張 賢，陳俊君，葛文杰，胡國(guó)鵬

胸腰椎后凸畸形常見于先天性椎體發(fā)育異常，陳舊性胸腰椎骨折及強(qiáng)直性脊柱炎等，因腰椎段矢狀面失平衡和脊髓或神經(jīng)受壓而導(dǎo)致腰背疼痛及下肢神經(jīng)癥狀。因此，胸腰椎后凸畸形往往需要手術(shù)解除脊髓神經(jīng)壓迫并矯正畸形[1]。2009年8月～2013年1月本院收治23例胸腰椎后凸畸形患者，行楔形閉合經(jīng)椎弓根截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例23例，年齡25～65歲，平均40.8歲，其中男14例，女9例。外傷導(dǎo)致的陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形14例，先天性半椎體發(fā)育異常致后凸畸形5例，強(qiáng)直性脊柱炎伴脊柱后凸4例。病變或后凸頂椎位置T101例，T112例,T127例,L19例,L24例?；颊呔兄卸纫陨系难程弁?，活動(dòng)后均加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并且其中有8例患者出現(xiàn)下肢疼痛、麻木等神經(jīng)壓迫癥狀。所有患者術(shù)前攝胸腰椎正側(cè)位X線片、CT掃描重建及MRI檢查，測(cè)量脊柱的矢狀面后凸角度為45.6°±7.2°(25°～65°)，確定截骨平面及截骨角度，截骨平面T101例，T112例,T127例,L19例,L24例?；颊咝g(shù)前疼痛視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)[2]評(píng)分6～9分，平均7.3分；患者術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[3]，為(59.6±7.2)%。

1.2 手術(shù)方法

全麻后，取俯臥位，調(diào)整矯形床，對(duì)準(zhǔn)腰橋，脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，常規(guī)消毒鋪單，術(shù)中以頂椎為中心，顯露頂椎或病椎上下各2個(gè)椎板及上下關(guān)節(jié)突，置入多軸或單軸椎弓根螺釘。確認(rèn)截骨椎弓根水平，咬除后方棘突、椎板和后方結(jié)構(gòu)，暴露椎弓根的上、下位神經(jīng)根，用骨膜剝離器鈍性分離至椎體前方，然后采用“蛋殼”技術(shù)的方式，切除后凸椎體的椎弓根內(nèi)松質(zhì)骨，刮匙刮除椎體后部至前1/3的松質(zhì)骨，用髓核咬骨鉗咬除椎體后壁或使用直角骨刀從硬膜囊前方把椎體后壁打入椎體，使用剝離器沿椎體外側(cè)壁分離外側(cè)軟組織后按計(jì)劃咬除椎體外側(cè)壁至椎體前方，但保留部分前方骨皮質(zhì)作為鉸鏈。截骨完成后，安裝后方固定棒和鎖定螺帽但不鎖緊，調(diào)整手術(shù)矯形床及腰橋的后凸角度，使胸部及骨盆后伸，同時(shí)在截骨部位上下固定螺釘加壓逐漸閉合截骨間隙，脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)確認(rèn)沒有明顯神經(jīng)受壓損傷后鎖緊螺帽。后方椎板和小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)后進(jìn)行后外側(cè)植骨融合，然后放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉傷口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，適當(dāng)給予脫水、激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后48～72 h拔出引引流管，術(shù)后14 d拆線，常規(guī)佩戴定制的胸腰骶椎支具固定3～6個(gè)月。

1.3 術(shù)后隨訪與評(píng)估

本組23例均有效隨訪，隨訪時(shí)間8～72個(gè)月，平均34個(gè)月。隨訪內(nèi)容主要包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況、臨床療效評(píng)估和放射學(xué)評(píng)估。

1.3.1 臨床評(píng)估

在手術(shù)前后和隨訪時(shí)應(yīng)用VAS評(píng)分評(píng)估腰痛的程度,使用ODI對(duì)患者的功能進(jìn)行評(píng)估，比較不同時(shí)期患者功能的變化。

