再丟失等并發(fā)癥。楊飛等[12]采用經(jīng)椎弓根自體骨混合人工骨植骨椎體成形結(jié)合椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折，優(yōu)良率達(dá)87%。其是通過(guò)植骨將抬起終板，其復(fù)位的力量較小而不確定，本研究是通過(guò)由細(xì)到粗逐步擴(kuò)張?zhí)鹚莸慕K板，力量直接作用于終板，效果來(lái)的更確實(shí)可靠。

對(duì)于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折，往往骨折侵及椎體后壁，注入骨水泥容易滲漏至椎管導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本研究采用自體骨或異體骨碾碎呈細(xì)碎骨?；蚍勰?，經(jīng)傷椎椎弓根植骨。結(jié)果表明，術(shù)后及末次隨訪時(shí)傷椎體高度、椎管狹窄率及后凸Cobb角均較術(shù)前顯著改善。大多數(shù)胸腰椎骨折表現(xiàn)為椎體上終板的壓縮、塌陷，傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)及體位復(fù)位過(guò)程通過(guò)間接牽張力使塌陷的上終板抬高，一方面難以使傷椎體高度充分恢復(fù)；另一方面由于椎體復(fù)位產(chǎn)生的終板下空隙未得到有效的植骨填充，后方內(nèi)固定所承受的應(yīng)力較大，易于造成內(nèi)固定螺釘松動(dòng)、斷裂及傷椎椎體復(fù)位高度丟失的并發(fā)癥。本研究采用骨折椎體內(nèi)植骨的方法，在椎弓根螺釘系統(tǒng)間接復(fù)位的基礎(chǔ)上進(jìn)一步采用擴(kuò)張棒經(jīng)傷椎椎弓根插入上終板下方，直接推頂上終板復(fù)位，椎體復(fù)位效果好。椎體內(nèi)植骨亦有利于減少骨生長(zhǎng)所需的爬行替代時(shí)間，促進(jìn)骨愈合，縮短骨折愈合時(shí)間。

本組患者年齡為19～58歲，不合并骨質(zhì)疏松癥，效果良好。對(duì)于骨質(zhì)疏松合并胸腰椎骨折的老年患者是否適應(yīng)短節(jié)段椎弓根螺釘固定有些學(xué)者做了一些嘗試，陳飛等[13]采用短節(jié)段內(nèi)固定并椎體成形術(shù)治療重度椎體骨質(zhì)疏松性骨折取得良好的效果；竇以寶等[14]采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合膨脹型椎弓根固定治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折也取得同樣的效果，但短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨術(shù)是否完全適用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，利用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定加傷椎椎內(nèi)植骨，既增強(qiáng)后柱的固定、融合，維持固定節(jié)段長(zhǎng)期穩(wěn)定，又解決了前柱骨缺損的問(wèn)題。針對(duì)椎體骨折撐開(kāi)復(fù)位后椎體內(nèi)存在空洞現(xiàn)象，椎體內(nèi)植骨能夠起到骨性支撐作用，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)對(duì)椎體復(fù)位很有幫助，能夠避免遠(yuǎn)期椎體塌陷，內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1] Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, et al. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques, complications, and outcome[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2004, 29(7):803- 814.

[2] 張英澤, 李寶俊, 張奇, 等. 胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定術(shù)后失敗原因探討[J]. 中華骨科雜志, 2009,29(1):7-11 .

[3] 賈連順, 李家順. 脊柱創(chuàng)傷外科學(xué)[M]. 上海:上海遠(yuǎn)東出版社, 2005.

[4] 翁習(xí)生, 邱貴興, 張嘉, 等.椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志, 2001, 21(11):662-665.

[5] 費(fèi)寶國(guó).椎弓根釘棒系統(tǒng)在胸腰椎骨折治療中的療效分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(14):104-106.

[6] 袁志峰, 邵斌, 曾景平. 經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床運(yùn)用及療效分析[J].脊柱外科雜志, 2013, 11(1):32-35.

[7] 楊春, 朱裕成, 王冰, 等.相鄰雙椎聯(lián)合固定結(jié)合傷椎植骨治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2011, 26(11): 1012-1013.

[8] 靳安民, 姚偉濤, 張輝, 等.腰椎內(nèi)固定翻修術(shù)的初步研究[J]. 中華骨科雜志, 2004, 24(9):525-529.

[9] Mclain RF. The biomechanics of long versus short fixation for thoracolumbar spine fractures[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(11 Suppl):S70-79.

[10] 馬信龍. 胸腰椎骨折的外科治療研究進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2013, 29(6):489-492.

[11] Grabowski G, Cornett CA. Bone graft and bone graft substitutes in spine surgery: current concepts and controversies[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2013, 21(1): 51-60.

[12] 楊飛, 武永剛. 經(jīng)椎弓根植骨椎體成形結(jié)合椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折遠(yuǎn)期療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志, 2009, 17(12):887-890.

[13] 陳飛, 陳宣維, 林建華, 等. 短節(jié)段內(nèi)固定并椎體成形術(shù)治療重度椎體骨質(zhì)疏松性骨折伴后凸畸形[J].脊柱外科雜志, 2013, 11(5):283-287.

[14] 竇以寶, 羅學(xué)勤. 經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合膨脹型椎弓根釘固定治療老年性胸腰椎骨折[J].脊柱外科雜志, 2013, 11(3):129-132.