1.3.2 放射學(xué)評(píng)估

手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)攝正側(cè)位X線片，必要時(shí)攝CT掃描重建，測(cè)量并比較胸腰椎后凸角度的變化、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂及植骨融合情況。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后Cobb角、VSA評(píng)分、ODI進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理P<0.05認(rèn)為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前及術(shù)后并發(fā)癥情況

本組病例手術(shù)時(shí)間180～260 min，平均230 min，術(shù)中出血量520～1 340 mL，平均856 mL，術(shù)后引流量410～630 mL，平均515 mL，術(shù)中無神經(jīng)損傷，無硬膜囊破裂，術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，無術(shù)后感染發(fā)生。所有病例螺釘位置良好，術(shù)后至末次隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。典型病例見圖1。

2.2 臨床療效評(píng)估

術(shù)前患者腰背疼痛VAS評(píng)分6～9分，平均7.3分。術(shù)后疼痛改善，術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分2～4分，平均3.2分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪腰背疼痛VSA評(píng)分2～5分，平均3.5分，與術(shù)后6個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前ODI(59.6±7.2)%，術(shù)后6個(gè)月隨訪為(27.4±5.6)%，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；

2.3 放射學(xué)評(píng)估

術(shù)前胸腰椎矢狀面后凸Cobb角25°～65°，平均45.6°；術(shù)后為-27°～23°，平均10.4°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；末次隨訪時(shí)平均12.2°，與術(shù)后比較無明顯丟失(P>0.05)。

a:術(shù)前X線片示L2半椎體畸形， Cobb 角56° b,c: 術(shù)后正側(cè)位X線片示Cobb角9° d: 術(shù)后6個(gè)月側(cè)位X線片示Cobb角10° e: 術(shù)后5年取出內(nèi)固定后側(cè)位X線片示Cobb角10°

a: Preoperative X-ray film shows L2-hemivertebra with 56° Cobb’s angel b,c：Postoperative X-ray films show 9° Cobb’s angel d: Postoperative 6 months lateral X-ray film shows 10° Cobb’s angel e: Postoperative 5 years lateral X-ray film after internal fixation removed shows 10° Cobb’s angel

圖1典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及目的

對(duì)于胸腰椎后凸畸形何種程度才進(jìn)行手術(shù)治療，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為：①頑固性、進(jìn)行性腰背部疼痛，影響工作生活；②有進(jìn)行性加重的下肢神經(jīng)癥狀或馬尾損傷癥狀，非手術(shù)治療效果不佳；③后凸畸形Cobb角>20°，且有進(jìn)一步加重趨勢(shì)；④影像學(xué)檢查證實(shí)有脊髓神經(jīng)通道狹窄致神經(jīng)或脊髓有明顯受壓表現(xiàn)[4]。手術(shù)的目的在于恢復(fù)脊柱矢狀位的平衡，緩解患者的疼痛；同時(shí)對(duì)受壓的神經(jīng)進(jìn)行減壓，以解除或減輕神經(jīng)癥狀[5]。外觀的改善并不是本手術(shù)的主要目的。

3.2 手術(shù)方式選擇

脊柱截骨矯形手術(shù)是治療胸腰椎后凸畸形的有效方法[5]，目前的主要手術(shù)入路有3種，即前路、前后路聯(lián)合和后路手術(shù)。單純前路手術(shù)僅能對(duì)神經(jīng)進(jìn)行減壓，矯形效果較差；前后路聯(lián)合手術(shù)雖然矯形效果較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；后路截骨矯形手術(shù)能夠同時(shí)獲得神經(jīng)減壓和后凸的畸形的矯正，已成為目前的主要手術(shù)方式[6-7]。本組23例病例采取后路單個(gè)截骨平面經(jīng)椎弓截骨矯正后凸畸形也證實(shí)這一術(shù)式的安全性。

脊柱后凸矯形手術(shù)目前最常用的有Smith-Peterson截骨術(shù)(Smith Petersen osteotomy, SPO)和PSO。SPO存在以下缺陷：①不能對(duì)冠狀面不平衡進(jìn)行糾正；②要求椎間盤前方有一定活動(dòng)度，以便術(shù)中應(yīng)用外力張開；③往往需要多個(gè)截骨平面來獲得滿意的矯形效果；④截骨接觸面小，容易導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成、矯正丟失和內(nèi)因定失敗。1985年，Thomasen[8]報(bào)告了采用楔形閉合PSO治療強(qiáng)直性脊柱炎所致的后凸畸形。由于截骨面擴(kuò)大至椎體的前1/3區(qū)域，其在矯形后截骨面直接閉合時(shí)骨性接觸面增大，穩(wěn)定性強(qiáng)，融合率大大提高。此后，該技術(shù)被廣泛用于矯正各種類型的脊柱后凸畸形并取得較好的效果。其優(yōu)點(diǎn)：①通過后方單個(gè)截骨面，不撐開前方結(jié)構(gòu)，即可獲得三柱的矯形，避免了損傷脊柱前方大血管和內(nèi)臟的風(fēng)險(xiǎn)；②1個(gè)節(jié)段的PSO可以獲得30°～40°的矯正，同時(shí)它還可以糾正冠狀面的不平衡；③截骨面接觸面大，融合率高，降低內(nèi)固定失敗率[9-12]。本組病例截骨平面位于胸腰段，以T12～L2截骨為主，均在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下手術(shù)，有效地避免神經(jīng)損傷；充分利用可調(diào)節(jié)手術(shù)床配合術(shù)中后凸矯正，如單純應(yīng)用螺釘壓縮矯正易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)；所有病例均進(jìn)行了后外側(cè)植骨融合，提高患者的融合率。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

脊柱后凸畸形患者多數(shù)病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，畸形僵硬，手術(shù)范圍大且難度不小，因此筆者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該注意幾個(gè)方面：①術(shù)前充分準(zhǔn)備。全面評(píng)價(jià)患者基本情況，詳細(xì)分析影像學(xué)資料，制定完善的手術(shù)計(jì)劃，確定截骨的部位和范圍、內(nèi)固定的固定點(diǎn)等。②關(guān)于截骨。理論上說, 在頂椎部位進(jìn)行截骨效果最好, 而對(duì)于畸形的矯正而言, 腰椎可以截取的骨較多, 可獲得的矯正角度較大,但是如果在頂椎部位存在神經(jīng)壓迫(如陳舊性骨折伴遲發(fā)性脊髓損傷)或后凸角度尖銳, 即使部位較高, 也可選擇在頂椎部位進(jìn)行截骨。整個(gè)截骨操作必須經(jīng)椎弓根在椎體內(nèi)進(jìn)行，保留椎弓根的內(nèi)壁和椎體后壁在最后切除，可有效避免操作時(shí)損傷脊髓或神經(jīng)根；其次保留前縱韌帶作為鉸鏈，避免變成不可控制的骨折而損傷脊髓，必要時(shí)可行臨時(shí)固定；在可控制情況下調(diào)整脊柱弓形架曲度使患者后伸，依靠體位和器械力量以脊柱前方為支點(diǎn)，關(guān)閉后方截骨區(qū)，避免暴力截骨。③關(guān)于控制出血。在后凸畸形截骨術(shù)過程中控制出血是保證手術(shù)順利完成的重要因素之一，在保證安全的情況下，縮短手術(shù)時(shí)間及避免節(jié)段血管損傷是減少出血的根本辦法。該組病例無需切除患椎全部椎板，術(shù)中也只需要顯露患椎椎體及其上位椎間盤的側(cè)方，而不需要顯露患椎相鄰椎體; 術(shù)中操作視野清楚，骨鑿可以鑿除絕大部分患椎及上位椎間盤，刮勺可以清除殘留組織，明顯提高了減壓速度;另外，暴露患椎椎體外壁時(shí)，止血紗布填塞后將該椎體節(jié)段血管連同骨膜一起剝離椎體骨面，以防止節(jié)段性血管損傷引起出血。術(shù)中出血主要來源于椎管內(nèi)靜脈叢破裂出血，充分利用腦棉壓迫及雙極電凝即可止血。該組病例未出現(xiàn)節(jié)段血管破裂出血，出血量達(dá)到有效控制，提高了手術(shù)安全性[5]。④關(guān)于神經(jīng)減壓。必須在直視下減壓，確保脊髓環(huán)周減壓徹底，既可解除患者神經(jīng)癥狀，又可避免閉合時(shí)造成對(duì)脊髓的壓迫。⑤關(guān)于內(nèi)固定。牢固的內(nèi)固定是矯形和穩(wěn)定的基礎(chǔ)，許多學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段固定更加穩(wěn)定，一般在截骨椎上下各2個(gè)節(jié)段固定。

總之，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)楔形截骨矯形術(shù)治療胸腰椎后凸畸形可脊柱有效矯正后凸畸形，截骨面融合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。但本研究的樣本含量較小，患者采用該技術(shù)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)并不統(tǒng)一，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏差。另外本研究為一項(xiàng)回顧性病例觀察，證據(jù)級(jí)別相對(duì)較低，該技術(shù)長(zhǎng)期臨床效果上是否具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，尚需進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳仲?gòu)?qiáng). 胸腰椎后凸畸形的后路矯形手術(shù)[J]. 脊柱外科雜志, 2013, 11(6):321-322.

[2] Huskisson EC. Measurement of pain[J]. Lancet, 1974, 2(7889):1127-1131.

[3] Fairbank JC. Use and abuse of Oswestry Disability Index[J].Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(25):2787-2789.

[4] Cacho RP, Ribeiro SM, Neves N, et al. Pedicle subtraction osteotomy in the treatment of post traumatic kyphosis following an osteoporotic fracture of the thoracolumbar spine[J]. Acta Reumatol Port, 2011, 36(2):184-186.

[5] 吳建鋒, 周許輝, 王策, 等. 保留椎弓根下壁的椎體截骨術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形[J]. 脊柱外科雜志, 2013, 11(6):332-336.

[6] Geck MJ, Macagno A, Ponte A, et al. The Ponte procedure: posterior only treatment of Scheuermann’s kyphosis using segmental posterior shortening and pedicle screw instrumentation[J]. J Spinal Disord Tech, 2007, 20(8):586-593.

[7] Zeng Y, Chen Z, Sun C, et al. Posterior surgical correction of posttraumatic kyphosis of the thoracolumbar segment[J]. J Spinal Disord Tech, 2013, 26(1):37-41.

[8] Thomasen E. Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis[J]. Clin Orthop Relat Res, 1985 (194):142-152.

[9] 吳文堅(jiān), 梁裕, 曹鵬, 等. 經(jīng)椎弓根截骨術(shù)治療胸腰椎后凸畸形[J]. 脊柱外科雜志, 2007, 5(4):202-205.

[10] 阮永平, 胡勇, 何賢峰, 等. 經(jīng)后路頂椎椎弓根全椎體截骨矯正胸腰椎后凸畸形[J]. 脊柱外科雜志, 2009, 7(6):336-340.

[11] 李強(qiáng), 李偉, 劉俊生, 等. 改良經(jīng)椎弓根椎體截骨(PSO)治療陳舊性胸腰椎骨折伴脊柱后凸畸形[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2013, 18(6):882-885.

[12] 黃國(guó)忠, 魯林峰, 朱銘香, 等. 胸腰段骨折術(shù)后后凸畸形的手術(shù)治療[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2009, 19(8):605-608.